Vaikai – tęsinys

VALGYMO SUTRIKIMAI: NERVINĖ ANOREKSIJA (NA) – KLINIKA IR GYDYMO PRINCIPAI 

Epidemiologija. Nervinė anoreksija ir bulimijos pasireiškimo paplitimas 0,7-1%, pikas yra 15-19 metų, šių sutrikimų sumažėja 20-24 metų amžiuje. Manoma, jog nervinė anoreksija dažnai susijusi su perėjimu iš vaikystės į paauglystę, o nervinė bulimija – iš paauglystės į ankstyvąją jaunystę; šie sutrikimai žymiai dažnesni mergaitėms, berniukai sudaro tik 4-6% visų sergančiųjų, jiems ypač retai pasireiškia nervinė bulimija.

Etiopatogenezė. Valgymo sutrikimų atsiradimui ir pasireiškimo įvairovei turi įtakos daugelio tarpusavyje susijusių rizikos faktorių kompleksiškumas individualioje vaiko ar paauglio psichologinėje raidoje. Išskiriami individualūs, šeimos, sociokultūriniai, biologiniai faktoriai ir prisidedantys sutrikimus įtakojantys gyvenimo įvykiai.

NA klinika. Tai dažniausiai paauglystėje atsirandantis sutrikimas, kuris pasireiškia sąmoningu valgio ir valgymo apribojimu (kraštutiniais atvejais – visišku atsisakymu valgyti), siekiant išlaikyti liekną figūrą, kūno svorio sumažėjimu. Pacientai jaučia nuolatinę svorio padidėjimo, nutukimo baimę.

Jų tėvų šeimoms būdingi labai glaudūs, rigidiški tarpusavio santykiai, atvirų konfliktų vengimas, per didelė vaikų globa, per dideli jiems reikalavimai. NA sergančiųjų pacienčių šeimos dažniau buvo nepilnos, paauglės savo santykius su tėvais apibūdino kaip konfliktiškus, stokojančius supratimo, artumo, atvirumo, dėmesio, pasitikėjimo.

Ligos klinika ir eiga. NA prasideda palaipsniui, iš pradžių dietos įvedimu, vėliau dieta griežtėja, iš raciono pašalinami beveik visi produktai. Alkio jausmas lieka, ir pradžioje reikia didelių valios pastangų jį nugalėti, vėliau alkio ir sotumo pojūčiai išnyksta. Paauglės pradeda slėpti valgį, gerti pernelyg daug skysčių, jos kartais gamina aplinkiniams, o pačios nevalgo arba valgo tik tam tikrą dalį, valgo mažais gabaliukais, t.t. ritualus susikuria, ima aktyviai sportuoti, skaičiuoti kalorijas, dažnai svertis, pavalgiusios gali pradėti įvairiais būdais pašalinti suvalgytą maistą ­sukeliant vėmimą ir pan. Pacientėms būdingas sutrikęs savo kūno formų suvokimas – kad ir kaip būtų sulysusi, sau atrodo per stora (dažniausiai tai liečia pilvą bei klubus), praranda sugebėjimą adekvačiai vertinti savo išvaizdą, nesureikšmina organizmo alinimo ir išsekimo sukeltų rimtų padarinių ar net grėsmės gyvybei. Toli pažengusiais atvejais gali išsivystyti didelis išsekimas, galintis baigtis mirtimi. Pacientėms būdingas perfekcionizmas, užsispyrimas, intravertiškumas, gana aukštas IQ. Progresuojant ligai nukenčia kognityvinės funkcijos, ryškėja socialinė izoliacija. Anamnezėje dažna seksualinė / fizinė prievarta. Pacientai pasižymi žema saviverte, obsesiniais asmenybės bruožais, tendencija perfekcionizmui, lytinio brendimo ir seksualumo baime, depresiškumu, turi atsiskyrimo nuo tėvų, savęs, savo identiškumo, autonomiškumo, siekių ir poreikių įtvirtinimo sunkumų.

Dėl mitybos nepakankamumo atsiranda antrinių somatinių sutrikimų: endokrininių, metabolinių ir kitų organizmo funkcijų: t.y. augimo sustojimas, nuovargis, nuotaikos labilumas, raumenų silpnumas, apatinių galūnių patinimai, galvos skausmas ir svaigimas, alimentarinė anemija, biocheminiai kraujo pakitimai (pancitopenija, elektrolitų disbalansas, kepenų fermentų padidėję, α amilazė padidėjusi, lipidų apykaitos sutrikimai, bendro baltymo ir albuminų sumažėjimas), dantų gedimas, seilių liaukų paburkimas, odos sausumas, pleiskanojimas, skeldėjimas, pageltimas delnų, padų srityse, lūžinėjantys nagai, pirštų mozoliai – pažeidimas nuo vėmimo, ploni, slenkantys plaukai, lanugo (ploni plaukeliai, dažniausiai veido, liemens, galūnių srityse), virškinamojo trakto sutrikimai (obstipacijos, malabsorbcija, ezofagitai), hipotermija, akrocianozė, marmuruota oda, širdies veiklos pokyčiai, kardiovaskulinės sistemos sutrikimai (hipotenzija, bradikardija, EKGpok.), antrinė amenorėja, impotencija, skydliaukės disfunkcija, kacheksija, kaulų lūžiai ir osteoporozė, hipertrofinė osteoartropatija, smegenų pseudoatrofija.

Pagal TLK-10 F50.0. Tiksliai nervinės anoreksijos diagnozei būtini visi 5 šie diagnostiniai kriterijai:

kūno svoris išlieka bent 15 % mažesnis (prarastas ar niekada nepasiektas) nei turėtų būti, arba KMI (kūno svoris kilogramais, padalintas iš ūgio metrais kvadrato) yra 17,5 arba mažesnis (vyresniems kaip 16m.). Prepubertatiniu laikotarpiu tai gali pasireikšti nepakankamu svorio didėjimu augant;

pacientas sąmoningai mažina svorį, vengdamas „storinančio maisto”. Vienas ar daugiau šių elgesio būdų: specialiai sukeltas vėmimas, specialus liuosuojamųjų vartojimas, per didelis fizinis krūvis, vartojimas apetitą slopinamųjų preparatų, diuretikų;

kūno formos suvokimas įgauna specifinės psichopatologijos pobūdį, kai baimė pastorėti nuolat išlieka kaip įkyri pervertinimo idėja, ir pacientas sau nusistato žemą kūno svorio slenkstį;

bendras endokrininis sutrikimas apima pagumburio-hipofizės-gonadinę ašį, pasireikšdamas merginoms ar moterims amenorėja, o vaikinams ar vyrams – seksualinio potraukio ir potencijos sumažėjimu (išimtis vaginalinis kraujavimas moterims, gaunančioms pakaitinį hormonų gydymą, kai hormonai vartojami daugiausia kontraceptikus tikslais). Kartu gali būti padidėjęs augimo hormono ir kortizolio lygis, skydliaukės hormonų periferinio metabolizmo sutrikimai, taip pat insulto sekrecijos sutrikimai;

jei sutrikimas prasideda prieš lytinio brendimo pradžią, tai pastarasis gali sulėtėti ar iš viso sustoti (žmogus neauga; mergaitėms nesivysto krūtys ir būna pirminė amenorėja; berniukams genitalijos lieka juvenilinės). Pasveikus pubertatinis periodas paprastai užsibaigia normaliai, tačiau pirmosios mėnesinės vėluoja.

VARIANTAI: 1) ribojimo ir 2) priepuolinio valgymo – šalinimo.

Netipiškos nervinės anoreksijos (F50.1) diagnostinė kategorija vartojama aprašant tokias būkles, kurių klinikoje nėra vieno ar kelių esminių nervinės anoreksijos požymių arba būdinga visi esminiai nervinės anoreksijos požymiai, tačiau simptomai pasireiškia tik švelnia forma.

Komorbidiškumas. Afektiniai sutrikimai, ypač depresija, be to nerimo sutrikimai, fobijos, ypač sociofobija, suicidinės tendencijos, o prie NB save žalojantis elgesys, obsesinis kompulsinis sutrikimas, asmenybės sutrikimo požymiai, piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis, kvaišalais, šizofrenija.

Diferencinė diagnostika. Kitos somatinės bei infekcinės, išsekinimo ir sutrikusio apetito bei valgymo priežastys: lėtiniai sekinantys somatiniai susirgimai, smegenų ir kt. augliai, viršutinės virškinamojo trakto dalies susirgimai, sukeliantys pasikartojantį vėmimą, žarnyno sutrikimai ir kt. (tuomet nebūna charakteringos psichopatologijos, nustatomos kitos sutrikimų priežastys).

Gydymas. Valgymo sutrikimų gydymas yra kompleksinis, multidisciplininis ir kiekvienu atveju individualus. Sunkiai atvejais gydymo pradžioje reikalingas stacionarinis gydymas.

• PT: individuali psichodinaminė, kognityvinė – elgesio, šeimos PT ir konsultavimas. PT nukreipta į perdėtą ir pastovų susirūpinimą savo išvaizda, figūra, menką savivertę. Išsiaiškinami tarpasmeniniai santykiai, palaikantys valgymo sutrikimus. Labai išsekusioms pacientėms taikoma tik biheivioristinė terapija, nes kognityvinės funkcijos yra nusilpusios
• Mitybos elgesio ir somatinių funkcijų sureguliavimas: būtinas bendradarbiavimas su dietologu, terapeutu ir kt. specialistais. KM atauginama remiantis KMI. Sudaromos elgesio terapijos pragramos – augant svoriui leidžiamas vis didesnis fizinis aktyvumas. Vedamas maitinimosi dienoraštis, fiksuojamos persivalgymo atakos, vėmimai. Į racioną įvedami „draudžiami“ produktai. Pacientė mokoma pastebėti veiksnius, kurie skatina jos ligos pasireiškimą. Vitaminai. Elektrolitų balanso korekcija.
• Esant reikalui, taikomas gydymas medikamentais – AD (SSRI – fluoksetinas, bet dozė didesnė nei depresijai gydyti – mažina potraukį persivalgyti), NL (jei išreikštas nerimas, yra psichozinių simptomų), apetitą stimuliuojančiai preparatais

Valgymo sutrikimais sergantiems pacientams reikia kompleksinės, sistemingos, tęstinės ambulatorinės medicininės ir psichosocialinės pagalbos. Tęstinė palaikomoji PT tikslinga ir esant remisijai.

Prognozė. Apie 1/2 NA ir NB sergančių pacientų būklė dinamikoje ženkliai pagerėja ar net pasveiksta, 1/3 pagerėja, o 1/5 atvejų būklė tampa lėtine. Mirštamumas dėl ilgo sunkaus badavimo ir kūno išsekimo – 2,2-5,5%. 1/5 pacientų mirties priežastis yra savižudybė.

• Palankūs prognostiniai veiksniai yra: ankstyva sutrikimų pasireiškimo pradžia, isteriška, demonstratyvi asmenybė, nekonfliktiški vaiko-tėvų santykiai, trumpas laikotarpis nuo sutrikimų pasireiškimo iki gydymo pradžios, trumpalaikis stacionarinis gydymas, nesant pakartotinų hospitalizacijų, gera socialinė padėtis ir išsilavinimo lygis.
• Prognostiškai nepalankūs faktoriai yra vėmimas, bulimija, sutrikimų lėtinis pobūdis ir kompulsyvumas, premorbidiniai psichosocialinės raidos sutrikimai.

Profilaktika. Šių sutrikimų profilaktikai svarbu geri tarpusavio santykiai šeimoje, tinkamas prieraišumo susiformavimas kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje, kūdikio žindymas, vaikui augant – supratinga priežiūra, tinkama mityba, leidimas mažyliui valgyti pačiam, pajusti alkio, sotumo jausmą.

VALGYMO SUTRIKIMAI: NERVINĖ BULIMIJA – KLINIKA IR GYDYMO PRINCIPAI 

NB – tai sutrikimas, pasireiškiantis pasikartojančiais persivalgymo priepuoliais bei po to sekančiu kompensaciniu elgesiu – paties paciento sukeltu vėmimu, laisvinamųjų ar diuretikų vartojimu, besaikiu sportavimu. Sutrikęs kūno formos ir svorio suvokimas yra esminis abiejų susirgimų – NA ir NB – bruožas. Kartais NB gali būti kaip lėtinės NA pasekmė (tačiau gali pasitaikyti ir atvirkštinis variantas). Iš pradžių anoreksija serganti pacientė gali priaugti svorio, jai atsiranda menstruacijos, susidaro pagerėjimo įspūdis, tačiau vėliau susiformuoja žalingas persivalgymo ir vėmimo stereotipas. Priepuolių metu valgomas per trumpą laiką suvalgomas didelis diekis kaloringo lengvai įsisąmoninamo maisto. Priepuolio metu prarandama kontrolė sustoti valgyti, kartu yra įtampa, vidinis tuštumo jausmas. Sustoja dėl pykinimo, persipildymo jausmo pilve. Tada stengiasi įveikti „storinantį“ persivalgymo poveikį vienu iš žemiau nurodytų būdų. Dėl pasikartojančio vėmimo gali atsirasti elektrolitų balanso sutrikimų, somatinių komplikacijų (tetanija, epilepsijos priepuoliai, širdies ritmo sutrikimai, raumenų silpnumas) ir tolesnis žymus svorio kritimas. Lyginant su NA retesni mėnesinių sutrikimai, bet dažnesni elektrolitų disbalanso įtakoti sutrikimai. Pacientės ekstravertės, impulsyvios.

Pagal TLK – 10   F50.2. Tiksliai nervinės bulimijos diagnozei reikalingi visi nurodyti kriterijai:

• nuolatinis susirūpinimas valgymu ir nenugalimas potraukis valgyti; pacientas negali susilaikyti nuo persivalgymo epizodų, kai per trumpą laiką suvalgoma didelis maisto kiekis;
• pacientas stengiasi priešintis „storinančiam” persivalgymo poveikiui vienu šių būdų: sukelia vėmimą: piktnaudžiauja liuosuojamaisiais; badauja; naudoja vaistus, pavyzdžiui, slopinančius apetitą, skydliaukės preparatus ar diuretikus, klizmuojasi. Kai bulimija pasireiškia diabetu sergantiems pacientams, jie gali nutraukti gydymą insulinu;
• psichopatologija pasižymi liguista baime nutukti, ir pacientas nustato sau griežtą svorio ribą, esančią daug žemiau premorbidinio kūno svorio. Dažnai, nors ne visuomet, anamnezėje pasitaiko nervinės anoreksijos epizodų, po kurių iki bulimijos atsiradimo praeina keli mėnesiai ar metai. Šis ankstesnis epizodas gali pasireikšti pilnai arba lengva forma su nedideliu svorio kritimu ar praeinančia amenorėja.

T.b. persivalgymo priepuoliai mažiausiai 3 mėnesius, mažiausiai 2 kartus per savaitę.

Netipiškos nervinės bulimijos (F 50.3) diagnostinė kategorija vartojama aprašant tokias būkles, kurių klinikoje trūksta vieno ar kelių esminių nervinės bulimijos (F 50.2) požymių, tačiau apskritai sutrikimas atitinka tipišką klinikinį vaizdą. Dažniausia tai taikoma aprašant pacientus su normaliu ar net padidėjusiu kūno svoriu, tačiau pasižyminčius būdingais persivalgymo periodais bei po jų sekančiu vėmimu ar liuosuojamųjų vartojimu. Neretai pasireiškia ir nepilnos formos sindromų su depresijos simptomatika, tačiau jeigu šių simptomų užtenka atskirai diagnozuoti depresiją, aprašant tokį pacientą, reikia naudoti abi diagnostikos kategorijas.

Gydymas. Valgymo sutrikimų gydymas yra kompleksinis, multidisciplininis ir kiekvienu atveju individualus. Sunkiai atvejais gydymo pradžioje reikalingas stacionarinis gydymas.

• PT: individuali psichodinaminė, kognityvinė – elgesio, šeimos PT ir konsultavimas. PT nukreipta į perdėtą ir pastovų susirūpinimą savo išvaizda, figūra, menką savivertę. Išsiaiškinami tarpasmeniniai santykiai, palaikantys valgymo sutrikimus. Labai išsekusioms pacientėms taikoma tik biheivioristinė terapija, nes kognityvinės funkcijos yra nusilpusios
• Mitybos elgesio ir somatinių funkcijų sureguliavimas: būtinas bendradarbiavimas su dietologu, terapeutu ir kt. specialistais. KM atauginama remiantis KMI. Sudaromos elgesio terapijos pragramos – augant svoriui leidžiamas vis didesnis fizinis aktyvumas. Vedamas maitinimosi dienoraštis, fiksuojamos persivalgymo atakos, vėmimai. Į racioną įvedami „draudžiami“ produktai. Pacientė mokoma pastebėti veiksnius, kurie skatina jos ligos pasireiškimą. Vitaminai. Elektrolitų balanso korekcija.
• Esant reikalui, taikomas gydymas medikamentais – AD (SSRI – fluoksetinas bet dozė didesnė nei depresijai gydyti – mažina potraukį persivalgyti), NL (jei išreikštas nerimas yra psichozinių simptomų), apetitą stimuliuojančiais preparatais

Valgymo sutrikimais sergantiems pacientams reikia kompleksinės, sistemingos, tęstinės ambulatorinės medicininės ir psichosocialinės pagalbos. Tęstinė palaikomoji PT tikslinga ir esant remisijai.

Prognozė. Apie 1/2 NA ir NB sergančių pacientų būklė dinamikoje ženkliai pagerėja ar net pasveiksta, 1/3 pagerėja, o 1/5 atvejų būklė tampa lėtine. Mirštamumas dėl ilgo sunkaus badavimo ir kūno išsekimo – 2,2-5,5%. 1/5 pacientų mirties priežastis yra savižudybė.

• Palankūs prognostiniai veiksniai yra: ankstyva sutrikimų pasireiškimo pradžia, isteriška, demonstratyvi asmenybė, nekonfliktiški vaiko-tėvų santykiai, trumpas laikotarpis nuo sutrikimų pasireiškimo iki gydymo pradžios, trumpalaikis stacionarinis gydymas, nesant pakartotinų hospitalizacijų, gera socialinė padėtis ir išsilavinimo lygis.
• Prognostiškai nepalankūs faktoriai yra vėmimas, bulimija, sutrikimų lėtinis pobūdis ir kompulsyvumas, premorbidiniai psichosocialinės raidos sutrikimai.

Profilaktika. Šių sutrikimų profilaktikai svarbu geri tarpusavio santykiai šeimoje, tinkamas prieraišumo susiformavimas kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje, kūdikio žindymas, vaikui augant – supratinga priežiūra, tinkama mityba, leidimas mažyliui valgyti pačiam, pajusti alkio, sotumo jausmą.

TIKAI, GILLES de la TOURETTE SINDROMAS (GdlTs) 

Definicija. Tikai- tai nevalingi, staigūs, neritmingi, pasikartojantys, netikslingi raumenų judesiai arba nevalingi ir betiksliai garsai. Subjektyviai suvokiami kaip judesiai / garsai, kuriems negalima pasipriešinti, nors paprastai galima kuriam nors laikotarpiui nuslopinti.

Klasifikacija. I Judesių tikai (motoriniai); II Balso tikai (vokaliniai).

1. Paprastieji – apima vieną raumenų grupę ar paprastą garsą ir dažniausiai trunka trumpai, mažiau nei vieną sekundę. Pvz.: judesių – mirksėjimas, nevalingos grimasos, kaktos, kaklo, pečių trūkčiojimas; balso – krenkštimas, kriuksėjimas, lojimas, šnarpštimas.
2.  Kompleksiniai – apima tam tikrą skaičių raumenų grupių ar nevalingai ištariamas frazes ir trunka ilgiau. Pvz.: judesių – lenkimasis, sukimasis, šokinėjimas, jaktacijos (galvos, liemens lingavimas); balso – žodžių ar frazių kartojimas, koprolalija (nešvankių žodžių kartojimas), palilalija (savo sukurtų garsų ar žodžių kartojimas), echolalija, staigūs ir netikėti kalbos ritmo, tono, garsumo pasikeitimai.
3.  Kombinuoti – tokie tikai, kurių metu pasireiškia dauginiai judesių tikai ir vienas ar keli balso tikai (nors ir nebūtinai tuo pačiu metu), vadinami kombinuotais balso ir dauginiais judesių tikais, arba de la Tourette sindromu (dITs). Šis sindromas dažnai apibūdinamas kaip lėtinis, daug kančių keliantis sutrikimas.
4. Praeinantys – iki 12 mėnesių;
5. Lėtiniai – virš 12 mėnesių (2-3%).

Epidemiologija. Trumpalaikiai tikai yra dažnesni nei lėtiniai. Iki 13 % berniukų ir iki 11 % mergaičių pasireiškia trumpalaikiai trūkčiojimai, tikai. Tarp 7-11 metų amžiaus vaikų tikų paplitimas yra didžiausias. Vaikams tikai pasireiškia 5-12 kartų dažniau nei suaugusiesiems. B:M = 2:1. Tikai dažnai pasireiškia įvairių tos pačios šeimos kartų atstovams. Jokio reikšmingo skirtumo tarp įvairių rasių ir skirtingo socialinio ekonominio sluoksnio žmonių negauta. Pastebėta, jog miestų gyventojams tikai pasireiškia dažniau nei kaimo gyventojams.

Etiologija. Patogenezė. Tikų etiologija yra daugialypė ir iki šiol nėra tiksliai žinoma. Tiriama genetinių, neurobiologinių bei aplinkos (epigenetinių) veiksnių įtaka tikų atsiradimui, išreikštumui, sutrikimų eigai. Manoma, jog sutrikimo atsiradimui turi reikšmės biopsichosocialiniai veiksniai.

• Genetiniai veiksmai. Manoma, jog gali būti susiję su 4, 8, 11, 18 chromosomų pažeidomis. Tikams atsirasti turi įtakos įgimtas ekstrapiramidinės sistemos silpnumas.
• Neurologiniai veiksniai. Manoma, jog pamatinių ganglijų struktūros ir funkcijos sutrikimai, striatinės sistemos disfunkcija, frontalinė-striatinė disfunkcija turi įtakos. Tyrimai parodė, jog didžiosios smegenų jungties (corpus callosum) dydis GdITs turintiems asmenims yra mažesnis, tai riboja neuronų veiklą, susilpnina žievės slopinimo procesus ir gali lemti didesnį prefrontalinių sričių sužadinimą, prefrontalinę hipertrofiją. Manoma, jog pamatinių ganglijų, talaminės ir hipotalaminės sričių, migdolinio kūno pokyčiai turi įtakos GdlTs simptomų atsiradimui ir išlikimui. Nustatomas sutrikęs informacijos perdavimas ir apdorojimas kortikostriatotalamokortiniuose takuose, tačiau patofiziologiniai neurotransmiterių mechanizmai iki šiol nėra tiksliai žinomi. Šios smegenų sritys yra susijusios ir su hormonų pusiausvyra organizme, todėl jų disfunkcija mėginama paaiškinti padidėjusį jautrumą stresams (kartu ir terminiams), lytinių hormonų apykaitos sutrikimus.
• Neurocheminiai veiksniai:

-Dopaminerginė sistema. Viena iš hipotezių teigia, kad tikus lemia hiperdopaminergiįa, kita – jog padidėjęs dopaminerginių D2 receptorių jautrumas smegenyse. Dopaminerginių mechanizmų įtaką patvirtina efektyvus tikų gydymas NL, kurie pasirinktinai blokuoja dopaminerginius D2 receptorius. Pastebėta, jog tikai paūmėja nutraukus gydymą neuroleptikais arba vartojant medžiagas, kurios didina dopaminerginės sistemos aktyvumą smegenyse, pavyzdžiui, L-dopa, psichostimuliatorius, kokainą. Manoma, jog dopamino apykaita labai svarbi smegenų dryžuotojo kūno uodeginiam branduoliui ir pamatiniams ganglijams, nes šios smegenų sritys kontroliuoja judesius. Smegenyse tam tikras dopamino kiekis jungiasi su uodeginio branduolio receptoriais ir taip yra reguliuojami motoriniai impulsai. Tikų atvejais susijungia per daug dopamino, todėl uodeginis branduolys mažiau slopina judesius.

-Aminorūgščių sistema. Manoma, jog sujaudinimo impusus neuronuose perduodančio neurotransmitoriaus glutamato ir ypač slopinimo impuslus perduodančio neurotransmitoriaus gama amino sviesto rūgšties (angl. GABA) išsiskyrimo disfunkcija kortikostriatotalamokortiniuose takuose gali būti susijusi su GdlTs.

-Cholinerginė sistema. Nustatyta, jog cholinerginių takų disfunkcija yra glaudžiai susijusi su dopaminerginiais ir GABAerginiais neuronais ir gali turėti įtakos GdlTs raiškai.

-Endogeninių opioidinių peptidų (ENO) sistema. ENO ekstrapiramidinėje smegenų struktūroje glaudžiai sąveikauja su dopaminerginiais ir GABAerginiais neuronais,manoma,jog jie turi įtakos motorinėms funkcijoms ir GdlTs patofiziologijai

-Noradrenerginė sistema. Manoma, jog noradrenerginiai takai netiesiogiai veikia dopaminerginius takus ir gali turėti įtakos GdlTs pasireiškimui Noradrenerginės sistemos įtaką tikų pasireiškimui rodo ir tai, jog streso metu tikai sustiprėja.

-Serotoninerginė sistema. Nustatyta, jog serotoninerginės sistemos disfunkcija gali turėti įtakos GdlTs ir obsesinio kompulsinio sutrikimo eigai. Tai patvirtina ir gaunamas teigiamas SSRI poveikis šių sutrikimų atvejais.

• Endokrininiai veiksniai. Manoma, jog androgeniniai steroidai tam tikrais raidos tarpsniais veikia GdlTs eigą. Šie padidėjusio jautmmo raidos tarpsniai apima ir prenatalinį laikotarpį, kai formuojasi ir bręsta CNS, 5-7 metų amžiaus laikotarpį, kai atsiranda ir pasirodo organizme adrenaliniai androgenai, ir paauglystę. Aprašyti atvejai, kai tikai paūmėja vartojant androgenus arba atsiranda trumpalaikis GdlTs simptomų pagerėjimas vartojant antiandrogenus.
• Perinataliniai rizikos veiksniai. Tai – stresai, stiprus pykinimas, vėmimas pirmaisiais trimis nėštumo mėnesiais, gimdymo komplikacijos, gimę neišnešioti ar mažo gimimo svorio naujagimiai.
• Poinfekciniai autoimuniniai veiksniai. Nustatyta, jog autoimuniniai procesai persirgus A grupės ß-hemolizinio streptokoko sukelta infekcija gali lemti tikus genetinę predispoziciją turintiems asmenims. Taip pat nustatyta, jog Borrelia burgdoferi ir Mycoplasma pneumoniae sukeltos ūminės ir lėtinės infekcijos sužadina autoimunines reakcijas, kurios gali turėti įtakos tikų atsiradimui.
• Psichologiniai veiksniai. Tikų atsiradimo priežastys taip pat yra siejamos su psichologiniais veiksniais. Manoma, jog tikams atsirasti turi įtakos stresas, išgąstis, susijaudinimas, emocinės traumos, nuovargis, charakterio akcentuacįja (ypač depresinio tipo), šeimos narių tarpusavio santykiai ir kt. Manoma, jog vien psichologinių veiksnių dITs atsirasti nepakanka, tačiau jie prisideda prie tikų atsiradimo ir paūmėjimo predispoziciją turintiems asmenims.
• Kiti veiksniai. Pastebėta, kad tikams turi reikšmės ir įgyta organinė patologija. Tikai gali atsirasti vaikui patyrus galvos traumą, persirgus veidinio nervo neuritu, encefalitu ar atsiradus EPS pažeidimams.

Klasifikacija. Pagal TLK-10 Tikai (F 95) skirstomi į: trumpalaikius, lėtinius judesių arba balso tikus, kombinuotus balso ir daugybinius judesių tikus (GdlTs).

Klinika. Dauguma jaunesnio amžiaus vaikų patys savo tikų nejaučia, nesuvokia ir apibūdina juos kaip visiškai nesąmoningai kylančius staigius judesius ar garsus. Maždaug nuo 10 metų vaikai dažnai jaučia ir gali apibūdinti tam pojūčius prieš atsirandant tikams, pvz., niežėjimą, kutenimą, peršėjimą toje kūno dalyje, kurioje pasireiškia tikai, arba bendrinius viso kūno pojūčius. Dalis pacientų po tikų bangos jaučia palengvėjimą. Dalis pacientų didelėmis valios pastangomis savo tikus gali kurį laiką sustabdyti. Tačiau po kiek laiko tikai vėl kartojasi. Valingas tikų slopinimas sukelia psichinę įtampą ir nerimą. Savijauta pagerėja „atpalaidavus” tikų judesius ar garsus. Tikai, kai vaikai nuslopina juos tam tikrą laiką ir vėliau „atpalaiduoja”, yra didesnio intensyvumo, negu jie būtų „paleisti” iš karto. Vaikai tikus „atpalaiduoja” tada, kai yra saugioje, pažįstamoje aplinkoje (pvz., namuose). Tikai subjektyviai suvokiami kaip judesiai, kuriems negalima pasipriešinti. Tikus paūmina stesai, įtampa, nerimas, dažniausiai jie visiškai išnyksta miegant.

GdlTs būdingi dauginiai judesių tikai ir vienas ar keli balso tikai, bet nebūtinai tuo pačiu meta. Jis trunka daugiau nei vienerius metas, dažnai visą gyvenimą. Šis sindromas dažniausiai prasideda ankstyvoje vaikystėje praeinančių paprastųjų judesių tikų bangomis (pvz., mirksėjimas, veido raumenų trūkčiojimai ir kt.), o vėliau jie pereina į lėtinius judesių tikus, apimančius įvairias kūno raumenų grupes. Paprastai judesių tikai „leidžiasi” žemyn: veidas, kaklas, pečiai, liemuo, galūnės, nors jų pasireiškimas gali būti ir kitoks. Dažniausiai pradinis simptomas yra mirksėjimas, vėliau atsiranda grimasos, galvos, pečių trūkčiojimas. Dažnai šie kompleksiniai judesių tikai kurį laiką apgaulingai atrodo kaip tikslingi judesiai, pavyzdžiui, plaukų nubraukimas nuo veido ranka. Juos atpažinti padeda pernelyg dažnas šių judesių kartojimas. Gali pasireikšti ir distoniniai judesiai. Kompleksiniai judesių tikai gali būti save žalojančio pobūdžio, juos labai sunku sumažinti ar valdyti. Save žalojančio pobūdžio judesiai gali būti lengvo laipsnio, mažiau pavojingi (pvz., pliaukštelėjimas, stuksenimas) arba labai pavojingi (pvz., smūgiai kumščiu per veidą, riešo kandžiojimas, akių dūrimas, drėskimas). Dauguma sudėtingų judesių ir balso tikų atsiranda tik po kelerių metų nuo pirmųjų simptomų. Balso tikai dažnai būna daugybiniai su pasikartojančiomis vokalizacijomis – krenkštimu ir į kriuksėjimą panašiais garsais; gali būti vartojami nešvankūs žodžiai ar frazės. Koprolalija dažniausiai prasideda paauglystės pradžioje ir pasireiškia trečdaliui tokių vaikų. Kartais šiuos reiškinius lydi gestų echopraksija, kuri taip pat gali būti nešvankaus pobūdžio (kopropraksija). Būdinga, kad balso tikai pasireiškia 1-2 metais vėliau nei judesių tikai. Dažniausiai iš pradžių prisideda paprastieji balso tikai, vėliau jie pereina į kompleksinius balso tikus (echolaliją, palilaliją, koprolaliją). Kompleksiniai balso tikai gali būti staigūs netikėti kalbos turinio, tono, garsumo pasikeitimai. Judesių ir balso tikai dažniausiai pasireiškia priepuoliais. Jų dažnumas svyruoja nuo nesustabdomų ištisinių protrūkių (tikų neįmanoma suskaičiuoti, jų gali būti net apie 100 per minutę) iki retų pasireiškimų keletą kartų per savaitę. Tikai gali būti vos pastebimi arba labai ryškūs, gąsdinantys pacientą ir aplinkinius. Drauge dažnai atsiranda emocijų, nuotaikos ir elgesio sutrikimai, svyruojantys nuo impulsyvumo, sunkiai sutramdomo nebrandaus elgesio apraiškų iki kompųlsyvaus lietimo ar uostymo.

Diagnostika. Pagal TLK-10 diagnostikos kriterijus tikai yra diagnozuojami remiantis: klinikiniu stebėjimu, pokalbiu, šeimos anamneze. Labai svarbu tiesiogiai stebėti vaiko tikus ar atlikti vaizdo įrašus, ypač tais atvejais, kai vaikas gali tam tikrą laiką valios pastangomis nuslopinti tikus arba kai tikai dažniau pasireiškia tam tikromis aplinkybėmis. Tikų intensyvumą galima įvertinti taikant specialias tikų vertinimo skales arba vaizdo įrašus, kurie labai naudingi stebint tikų pasireiškimo kaitą, nes tikai dažnai yra lėtinis, kintančios ir banguojančios eigos sutrikimas.

Esant reikalui atliekami kraujo tyrimai, KT, EEG, BMR, kad būtų atmestos kitos į tikus panašios būklės.

Komorbidiškumas. Literatūroje nurodoma, jog 50-70% vaikų GdITs atveju kartu pasireiškia OKS, aktyvumo ir dėmesio (hiperkineziniai) sutrikimai. Tokiais atvejais tiek sutrikimų eiga lėtinė, tiek gydymas sudėtingas. Vaikai, turintys įvairių raidos sutrikimų (specifinių mokymosi raidos sutrikimų, kalbos raidos sutrikimų, autizmo sutrikimų ir kt.) turi didesnę riziką atsirasti tikams.

Diferencinė diagnostika. Paprastuosius judesių tikus reikia diferencijuoti nuo daugelio hiperkinezinių judesių: mioklonuso, tremoro, chorėjos, atetozių, distonijų, akatizijų, paroksizminių diskinezijų ir kt. Šie patologiniai judesiai gali būti susiję su genetinėmis ligomis (pavyzdžiui, Hantingtono chorėja, Vilsono liga), smegenų struktūriniais pažeidimais, infekcinėmis ligomis (reumatinė chorėja), idiopatine mioklonine epilepsija, šalutiniu vaistų poveikiu (akatizija ir distonija vartojant neuroleptikus). Kompleksinius judesių tikus reikia diferencijuoti nuo kitokio pobūdžio besikartojančio elgesio apraiškų, kai atliekami kompleksiniai judesiai (pavyzdžiui, stereotipijos ar kompulsiniai ritualai).

Gydymas. Gydymo (terapinis) planas yra kompleksinis ir individualus kiekvienu atveju. Gydymo tikslas – pagerinti psich-osocialinę vaiko raidairadaptaciją.Tikų simptomų sumažėjimas ar išnykimas yra viena iš sudedamųj gydymo plano dalių

• Trumpalaikių, lengvų tikų atvejais svarbiausia pagalba – diagnostika, tinkamas informavimas ir konsultavimas.

-Svarbu tėvams paaiškinti tikų pobūdį, tinkamus reagavimo būdus ir kartu pasirūpinti kad ir kiti su vaiku bendraujantys asmenys (darželio auklėtojai, mokytojai) suprastų tikų ypatumus, elgtųsi ir reaguotų ramiai, negąsdintų vaiko, nefik-suotų jo dėmesio į tikus Skatinti tėvus neprašyti vaiko netrūkčioti neleisti garsų nesivaipyti, o suprasti kad tai – nevalingi judesiai ir garsai vaikas jų kontroliuoti negali. Prireikus konsultuoti tėvus vaiko auklėjimo klausimais, padėti pasirinkti tinkamą auklėjimo taktiką, aptarti aktualius tėvams iškylančius klausimus ar bendravimo sunkumus. Reikia parodyti jog konsultantas supranta tėvų nerimą siekia sumažinti vaiko tikus ir kartu padėti tėvams tinkamai į juos reaguoti

-Vaiko informavimas: atsižvelgiant į amžių, supratingumą, būtina ir pačiam vaikui suprantamai paaiškinti tikų ypatumus, jį nuraminti ir padrąsinti. Rekomenduojama pamokyti vaiką įvairių reagavimo į savo simptomus psichoterapinių taktikų.

–Reagavimo į tikus taktikos parinkimas. Kai tikai trumpalaikiai, vaikas mažas, rekomenduojama nefiksuoti jo dėmesio į tikus, neakcentuoti tikų pasireiškimo, nekreipti į juos dėmesio. Kai tikai lėtiniai arba kai vaikas jaučia, pastebi savo tikus, labai dėl jų išgyvena, rekomenduojama prašyti vaiko tyčia atlikti kuo daugiau tikų, tai daryti intensyviai ir ilgai, kol pavargs. Manoma, jog tuomet sumažės tikų poreikis, vaikas labiau juos pastebės, išmoks reguliuoti, valdyti. Kartais rekomenduojamos „intensyvios tikų pertraukėlės” per pamokas ar kitus užsiėmimus: pavyzdžiui, vaikas pagal išankstinį susitarimą gali trumpam išeiti iš pamokos, saugioje aplinkoje „paleisti” tikus, tai daryti daug ir intensyviai, o paskui vėl grįžti į klasę. Kompleksinių, lėtinių tikų atvejais, rekomenduojama netinkamus ir aplinkinių dėmesį labai patraukiančius tikus išmokti modifikuoti, pavyzdžiui, užbaigti netinkamą judesį ar nevalingai ištartą garsą tinkamesnių, pagal socialines aplinkybes pritaikytu, įprastu judesiu ar garsu: pavyzdžiui, staigiai netikėtai pakeltą ranką lėtai ir ramiai nuleisti žemyn, lyg būtų norėta persibraukti ranka plaukus ar pasitaisyti rūbą; nevalingai ištartam žodžiui ar frazei parinkti priimtiną tinkamą pabaigą, ją ištariant raiškiai ir labiau pabrėžtinai, nei netikėtą balso tiko sąlygotą pradžią ir pan. Šių įgūdžių pacientas mokomas per individualius užsiėmimus.

-Tinkamas dienos režimas. Rekomenduojama sudaryti ir užtikrinti tinkamą dienos režimą, atsižvelgiant į vaiko amžių ir pomėgius, šeimos gyvenimo ypatumus. Svarbu, kad vaikas pakankamai būtų gryname ore, pasirūpinti reikiama nakties (jei reikia – ir dienos) miego trukme, tinkama ir sveika mityba. Rekomenduojama labai sumažinti televizoriaus žiūrėjimą ir darbo ar žaidimo kompiuteriu laiką, ypač vengti įtampos, smurtinių, gąsdinančių laidų, filmų, žaidimų. Patartina ieškoti vaikui patinkančių, iniciatyvumą, kūrybingumą skatinančių, bendravimo įgūdžius gerinančių veiklų.

• Psichoterapinis gydymas.

-Šeimos PT, ypač tais atvejais, kai šeimos santykiai sutrikę arba lėtiniai kompleksiniai sudėtingi tikai labai apsunkina ir slegia paciento šeimos narius.

–Asmeninė PT. Gali būti sutrikę savivertės, identifikacijos, savivokos procesai, ypač sunkių, kombinuotų, lėtinių tikų atvejais. Tuomet vyrauja nebrandžios ego gynybos ir sutrikę tarpasmeniniai santykiai. Kartu pasireiškiantys nerimo sutrikimai ir (arba) depresija gali labai pabloginti tikų eigą, sutrikdyti tarpasmeninius santykius. Tokiais atvejais indikuojamas psichoterapinis gydymas, ypač psichodinaminė psichoterapija. Aktyvumo ir dėmesio sutrikimų atvejais, kai impulsyvumas, perdėtas aktyvumas, dėmesingumo ir savireguliacijos stoka labai akivaizdūs, arba pasireiškia obsesiniai kompulsiniai sutrikimai, indikuojama kognityvinė elgesio psichoterapija.

-Dirbant su ikimokyklinio ar jaunesnio mokyklinio amžiaus vaikais, labai tinka žaidimų terapija. Dailės terapija tinkama dirbant su įvairaus amžiaus pacientais.

• Lėtinių tikų, ypač dITs atvejais, gali būti naudingos tarpusavio paramos grupės paaugliams, jaunuoliams ir jų tėvams.
• Gydymas vaistais skiriamas tuomet, kai tikai yra smarkūs, trukdo vaikui, arba jie yra neįprasto pobūdžio, labai akivaizdūs. Tikų nuslopinimas vaistais užkerta kelią antriniams emociniams sutrikimams, ypač jei tikai lėtiniai. Farmakoterapijos tikslas – nuslopinti tikus ir padėti vaikui grįžti į optimalų psichosocialinio funkcionavimo lygį pagal savo amžių. Vaistas parenkamas kiekvienu atveju individualiai, atsižvelgiant į klinikinių tyrimų ir šeimos anamnezės ar individualaus jautrumo vaistams ypatumus. Nėra nė vieno vaisto, kurio poveikis ir efektyvumas gydant tikus būtų iš anksto aiškus kiekvienam pacientui.

-Jei tikai pasireiškė kitiems šeimos nariams ir įmanoma surinkti šeimos anamnezei reikiamą informaciją, parenkant vaistą reikėtų atsižvelgti į medikamentinio gydymo veiksmingumą tikų turėjusiems ar turintiems vaiko šeimos nariams.

-Gydymas bet kuriuo vaistu pradedamas nuo mažiausios dozės, ji pamažu didinama iki reikiamos veiksmingos, kad išvengtume šalutinio nepageidaujamo vaisto poveikio. Gydymo schema planuojama ir vėliau koreguojama minimalios veiksmingos dozės principu. Gavus reikiamą efektą, keletą savaičių ar mėnesių skiriama ta pati veiksminga dozė, vėliau dozė vis mažinama, kol gydymas vaistais nutraukiamas.

1. NL. Neuroleptikų grupės dopamino D₂ receptorių antagonistai yra efektyviausi trumpalaikiai tikus mažinantys vaistai. Iš pradžių klinikiniais tyrimais buvo įrodytas teigiamas haloperidolio, pimozido ir tiaprido poveikis. Vėliau tikų gydymui buvo pradėti taikyti naujesnės kartos, vadinamieji atipiniai NL -risperidonas, ziprazidonas, olanzapinas. Jie pasižymi 5-HT₂ ir silpniau D₂ dopamino receptorius blokuojančiomis savybėmis. Klinikiniais tyrimais įrodytas teigiamas risperidono ir ziprazidono poveikis tikams.
2. α₂-adrenerginių agonistų grupė. Klonidinas, preparatas, pasižymintis centriniu noradrenerginiu poveikiu, tikų gydymui taikomas jau seniai. Judesių tikai gydant klonidinu sumažėja labiau nei balso tikai. Klonidinas pradeda veikti lėčiau nei neuroleptikų grupės vaistai, tačiau gydymas klonidinu, ypač ilgalaikis, yra saugesnis. Dažniausi klonidino šalutiniai poveikiai yra slopinimas, burnos džiūvimas, galvos svaigimas, hipotenzija, retais atvejais – akivaizdus elgesio pablogėjimas. Tyrimai parodė, jog ir kitas šios grupės vaistas guanfacinas sumažina tikus, komorbidinius aktyvumo ir dėmesio sutrikimus, be to mažiau slopina, turi ilgesnę poveikio trukmę, labiau specifiškai veikia prefrontalinių galvos smegenų žievės sričių α₂-adrenerginius receptorius.
3. Antiandrogenai. Nustatyta gaunamas trumpalaikis GdlTs simptomų pagerėjimas vartojant antiandrogeną flutamid
4. Tikams gydyti vartojami ir kiti preparatai, tačiau jų klinikinis poveikis netirtas:

• Anksčiau Lietuvoje tuo tikslu buvo plačiai vartojamas fenibutas (gama aminorūgšties veikimą stiprinantis preparatas). Aprašoma, jog fenibutas pasižymi raminamuoju, įtampą bei nerimą mažinančiu, miegą gerinančiu ir tikus bei mikčiojimą mažinančiu veikimu.
• Tikams gydyti skiriami ir benzodiazepinai, stiprinantys gama aminosviesto rūgšties (GABA) inhibicinį poveikį, pavyzdžiui, klonazepamas ir kt.
• Tikams gydyti mėginami vartoti presinapsiniai dopamino agonistai (pergolidas) ir preparatai, didinantys presinapsinę dopamino koncentraciją (tetrabenazinas), cholinerginlai preparatai (nikotinas), ypač kartu su neuroleptikais. Neseniai aprašytas teigiamas vaisto nuo epilepsijos levetiracetamo ir priešuždegiminio preparato COX-2 inhibitoriaus celekoksibo poveikis tikams.

5.Sunkiais tikų atvejais distonijos gydymui gali būti vartojamos botulino toksino injekcijos į nusilpusius dėl stiprių ir lėtinių judesių ar balso tikų raumenis.

Kai tikų patogenezėje akivaizdūs autoimuniniai poinfekciniai mechanizmai, mėginama gydyti įvairiais imunomoduliaciniais gydymo būdais ir antibiotikais, tačiau nuomonės šiais klausimais išlieka prieštaringos.

Prognozė. Būdinga, jog tikai trunka keletą savaičių, išnyksta, po kiek laiko vėl atsiranda, jų eiga banguojanti, vėliau jie visiškai praeina. Tikai atsiranda, stiprėja ir plečiasi pamažu, rečiau – staigiai (pvz., po didelio išgąsčio, infekcijos ir pan.). Tikai dažniausiai atsiranda vaikams nuo 6 iki 10 metų, nors gali būti ir jaunesniems, ir labai retai – sulaukus 18 metų. Tikai paprastai atsiranda pradėjus vaikui lankyti darželį ar mokyklą arba kai vaikui sunku apsiprasti pasikeitus šeimos situacijai, sudėčiai ir pan. Dalis trumpalaikių tikų praeina savaime ir trunka ne ilgiau kaip 12 mėnesių. Jie linkę praeiti ar ryškiai sumažėti vėlyvojoje paauglystėje arba jauname suaugusiame amžiuje. Tikai, jų pobūdis, sunkumo lygis gali labai keistis. Tikai, išliekantys suaugus, dažniausiai yra sunkios lėtinės eigos.

Profilaktika ir dispanserizacija.

• Svarbu vaiko poreikius atitinkanti, priimanti, saugi ir stabili aplinka;
• Sėkmingo raidos stadijų perėjimo užtikrinimas,
• Psichosocialinių stresorių mažinimas.
• Medicininė specializuota vaiko priežiūra, specialistų kompleksinė pagalba tikus turinčiam vaikui, šeimai, sistemingas tokių vaikų stebėjimas ambulatoriškai.

MIKČIOJIMAS .

Definicija. Tai toks kalbėjimas, kuriam būdingi dažni garsų, skiemenų ar žodžių pakartojimai ar užtesimai, dažni dvejojimai ir pauzės trikdančios ritmingą kalbą.

Pagal TLK-10 F 98.5. Diagnozuojama tik tada jei sunkumo laipsnis yra toks didelis, kad sutrinka kalbos sklandumas.

Paplitimas. 1-5% vaikų, dažniausiai 2-12 metų (atsiradimo pikai 2-3 ir 5-7 metų), b:m =3:1

Manifestacija:

1. Kalbos vystymosi fazėse 3-6 metų;
2. Pradedant eiti į mokykla 6-7 metų;
3. Pubertate 12-14 metų

Nežymus mikčiojimas yra gana įprastas ir praeinantis ankstyvojoje vaikystėje arba nežymus, bet pastovus kalbos pažeidimas vėlyvojoje vaikystėje ir suaugus. Vystosi palaipsniui, eiga banguojanti. 50-80% pagerėja paauglystėje, bet gali tęstis ir visą gyvenimą, 1/3 visiškai pasveiksta.

Etiopatogenezė.

1. Psihogeniniai faktoriai (iki 70% mikčiojančių turi neurozinių sutrikimų);
2. Cerebrinė disfunkcija (t.y. organinis galvos smegenų pažeidimas 20% atvejų);
3. Genetiniai faktoriai (8 %)

Daugeliu atveju svarbūs keli faktoriai.

Klinika.

1. Iškreipta kalba:
   1. Toninis mikčiojimas (kalbos blokavimas, labai ryški įtampa pradedant ką nors sakyti
   2. Kloninis mikčiojimas (garsų, skiemenų ir žodžių pakartojimas pradedant kalbą)
   3. Mišrus, kombinuotas
2. Su kalbos procesu susijusių judesių koordinacijos sutrikimai:
   • Neteisingas kvėpavimas
   • Mimikos, gestų sutrikimai
   • Fonacijos sutrikimai

gb ir lydinčių veido,kitų kūno dalių judesių pasireiškiančiu tuo pačiu momentu su pakartojimais, užtesimais ar pauzėm

3. Vegetacinės reakcijos atsirandančios kalbant:

Prakaituoja, parausta, nereguliariai kvėpuoja ir kt.

4. Išnyksta dainuojant, žaidžiant, kalbant su naminiais gyvūnais, negyvais objektais, garsiai skaitant.

Diferencijacija.   Greitakalbė (greitas, nenutrūkstantis kalbėjimas, bet nėra pasikartojimų, delsimų)

Gydymas.

Pagalba turi būti kompleksinė-vaikui, šeimai be to mokomi mokytojai kaip padėti. Komandą sudaro psichiatras, psichologas ir logopedas.

1. Bendros priemonės nukreiptos į tuos kurie kontaktuoja su vaikais. Rekomenduojama nekreipti dėmesio, kantriai klausytis;
2. Treiningai: kvėpavimo, logopediniai, relaksacijos, ritmikos pratimai;
3. Psichoterapija: Psichoanalitinis gydymas (psichoanalitiškai orientuoto žaidimo metu bandoma pašalinti emocinį konfliktą) ir elgesio terapija (orientuota į tai, kad mikčiojimas yra išmokimo rezultatas, skatinama vaiko savikontrolė, savivertė, ieškoma tinkamų savireguliacijos būdų).
4. Medikamentinis gydymas: medikamentai nepašalina mikčiojimo, skirtini tik jei labai išreikšta baimė, įtampa, padeda atsipalaiduoti. Medikamentinis gydymas naudojamas tik kombinuojant su kitais gydymo metodais.
   • Chlordiazepoxidum (Elenium 0,01) : 4-7 m. 0,005-0,01/ die; 8-14 m. 0,01-0,02/ die, 15-18 m. 0,02-0,03/ die. Paros dozė skiriama per 3-4 kartus. Tai ilgai veikiantis BDZ, turintis anksiolitinį, sedacinį, migdantį, miorelaksacinį bei prieštraukulinį veikimą.

• Butirofenono derivatai

NEORGANINĖ ENUREZĖ

Definicija. Tai sutrikimas, kuriam būdingas nevalingas šlapinimasis dieną ir/arba naktį, kuris nėra įprastas individo protiniam amžiui, ir nėra jokio neurologinio sutrikimo, epilepsijos priepuolių ar bet kokių šlapimo takų struktūrinių anomalijų padarinys.

Klasifikacija. Gali būti pirminė, kai pasireiškia nuo gimimo, t.y. šlapimo nelaikymo kūdikystėje užsitęsimas, kai jau turi atsirasti šlapimo pūslės kontrolė vyresniame nei 5 metų amžiuje, ir antrinė – prasideda po mažiausiai metus trukusio sauso periodo, kai vaikas jau turėjo šlapinimosi valdymo įgūdžių, dažniausiai 5-7 metų amžiuje. Enurezė vienais atvejais yra monosimptominė būklė, o kitais būna susijusi su emocijų arba elgesio sutrikimais. Enurezė dar skirstoma į dieninę ir naktinę, arba ir dieninę, ir naktinę. Dažniausiai pasireiškia monosimtominė naktinė enurezė. Pagal TLK-10 F98.0.

Epidemiologija. Naktinė enurezė būdinga

–12-24% tarp 4 metų amžiaus vaikų,

–7-10% tarp 8 metų,

–2-3% tarp 12 metų vaikų,

–1-3% tarp suaugusiųjų.

Su kiekvienais gyvenimo metais spontaniškų pasveikimo nuo enurezės atvejų daugėja. Pirminė enurezė yra 2kartus dažnesnė nei antrinė enurezė, berniukams pasitaiko du kartas dažniau nei mergaitėms. Nustatyta, jog visose amžiaus grupėse enurezė pasitaiko dažniau tarp žemesnių socioekonominių grupių, didelėse šeimose perpildytoje mažoje gyvenamojo ploto erdvėje ir institucijose gyvenančių vaikų.

Etiologija. Manoma, jog pirminės enurezės atsiradimui turi reikšmės genetiniai faktoriai, nervų, raumenų sistemos ypatumai, kognityvinės funkcijos, socialiniai – ekonominiai faktoriai, mokymosi naudotis tualetu ypatumai. Pirminės neorganinės naktinės enurezės atvejais būdingas paveldimumas: dažniausiai tarp vaiko šeimos narių yra asmenų, kurie vaikystėje taip pat turėjo pirminės enurezės simptomų. Tyrimai parodė, jog 22, 8, 12 ir 13 chromosomose yra su enurezė susiję lokusai. Kaip šie lokusai susiję su patofiziologija, iki šiol yra tiriama ir aiškiai nenustatyta.

Antrinės enurezės atsiradimą sąlygoja psichologiniai stresai (tėvų skyrybos, dar vieno vaiko gimimas šeimoje, hospitalizacija, sunki adaptacija darželyje ar mokykloje, patirta seksualinė prievarta ir pan.).

Patogenezė. Pirminė naktinė enurezė yra laikoma genetinių faktorių sąlygota disfunkcija, kuri, vaikui augant, dažniausiai susireguliuoja. Disfunkciją įtakoja daugelis veiksnių:

• maža funkcinė šlapimo pūslės talpa, šlapimo pūslės kaklelio anatominiai pokyčiai,
• gilus naktinis miegas, miego sutrikimai
• panašaus šlapimo kiekio naktį išsiskyrimas kaip dieną (nokturija) – antidiurezinio hormono vazopresino poveikio stoka (manoma, jog ne tiek dėl sumažėjusios šio hormono sintezės, kiek dėl naktinio inkstų jautrumo antidiureziniam vazopresino poveikiui sumažėjimo),
• vėlyva lytinė branda,
• blogesnė motorinė koordinacija.

Manoma, kad enurezę turinčių vaikų pūslės prisipildymas pirmoje miego fazėje, perėjimas iš gilaus į paviršutinį miegą yra normalus, tačiau pabudimas iš paviršutinio miego yra sutrikęs.

Dieninė enurezė yra susijusi su struktūrinėmis ir funkcinėmis šlapinimosi trakto anomalijomis, arba trumpalaikis dieninio šlapinimosi į kelnaites periodas gali būti kaip reakcija į didelį emocinį stresą ar patirtą seksualinę prievartą.

Klinika. Kūdikiai ir vaikai šlapinasi labai įvairiai, ir griežtos ribos tarp normos/patologijos individualioj vaiko raidoje nėra:

• Kūdikiai dažniausiai pasišlapina tuoj pat, kai prisipildo šlapimo pūslė.
• Po 6-8 mėnesių tai pasikeičia, tačiau valingas šlapimas atsiranda palaipsniui, maždaug 15-18 mėnesių amžiuje. Pirmieji požymiai, rodantys, kad vystosi valingas šlapinimasis, yra vaiko susidomėjimas ką tik prišlapintomis kelnėmis. Vaikas pastebi ir jau gali pasakyti ir parodyti, kad jo kelnės šlapios, vėliau – kad jis nori šlapintis. Pradžioje vaikas pasako, kad nori šlapintis prieš pat pasišlapindamas, pamažu laikas nuo pasakymo/parodymo iki pasišlapinimo ilgėja, užtenka laiko nueiti iki puoduko ar tualeto, nusimauti kelnes. Tuomet dienos metu jau reikia nebenaudoti sauskelnių. Per kitus 3-4 mėnesius vaikas dažniausiai dar šlapinasi į lovą naktimis, tačiau šlapimo sulaikymo laikas pamažu ilgėja.
• Vaikas neurofiziologiškai pradėti mokytis tualeto įgūdžių yra subrendęs 20-24 mėnesių amžiuje.
• 2/3 vaikų 30 mėnesių amžiuje į lovą nebesišlapina.

Terminas enurezė dažnai vartojamas apibūdinant nevalingą vaikų, kurie jau turėtų kontroliuoti šlapinimosi refleksą, šlapinimąsi, o ne patį sutrikimą. Nėra nustatyta amžiaus riba, nuo kurios reikėtų pradėti vartoti šį terminą, kaip ir nėra aiškios ribos tarp normos ir patologijos. Enurezė gana dažnai gali pasireikšti kartu su enkoprezė, tokiais atvejais diagnozuojama enkoprezė.

Dėl enurezės kylančios antrinės problemos: distresas, nerimas, emocinė įtampa, nuotaikos sutrikimai, menkavertiškumo jausmas, nepasitikėjimas savimi, žema vaiko savivertė, apriboti vaiko socialiniai kontaktai.

Diagnostika. Tarp enurezės kaip sutrikimo ir normos variantų, įgyjant šlapinimosi valdymo įgūdžių, griežtos ribos nėra.

• Enurezė neturėtų būti diagnozuojama vaikams, jaunesniems nei 5 metų, arba vaikams, kurių protinis amžius mažesnis nei 4 metai, ir jei enurezės epizodai pasireiškia rečiau kaip 2 kartus per mėnesį vaikams iki 5-6 metų, vyresniems – rečiau kaip 1 kaitą per mėnesį.
• Jei enurezė yra susijusi su kokiu nors kitu emocijų ar elgesio sutrikimu, enurezės diagnozė bus pagrindinė tik tuo atveju, kai nevalingas šlapinimasis būna mažiausiai kelis kartus per savaitę, o kiti simptomai tik laikinai lydi enurezę.

-Jeigu 4-5 metų vaikas nuo kūdikystės šlapinasi naktimis į lovą, reikėtų galvoti apie pirminę enurezę ir pradėti tirti šia linkme, diferencijuojant nuo kitų organinių, endokrininių, neurologinių priežasčių.

–Jei vaikas, kurio šlapinimosi refleksas buvo susireguliavęs, vėl pradėjo šlapintis į lovą, galima įtarti šlapimo takų infekciją ar vaikui reikšmingą psichologinį stresą namuose, darželyje, mokykloje ir kt. Reikia įvertinti seksualinio išnaudojimo galimybę.

–Dieninė enurezė be naktinės būna labai retai ir ji rodo, kad gali būti kokia nors organinė priežastis (dažniausiai) ar psichologiniai stresai (pvz., sunki adaptacija vaikų kolektyve, barniai šeimoje ir kt.).

Diferencinė diagnostika.

• šlapimo takų infekcijos (pvz., cistitas),
• anatominės šlapimo takų anomalijos (pvz., ektopinis šlapimtakio atsivėrimas tiesiai į šlaplę),
• cukrinis ir necukrinis diabetas (poliurija),
• neurologiniai sutrikimai, naktinė epilepsija.

Gydymas. Parenkant gydymo taktiką, būtina atsižvelgti, ar enurezė yra pirminė, ar antrinė, nes skiriasi šių simptomų supratimo ir gydymo taktika, atsižvelgiant į šių sutrikimų atsiradimą įtakojančius veiksnius ir parenkant tinkamas terapines intervencijas kiekvienu atveju individualiai. Kadangi tyrimai ir gydymas apima jautrias urogenitalinės sistemos sritis, apie enurezės simtomus turi būti kalbama ir tyrimai atliekami supratingai, atsižvelgiant į vaiko jautrumą ir kuklumą, kad kiek įmanoma sumažinti emocinio traumavimo galimybę. Nors dažniausiai detalus anatominių ir funkcinių vaiko urogenitalinės sistemos ypatumų tyrimas yra būtinas, tačiau kartais rekomenduojama pradėti gydymą be šių tyrimų, atidedant juos vėlesniam laikui, kai susiformuos geresnis kontaktas su vaiku, pasitikėjimas gydytoju ir bendradarbiavimas sprendžiant problemas, sumažės vaiko nerimas ir baimė.

Enurezės gydymo taktika apima:

• vaiko ir tėvų konsultavimą, simptomų pobūdžio paaiškinimą ir supratimą; vaiko ir tėvų emocinį palaikymą, tinkamos reagavimo taktikos į vaiko simptomus aptarimą bei taikymą;
• gretutinių emocijų ar elgesio sutrikimų gydymą;
• funkcinės šlapimo pūslės talpos didinimą (sulaikyti šlapinimąsi, kai vaikas pajunta, kad nori šlapintis, palaipsniui ilginant laiką) bei apatinės pilvo dalies raumenų stiprinimą;
• savistabos ir savitaigos metodus; piešinių, simptomo stebėjimo dienoraščių metodikas;
• žadinimo su specialiu skambučiu, pradėjus šlapintis, metodą; reguliarų žadinimą maždaug tuo metu, kai vaikas pasišlapina į lovą;
• hipnozę taikant vaizdinių technikas ir kt.
• Esant reikalui, taikomas medikamentinis gydymas:

-sintetiniu antidiureziniu hormonu (desmopresinu, purškiant į nosį 10-40pg (1-4 įpurškimai) nakčiai, arba geriant 1-3 tabletes po 0,2 mg nakčiai 3-6 mėnesius,

–oksibutininu (anticholinerginis veikimas, ypač esant dieninei enurezei, novitropanas po 2,5-5 mg 3 kartus per dieną),

–tricikliais antidepresantais (imipraminu, skiriant 1,0 – 2,5 mg/kg vakare 4-6 mėnesius.

Prognozė. Pirminės neorganinės enurezės atvejais svarbu surinkti šeimos anamnezę, nes yra didelė tikimybė, kad vaikas nustos šlapintis į lovą naktimis vėliau, ir šis paveldimas raidos ypatumas susireguliuos vėliau nei kitiems bendraamžiams. Antrinės enurezės atvejais svarbu psichologinių stresų sumažinimas, psichoterapinė pagalba vaikui, šeimos konsultavimas; esant savalaikėms ir tinkamoms intervencijoms, prognozė dažniausiai yra gera.

Profilaktika ir dispanserizacija. Normaliai vaiko raidai labai svarbu savalaikis ir tinkamas tualeto įgūdžių formavimas, tėvų supratingumas. Tikslingas sistemingas enurezę turinčių vaikų stebėjimas ambulatoriškai pagal gyvenamąją vietą.

NEORGANINĖ ENKOPREZĖ 

Definicija. Tai yra besikartojantis valingas arba nevalingas tuštinimasis paprastai normaliomis ar beveik normaliomis išmatomis individo sociokultūrinėje aplinkoje tam tikslui netinkančiose vietose.

Klasifikacija. Pagal TLK-10   F98.1. Ši būklė gali būti:

-Pirminė: anomaliai užsitęsęs išmatų nelaikymas kūdikystėje;

–Antrinė: išmatų nelaikymas, atsiradęs jau esant tuštinimosi valdymo įgūdžiams;

–tyčinis tuštinimasis netinkamose vietose nepaisant to, kad fiziologinis tuštinimosi valdymas yra normalus.

Enkoprezė gali būti monosimtominis sutrikimas arba kito sutrikimo, ypač emocijų sutrikimo ar elgesio sutrikimo, dalis. Vaikas gali pasituštinti į kelnes pilnai ar dalinai nuolat jas tepdamas. G.b dieninė arba naktinė, arba ir dieninė, ir naktine

Epidemiologija. Enkoprezė pasireiškia maždaug:

-10% tarp 3 metų amžiaus vaikų (bent kartą per mėnesį),

-ženkliai iki 5% sumažėja 3,5-4 metų amžiuje,

-tarp 7 metų amžiaus vaikų paplitimas maždaug 1,5%.

Pasireiškimas tarp lyčių – B:M=3-4 : 1.

Enkoprezė ypač retai prasideda vyresniems kaip 10 metų vaikams (atsiradimui tuomet dažniausiai turi įtakos sunkūs psichologiniai stresai, vaiko apgyvendinimas ir sunki adaptacija institucijoje ir pan.).

Etiologija. Enkoprezė gali pasireikšti kaip:

-valyvumo įgūdžių ar tinkamos reakcijos į šių įgūdžių mokymo stoka.

–psichologiškai determinuotas sutrikimas,kurio atveju fiziologinis tuštinimosi valdymas yra normalus, bet dėl kokių nors priežasčių atsisakoma, priešinamasi ar nepavyksta elgtis pagal socialines normas tuštinantis tam tinkamose vietose

-enkoprezė gali kilti ir dėl fiziologinio išmatų sulaikymo, kai vis didėjantis išmatų spaudimas sukelia antrinį išsiveržimą ir išsituštinimą netinkamoje vietoje.

• tėvų ir vaiko kova dėl tuštinimosi įgūdžių mokymo, bausmės, griežtas auklėjimas;
• skausmingas tuštinimasis (pvz, dėl analinių sužalojimų),
• tuštinimasis šaltame, bauginančiame, nepatogiame tualete ir kt.

–genetiniai faktoriai: dažnai enkoprezė pasireiškia keletui šeimos narių, yra susijusi su enureze, kurios genetiniai etiologiniai komponentai yra nustatyti ir įrodyti.

Patogenezė. Enkoprezės simptomų atsiradimui turi reikšmės sumažėjęs tiesiosios žarnos refleksinis jautrumas į prisipildymą ir ištempimą bei išorinio analinio sfinkterio ir dubens bei pilvo raumenų silpnumas. Tuomet slopinama vidinio sfinkterio veikla, neperduodami signalai sutraukti išorinį sfinkterį, atsiranda enkoprezės simptomai. Vaikai tuomet ilgai nesituština, kartais net po keletą savaičių, kol tiesioji žarna labai nepersipildo. Gausios retos išmatos bei apsunkinta skausminga defekacija sukelia vaikui baimę. Stiprėja noras vengti tuštintis, sulaikyti išmatas. Jei problemos tęsiasi ilgą laiką, atsiranda somatinės ir psichologinės pasekmės.

Klinika. Tuštinimosi įgūdžių formavimasis vyksta atvirkštine nei šlapinimosi, tvarka: kūdikis augdamas nustoja ir išmoksta nesituštinti į kelnaites naktimis, po to – ir dienomis, palaipsniui pradeda tuštintis į puoduką, tualetą. Dažniausiai enkoprezė pasireiškia dieną ir ypač retai – naktį. Tuštinimosi dažnis vaikams gali būti labai individualus, normos variantai gali svyruoti nuo trijų kartų per dieną iki karto per tris dienas, o kai kuriems suaugusiesiems – net iki karto per savaitę. Vaikui augant, didėja tuštinimosi proceso sąmoninga kontrolė. Vienas iš svarbių šios kontrolės etapų yra atsirandantis sugebėjimas sulaikyti išmatas ir tuštinimąsi tol, kol nueinama iki puoduko ar tualeto. Vėliau atsirandantys savireguliacijos įgūdžiai leidžia vaikui išmokti reaguoti į rektalinius susitraukimus esant tualete, atpalaiduojant išorinį sfinkterį ir leidžiant tiesiajai žarnai išsituštinti. Dar vienas didėjančios tuštinimosi proceso kontrolės aspektas yra išmokimas atpažinti pirmuosius prisipildžiusios tiesiosios žarnos signalus ir palengvinti defekacijos procesą sąmoningu pilvo raumenų sutraukimu; tuomet tualetu galima išmokti naudotis tinkamu laiku ir ne tik tuomet, kai labai skubiai kyla impulsas tuštintis, persipildžius tiesiajai žarnai. Vėliau šiuos įgūdžius vaikas išmoksta taikyti ne vien namuose, bet ir kitoje aplinkoje. Šiems tuštinimosi kontrolės mechanizmams susiformuoti reikalingas nervų, raumenų sistemos funkcinis brandumas ir tinkama vaiką prižiūrinčių asmenų pagalba.

Enkoprezės atvejais kylančios antrinės psichosocialinės problemos yra tokios pačios kaip enurezės atvejais, tik prisideda didesnis patyčių ir atstūmimo pavojus dėl nemalonaus kvapo bei didesnė tėvų ir kitų vaiką prižiūrinčių asmenų agresijos tikimybė.

Apie trečdalis enkoprezę turinčių vaikų taip pat turi ir enurezę.

Diagnostika. Esminis neorganinės enkoprezės diagnostikos požymis yra tuštinimasis netinkamose vietose Kai kuriais atvejais enkoprezė gali būti lydima kūno ar aplinkos, daiktų tepliojimo išmatomis, rečiau g.b pastebimas analinis pirštų kaišiojimas ar masturbacija, tuomet paprastai kartu būna tam tikri šiuos simptomus lydintys emocijų ar elges sutrikim

-Nėra aiškios ribos tarp enkoprezės su lydinčiu emocijų ar elgesio sutrikimu ir kai kurių kitų psichikos sutrikimų, kurių atveju enkoprezė pasireiškia kaip papildomas simptomas. Rekomenduojama nustatyti enkoprezės diagnozę, kai ji yra dominuojantis fenomenas, ir kitą sutrikimą, jei enkoprezė nedominuoja, arba pasireiškia rečiau nei kartą per mėnesį.

-Enkoprezė kartais gali lydėti organinę būklę, pvz., analinius pažeidimus arba virškinamojo trakto infekciją; tokiu atveju turi būti koduojama vien tik organinė būklė, jei ji pakankamai paaiškina netinkamą tuštinimąsi, bet jei ji nėra pakankama priežastis, greta somatinės būklės turi būti koduojama enkoprezė.

-Enkoprezė diagnozuojama, kai vaikui daugiau nei 4 metlai arba protinis amžius daugiau nei 4 metai ir enkoprezės epizodai pasireiškia ne rečiau kaip 1 kartą per mėnesį ir ne trumpiau kaip 6 mėnesius.

-Enkoprezė gali būti monosimptominis sutrikimas, arba kitų sutrikimų, ypač emocijų ar elgesio, dalis, tuomet rekomenduojama diagnozuoti enkoprezę. jei ji yra dominuojantis fenomenas, ir kitą sutrikimą, jei enkoprezė nedominuoja (arba jei enkoprezė pasireiškia rečiau nei kartą per mėnesį).

-Reikia įvertinti ir seksualinės prievartos tikimybę.

-Dažniausiai anamnezėje aptinkamas per ankstyvas, netinkamas ar per stiprus tualeto įgūdžių pratinimas kartu su neseniai patirtu stresu ir emociniais sutrikimais. Kartais enkoprezės simptomai vaikui yra pasyvios agresijos išraiškos forma, ypač kai aplinkoje agresyvūs jausmai neleidžiami, baudžiami, netoleruojami ar vaikas dėl vidinių emocinių sutrikimų neleidžia sau jų įsisąmoninti ar išreikšti kitaip, labiau tinkamais ir priimtinais būdais.

Diferencinė diagnostika.

• organinių ligų: aganglinio megakolono, spina bifida ir kt.,
• dėl analinių pažeidimų pasireiškiančių enkoprezės simptomų;
• žarnyno infekcijų pasėkoje atsiradusio netinkamo tuštinimosi ar kelnaičių tepimo išmatomis;
• vidurių užkietėjimo, sukeliančio prasiveržiantį netinkamą tuštinimąsi;
• kiti psichikos (psichozės, šizofrenija) ar raidos (protinis atsilikimas, autizmas)

Gydymas. Enkoprezės gydymo taktika apima:

• reguliaraus žarnyno ištuštinimo užtikrinimą ir palaikymą;
• vaiko sodinimo ant puoduko ar tualeto periodiškumą, pagiriant skatinant už pasėdėjimą pastanganetik už rezultatą
• teisingos tėvų reagavimo taktikos į vaiko simptomus aptarimą ir taikymą; tėvų konsultavimą, simptomų pobūdžio paaiškinimą, tinkamos auklėjimo taktikos aptarimą, tėvų emocinį palaikymą, tėvams kylančio nerimo ir pykčio dėl enkoprezės simptomų supratimą; pastangas mažinti tėvų griežtumą ir bausmes; pastangas apsaugoti vaiką ir tėvus nuo tėvams kylančių pykčio protrūkių;
• PT. Elgesio terapijos metodus akcentuojant pozityvius aspektus ir tinkamo elgesio apraiškų pastiprinimą; psichodinaminę, psichoanalitinę psichoterapiją su vaiku; esant reikalui – šeimos konsultavimą ir psichoterapiją.
• Esant vidurių užkietėjimams, indikuotini vidurius liuosuojantys, tuštinimąsi ir išmatų konsistenciją reguliuojantys vaistai.

Prognozė. Dažniausiai enkoprezės simptomai pranyksta spontaniškai iki paauglystės, tačiau kai kuriais atvejais simptomai gali tęstis ir suaugusiame amžiuje. Taikant tinkamą kompleksinį gydymą galimas greitesnis simptomų pašalinimas ir antrinių emocinių sutrikimų prevencija. Blogesnę prognozę sąlygoja gretutiniai mokymosi raidos sutrikimai, protinis atsilikimas, hiperkineziniai sutrikimai, tam tikros vaiko asmenybės, atsako į gydymą nebuvimas ir tam tikros šeimos bei auklėjimo stiliaus charakteristikos (dezorganizuotos, chaotiškos šeimos, sunki socialinė padėtis).

Profilaktika ir dispanserizacija. Normaliai vaiko raidai labai svarbu savalaikis ir tinkamas tualeto įgūdžių formavimas, tėvų supratingumas. Tikslingas sistemingas enkoprezę turinčių vaikų stebėjimas ambulatoriškai pagal gyvenamąją vietą

ALKOHOLIZMO, NARKOMANIJOS PROBLEMOS VAIKŲ IR PAAUGLIŲ AMŽIUJE

Paauglystė yra staigių pokyčių ir eksperimentų laikotarpis. Šio laikotarpio pradžioje dažnai pradedama vartoti nikotiną, alkoholį, narkotines medžiagas, neteisingai maitintis. Nors kai kurie nepilnamečiai susikuria rimtas su šių medžiagų vartojimu susijusias problemas, daugelis pereina šį eksperimentų laikotarpį ir įpranta sveikai ir saikingai jas vartoti. Vienintelė pagrindinė išimtis yra tabako gaminių vartojimas, kuris toliau įgauna fizinės priklausomybės ir pripratimo prie nikotino formą. Dažnai sunku su nepilnamečiais bendrauti ir juos gydyti. Tačiau tai vienintelė gydytojų galimybė pasiteirauti apie alkoholio ir narkotikų vartojimą.

JAV nacionalinių tyrimų duomenys. 9 iš 10 iš dešimties vyresniųjų klasių mokinių teigia, kad jau susidūrė su alkoholiu. Nacionaliniuose tyrimuose teigiama, kad 1990m. tai buvo pagrindinė svaiginimosi priemonė tarp vyresniųjų klasių moksleivių. 2/3 jų bandė rūkyti, apie 1/2 jų yra eksperimentavę su nelegaliomis narkotinėmis medžiagomis, o 31 % vartojo nelegalias narkotines medžiagas prieš metus. Šie skaičiai gali nepakankamai įvertinti šių medžiagų vartojimo paplitimą, kadangi apklausiami buvo tik vyresnių klasių moksleiviai, neįskaitant iškritusių iš mokyklos. Nedidelė, tačiau žymi nepilnamečių grupė toliau jas vartos ir taps pastoviais narkotinių medžiagų vartotojais bei susidurs su piktnaudžiavimo cheminėmis medžiagomis problemomis. Netgi kartais arba nereguliariai jas vartojantys nepilnamečiai rizikuoja rimtai susižeisti autoavarijose, įvykstančiose dėl alkoholio ar narkotikų vartojimo.

Ne taip, kaip suaugusiems, paaugliams nėra būdinga fizinė priklausomybė su abstinencijos simptomais ir padidėjusi tolerancija. Dėl to dar sunkiau nustatyti, kad nepilnametis turi problemų dėl alkoholio ar narkotikų vartojimo.

Gydytojai turėtų vengti tokių pavadinimų kaip “alkoholikas” ar “narkomanas”. Gydymo klausimus geriau apibūdina ir labiau tinka vartoti tokie terminai kaip “piktnaudžiavimas” arba “probleminis vartojimas“:

• “Probleminis” nepilnamečių alkoholio ir narkotikų vartojimas – priverstinis, pasikartojantis bet kokios cheminės medžiagos vartojimas, sukeliantis neigiamas pasekmes bet kurioje nepilnamečio gyvenimo srityje.
• Priklausomybės nuo cheminių medžiagų termino naudojimas, kai kalbama apie paauglius, yra klaidinantis, nes paprastai fizinės priklausomybės nėra.

Alkoholio ir narkotikų vartojimas gali būti suskirstytas į keturis etapus. Nors juos ne visada galima pritaikyti, tačiau jie gali padėti suprasti, kaip nepilnamečiai vartoja medžiagas, ir parinkti jiems tinkamą gydymą. Pastoviai vartojantys alkoholį ir narkotikus tėvai aiškiai parodo savo nepilnamečiams vaikams, kas yra vartojimo norma.

I etape (eksperimentiniame etape) nepilnametis dažnai pirmą kartą tai patiria pradinėse arba vidurinėse klasėse ir pirmą kartą gali patirti apsinuodijimą. Vartojimas nereguliarus, dažnai rūkomos cigaretės, geriamas alus, šalti vynai arba rūkoma marihuana, tačiau gali būti vartojamos lakios medžiagos, be recepto parduodami vaistai arba kokainas, priklausomai nuo to, ką galima gauti, ir nuo aplinkos. Nepilnametis mokosi, kaip susidoroti su psichiką veikiančių medžiagų poveikiu nuotaikai, ir jo organizmas paprastai sunkiai pakelia šias medžiagas. Paprastai pasekmės nebūna rimtos, tačiau gali pasitaikyti ir rimtų somatinių pasekmių apsinuodijus. Didelę įtaką turi tėvų elgesio modelis.

II etape (ankstyvame probleminio vartojimo etape) nepilnametis pradeda reguliariai vartoti šias medžiagas, bet dažniausiai tik savaitgaliais. Tolerancija medžiagai didėja, ir nepilnamečiai pradeda eksperimentuoti su kitomis medžiagomis, įskaitant stiprius alkoholinius gėrimus, stimuliantus, haliucinogeninius preparatus ir kokainą. Jie pateisina jų vartojimą, sakydami, jog tai palengvina neigiamus pojūčius, daro įspūdį draugams ir padeda pasiruošti renginiams, kur reikia bendrauti. To pasekmės gali būti problemos mokykloje, pamokų praleidinėjimas, nevartojančių draugų praradimas, bėgimas iš namų, apsinuodijimai ir staigūs nuotaikos kitimai. Pastoviai vartojantys alkoholį ir narkotikus tėvai aiškiai parodo savo nepilnamečiams vaikams, kas yra vartojimo norma. Bendraamžių spaudimas yra vienintelis didžiausias probleminio vartojimo prognozės rodiklis.

III etape (probleminio vartojimo etape) nepilnametis įsitraukia į alkoholio/narkotikų vartojimą ir juos vartoja ne tik savaitgaliais, bet ir kitomis savaitės dienomis. Veikla sukasi apie cheminių preparatų vartojimą, visi draugai taip pat juos vartoja. Toliau auga organizmo tolerancija, o jis/ji pastoviai turi narkotikų ir jų vartojimo priemonių atsargas. Nepilnametis labiau atsiskiria nuo šeimos ir pradeda vienas vartoti narkotikus. Neigiamų pasekmių daugėja, nepilnametis gali pradėti vogti, muštis, susižeisti, prarasti sąmonę, pulti į depresiją, perdozuoti, nebesilaikyti asmens higienos ir turėti problemų su teisėsaugos organais.

IV etapas (piktnaudžiavimo etapas) paaugliui pasireiškia priklausomybės simptomai. Paauglys kompulsyviai, nenutrūkstamai, paprastai kasdien vartoja alkoholį ar narkotikus. Cheminės medžiagos vartojamos tam, kad būtų normali savijauta, ir jos vartojamos toliau nepriklausomai nuo vis didėjančių pasekmių, tokių kaip kriminaliniai nusikaltimai, prekyba narkotikais, abstinencijos simptomai, paranoja ar neapykanta sau, bandymai nusižudyti ir visiškas emocinis ir dvasinis išsekimas. Įvairius narkotikus paprastai vartoja su kitais ir keletą dienų būna apsvaigęs.

Rizikos faktorių atpažinimas. Perspėjantys signalai.

• šeimos priklausomybės istorija, įskaitant problemas su narkotikais, alkoholiu, azartiniais žaidimais ir mityba, palankios šeimos nuostatos į rūkymą ir gėrimą;
• rūkantys, geriantys ir narkotikus vartojantys draugai;
• asocialus arba nusikalstamas elgesys, elgesio ar emocinės problemos anamnezėje, žema savigarba;
• nuolatinė įtampa šeimoje, tėvai per griežti ar per daug leidžiantys;
• fizinė ar seksualinė prievarta;
• blogas mokymasis arba susidomėjimo mokykloje trūkumas.

Klinikinės galimybės. PSP grandyje gydytojai turi daug galimybių nustatyti ir nepilnamečiams pateikti prevencinius patarimus apie medžiagų vartojimą. Skryningo galimybės yra šios:

• Sveikatos priežiūros vizitai, tokie kaip vizitavimas mokykloje, moksleivių stovykloje ar sportinėse treniruotėse;
• Daug sakantys simptomai, tokie kaip nuovargis, lėtinis kosulys, galvos skausmai, širdies plakimas ar nevirškinimas;
• Apsilankymai dėl traumų neatidėliotinos pagalbos kabinete;
• Elgesio mokykloje ir namuose pakitimai;
• Bet koks susitikimas ligoninėje arba savo kabinete.

Nuo 10 metų svarbu retkarčiais pasilikti vienam su nepilnamečiu. Užsitarnausite paauglio pasitikėjimą, jei rodysite nuoširdžią pagarbą jam. Nors į gydytojus dažnai žiūrima su pagarba, konfidencialumo aptarimas gali padidinti pasitikėjimą. Gydytojai turi būti sąžiningi ir nežadėti visiško konfidencialumo, nebent jie laikytųsi tokio sprendimo nepriklausomai nuo to, ką nepilnametis atskleistų. Klausimus apie cheminių medžiagų vartojimą galima užduoti kaip renkant anamnezę. Pavyzdžiui: “Kokie tavo šiemet pažymiai (palyginus su praeitais metais)?”; “Ar turi kokių problemų su mokytojais?”; “Ar turi artimų draugų?”; “Ar jie tavo vienmečiai?”; “Ar pastaraisiais metais tavo draugai keitėsi?”; “Į ką šeimoje kreipiesi paramos?”; “Ar šeimoje egzistuoja taisyklės dėl dienotvarkės, vairavimo ir t.t.?”; “Ką jūsų šeima mėgsta kartu veikti?”. Dar vienas metodas yra užduoti konkrečius klausimus apie draugų ir šeimos narių alkoholio ir narkotikų vartojimą. Tokių klausimų pavyzdžiai: “Kaip tu linksminiesi? Eini į vakarėlius, klubus?”; “Kiek tavo draugų rūko?”; “Kiek tavo draugų linkę išgerti ar vartoti narkotikus?”; “Ar kada važiavai mašinoje, vairuotojui geriant ar vartojant narkotikus?”; “Ar kas nors iš tavo šeimos narių rūko, geria, ar vartoja narkotikus?”. Įgavus pasitikėjimą, į konkrečius klausimus apie paciento alkoholio ir narkotikų vartojimą atsakoma stebinančiai atvirai ir sąžiningai. Kartais į nepilnamečio vartojamų medžiagų kiekių pervertinimą (pvz.: “Kiek tu iš karto išgeri? Dėžę?”) gali būti atsakyta stebinančiai tiksliai (pvz.: “Ne, tikrai tiek neišgeriu, tik apie 8 bokalus alaus per vakarėlį”). “Papasakok kaip pirmą kartą pabandei rūkyti cigaretę (išgėrei alaus, rūkei marihuaną)?”; “Daug tavo amžiaus vaikų jau pabandė išgerti. O tu? Nė karto’?”; “Kaip dažnai tu dabar geri? Tris kartus per savaitę?”; “Kiek tu išgeri vienu metu? Dėžę?”; “Ar dabar rūkai? Pakelį per dieną?”; “Ar tavo šeima arba draugai negalvoja, kad per daug geri ar vartoji narkotikų?”.

Gydymo plano sudarymas. Yra daug papildomų informacijos šaltinių, galinčių padėti pirminę sveikatos apžiūrą atliekantiems gydytojams nuspręsti, ar jie turėtų imtis kažko daugiau nei preventyvių patarimų ir pasiųsti paauglį į gydymo programą įvertinimui ir galimam gydymui.

• Jei vizito pabaigoje įtariama, kad yra priklausomybė nuo šių medžiagų, gydytojas gali paprašyti paauglio sutikimo apklausti jo tėvus ir kitus žmones, ir paprašyti atlikti šlapimo tyrimus narkotinių medžiagų vartojimui nustatyti. Pokalbį su tėvais galima panaudoti platesnės informacijos gavimui apie nepilnamečio elgesį ir įvertinti neigimą, sutrikimus ir gynybos lygį šeimos sistemoje. Mokytojai ir patarėjai mokyklinėje sistemoje yra dar vienas informacijos šaltinis ir dažnai tai pirmieji profesionalai, galintys atpažinti, kad yra problemų su alkoholio ar narkotikų vartojimu.
• Jei anamnezė ir apžiūra, laboratoriniai testai ir šeimos narių apklausa parodo, kad gali egzistuoti ar tikrai yra šių medžiagų vartojimo problemų, pirminę apžiūrą atliekantis terapeutas turi nukreipti pacientą ir jo šeimą pas priklausomybę nuo cheminių medžiagų nustatantį specialistą tolimesniam įvertinimui.
• Jei nepilnametis neleidžia susisiekti su šeima arba atsisako oficialaus gydymo specialisto atliekamo įvertinimo, tada gydytojas turi priimti sprendimą, ar sulaužyti konfidencialumą ir tęsti tyrimą, ar susitarti dėl sekančio nepilnamečio apsilankymo. Sprendimas priklauso nuo problemos aštrumo bei keliamos grėsmės paaugliui ir kitiems.

Tinkamas alkoholio ir narkotikų vartojimo gydymas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant cheminių medžiagų vartojimo etapą, neigimo lygį iš paciento ir jo šeimos pusės, nuo nepilnamečio gyvenimo sutrikimo, tuo pat metu esamų psichiatrinių ar medicininių susirgimų, šeimos palaikymo ir gydymo sąlygų bendruomenėje buvimo. Dažnai nepilnamečius, turinčius piktnaudžiavimo medžiagomis problemų, gina daugelis „nuolaidžiautojų“, įskaitant tėvus, draugus, gimines, mokytojus, trenerius, dvasininkus ir kitus. Gydymas prasideda nuo šios „nuolaidžiautojų“ sistemos išardymo ir reikalauja komandinio bendradarbiavimo su kitais specialistais, tarp jų mokyklos ir teismo darbuotojais, taip pat priklausomybės nuo cheminių medžiagų gydymo specialistais.

Prevenciniai išsakymai. Gydytojai turėtų visada pasinaudoti galimybe skatinti sveiką ne rizikingą elgesį. Gydytojai turėtų pasveikinti nepilnametį minimaliai susijusį su alkoholiu ar narkotikais; skatinti jį ar ją toliau mažinti alkoholio vartojimą, vengti tabako gaminių ir nelegalių narkotikų.

Psichiką veikiančių medžiagų vartojimo nustatymo tvarka vaikams. Vaikų, vartojančių narkotines, psichotropines, kitas psichiką veikiančias medžiagas, nustatymo tikslas:

• Siekti kuo anksčiau nustatyti vartojimą;
• Motyvuoti vaikus atsisakyti žalingų įpročių;
• Laiku suteikti kompleksinę psichologinę, medicininę ar kitą pagalbą vaikui, šeimai;
• Išvengti neigiamų medicininių, socialinių ir teisinių padarinių.

2007m. balandžio 2 d. LRV nutarimas Nr. 4379 “Vaikų, vartojančių narkotines, psichotropines, kitas psichiką veikiančias medžiagas, nustatymo organizavimo tvarkos aprašas”, pagal jį medicininę apžiūrą atlieka sveikatos priežiūros specialistai, kuriems LR teisės aktų nustatyta tvarka suteikta teisė atlikti medicininę apžiūrą – t.y. atliekami veiksmai, kuriais nustatoma ar vaikas vartoja narkotines, psichotropines, kitas psichiką veikiančias medžiagas, yra apsvaigęs nuo šių medžiagų, apsinuodijęs jomis. Informacija apie vaikus, vartojančius narkotines, psichotropines, kitas psichiką veikiančias medžiagas arba vaikus, turinčius priklausomybę nuo šių medžiagų, turi būti disponuojama tik tiek, kiek reikalinga vaiko teisei būti sveikam užtikrinti, tačiau nepažeidžiant vaiko teisės į privatų gyvenimą, asmens neliečiamybę… Įtarus PAM vartojimą arba apsvaigimą, medicininei apžiūrai į ASPĮ vaikus nukreipia: globos įstaiga ar policijos pareigūnai (jeigu įtariamas vartojimas ar apsvaigimas viešoje vietoje). Apie nustatytą vartojimą/apsvaigimą nuo narkotinių, psichotropinių ar kitų psichiką veikiančių medžiagų informuojamas vaikas ir jo atstovai pagal įstatymą.

 

PRIKLAUSOMYBĖ NUO KOMPIUTERIO VAIKŲ IR PAAUGLIŲ AMŽIUJE. TV ŽIŪRĖJIMO YPATUMAI IR POVEIKIS VAIKŲ/PAAUGLIŲ PSICHIKOS SVEIKATAI

Priklausomybė nuo kompiuterio vaikų ir paauglių amžiuje. Tai psichikos sutrikimas, kuriam būdingas liguistas poreikis naudotis kompiuteriu kasdien (kiek įmanoma dažniau, dažniausiai valandų valandas), kuris palaipsniui taip užvaldo asmens gyvenimą, kad atsisakoma socialinių, mokslo, materialinių, šeimyninių ir kt. vertybių bei įsipareigojimų.

Paplitimas. Neoficialiais specialistų paskaičiavimais:

• Apie 10% kompiuterio vartotojų yra priklausomi nuo šio pomėgio;
• Tik 9% žmonių naršo internete ieškodami informacijos; kiti – ieško ten pramogų ar bendravimo (apie 37% – yra pastovūs pokalbių svetainių dalyviai);

Priežastys. Patys internautai iš patrauklių interneto savybių mini: anonimiškumą, prieinamumą, saugumą (virtualiame pasaulyje galima nesibaiminti savo veiksmų pasekmių, pagaliau pasislėpti po slapyvardžiu, o tai padeda išsivaduoti nuo atsakomybės ir įtampos). Priklausomybę nuo kompiuterio lemia ne pats kompiuteris, o priklausomo asmens socialinės ar psichologinės problemos:

• kada labai trūksta bendravimo (realiame gyvenime jie yra tylūs, nedrąsūs); poreikis išsikrauti, pasakyti tai, ko niekas nenori išklausyti gyvenime;
• kada sunku save realizuoti, atsiranda iššūkis, rezultato siekimas, savo “profesionalius” įgūdžius plėsti kitoje srityje – internete, žaidžiant kompiuterinius žaidimus;
• kai internete ieško seksualinio partnerio; nors internetu neretai gaunama ir pasiūlymų realiems seksualiniams santykiams, neretai apsiribojama virtualiu flirtu;
• kai būdingas azartiškumas, rizikavimas neatsižvelgiant į realias galimybes, neįvertinamas savo polinkis į azartą;
• kada negali atsipalaiduoti ir turi būti visada pasitempę realiame gyvenime, – internetinė erdvė tarsi žaidimo arena, savotiška bandymų laboratorija, jie mėgsta diskusijų svetainėse kiršinti, erzinti kitus;
• kai dar nėra susiformavę vertybės ir vieta gyvenime, kada norisi įspūdžių, traukia neapibrėžtumas, anonimiškumas, nes taip atsikratoma atsakomybės; pokalbių svetainės, tai neatsakingos iškrovos galimybė, kada svetainės pradeda keisti tiesioginį bendravimą bei problemų sprendimą.
• neįgaliems žmonėms internetas naudingas, bet gali paskatini formuotis netinkamoms iliuzijoms, paskatinti neieškoti tiesioginių kontaktų.
• vaikams būdinga itin didelė rizika “pasinerti” į kompiuterinius žaidimus, ypač, kuriems sunku susikaupti. Kodėl vaikams greitai formuojasi poreikis žaisti kompiuterinius žaidimus? – kompiuteriniai žaidimai paremti emocijomis, o ne mąstymu; kuo daugiau emocijų sukelia žaidimas – tuo labiau jis traukia vaiką. Pvz.: “šaudyklės” agresyvūs žaidimai laidžia vaikui išlieti agresiją, negatyvius jausmus. Tačiau, jeigu žaidžiama labai ilgai, tai negatyvios emocijos ne išliejamos, o tik įsisiūbuoja. Žaidžiant kompiuterinius žaidimus nereikia dėti pastangų intelektinei veiklai ar asmenybei formuoti.

Apie 50 % nuo kompiuterių priklausomų asmenų jau yra turėję kitą priklausomybę ar psichikos problemų (pvz.: depresiją, nerimo sutrikimą).

Kompiuterių (internetinės) priklausomybės psichologiniai požymiai

• Euforija, gera savijauta būnant prie kompiuterio; o nerimas, diskomforto jausmas būnant ne prie kompiuterio;
• Nesėkmingi bandymai kontroliuoti laiką, praleidžiamą prie kompiuterio;
• Įkyrios mintys apie tai, kas dabar vyksta internete; nesveikas noras tikrinti elektroninį paštą;
• Išsiblaškymas darbe, nedarbinga nuotaika;
• Kompiuteris nebeišjungiamas, paaiškinant tai noru išvengti laiko sąnaudų kompiuteriui „pasikrauti“: jis turi būti kiekvieną akimirką paruoštas „darbui“;
• Medžiotojo/kolekcionieriaus principas: perkama techninė ir programinė įranga, kuri nėra iš tikrųjų reikalinga, tik norima ją turėti „dėl viso pikto“;
• Kasdieninė veikla (pvz., valgymas) perkeliama prie kompiuterio;
• Praleisti pietūs, susitikimai, pamokos ir kt. norint kuo ilgiau naršyti internete; dažnai atidedami susitikimai su draugais ar giminėmis pasiteisinant, kad reikia ramybės, o „laimėtą“ laiką praleidžiant prie kompiuterio; pirmenybė teikiama bendravimui su žmonėmis internetu, o ne realybėje; socialinių ryšių praradimas; sumažėjęs susidomėjimas realia tikrove;
• Poreikis anksčiau mėgtus laisvalaikio praleidimo būdus „išmesti iš sąrašo“, kad būtų galima daugiau laiko sėdėti prie kompiuterio;
• Miego trūkumas, atsirandantis dėl ilgo buvimo internete; pakitęs dienos/nakties ciklas;
• Melavimas bandant nuslėpti, kad vėl buvo prie kompiuterio/internete;

Kompiuterių (internetinės) priklausomybės fiziniai požymiai

• Riešo sausgyslių ir jų kanalo uždegimas;
• Akių sausumas;
• Migreniniai galvos skausmai;
• Nugaros skausmai;
• Mitybos sutrikimai;
• Asmens higienos reikalavimų nepaisymas;
• Miego ritmo sutrikimas.

Kompiuterinius žaidimus galima suskirstyti:

1. “Vaidmenų” žaidimai. Žaidimai, kuriuose žaidžiantysis atlieka tam tikrą vaidmenį – “įsigyvena” į jį (RPG – Role Playing Game). “Vaidmenų” žaidimui būdinga: žaidimas dėl savo scenarijaus, aplinkos, garsinių ir kitų efektų predisponuoja žaidėjo “susitapatinimą” su vaidmeniu ir “įsiliejimą” į žaidimo “atmosferą” bei atitolimą nuo realybės. Žaidime nėra su azartu susijusių momentų – pvz.: sukaupti daugiau taškų, pereiti į sekantį lygį ir t.t., ar bent jau šis aspektas yra antraeilis ir nesvarbus. T.y. žaidėjas orientuojamas ne į žaidimo rezultatą, o į patį žaidimo procesą.

Galima “vaidmenų” žaidimų klasifikacija: A) žaidimai, kur “žiūrima herojaus akimis”; žaidžiant šiuos žaidimus itin greitai įmanoma atitolti nuo realybės, jie skatina susitapatinti su herojumi; neretai žaidėjas, kai jo kompiuteriniam herojui gresia pavojus, muistosi, rausta, bąla ir kt. B) žaidimai, kur herojaus veiksmai “stebimi iš šalies”; jie mažiau predisponuoja “susiliejimą” su žaidimu, tačiau pergyvenimai dėl kompiuterinio herojaus nesėkmių ar žūties gana stiprūs. C) žaidimai, kurių metu vadovaujama kokiai nors veiklai; šiuo atveju žaidėjas nesiidentifikuoja su herojumi, tačiau motyvacija žaisti vis tiek stipri.

2. “Ne vaidmenų” kompiuterinius žaidimus: loginiai žaidimai, “arkados” arba “šaudyklės” (psichologinė priklausomybė jeigu susiformuoja, dažniausiai būna trumpalaikė), reakcijai skirti žaidimai – be siužeto (gali formuotis gana ryški priklausomybė, paremta azartu, noru “pereiti” žaidimą), tradiciniai azartiniai žaidimai.
3. Santykinai „vaidmenų“ žaidimai – nukreipti į rezultatą, loginius sprendimus ir t.t.. Tačiau dėl savo vaizdinių, garsinių savybių kt. neretai traktuojami kaip “vaidmenų”.

Galimi priklausomybės nuo kompiuterinių žaidimų formavimosi etapai

1. “Įsitraukimo į žaidimą” fazė. Pardeda patikti vaizdas, garsai, pats realaus gyvenimo imitacijos faktas. Galbūt žaidimo metu realizuojasi kokie nors norai, svajonės. Žaidėjas pradeda tikslingai ieškoti žaidimų. Tačiau žaidimo pobūdis dar vis yra greičiau situacinis, o ne sistemingas. Žaidimas dar nėra svarbi vertybė ir veiklos tikslas.
2. “Pasinėrimo į žaidimą” fazė. Šioje fazėje jaučiamas poreikis žaisti, žaidimas tampa labai svarbus. Jeigu kažkas trukdo prieiti prie kompiuterio, jį pasiekti, galimi aktyvūs veiksmai, kad pašalinti trukdžius.
3. “Priklausomybės nuo žaidimo” fazė. Keičiasi žaidėjo savęs vertinimas ir savęs suvokimas. Žaidėjas gali būti:

• socialiai aktyvus – palaiko ryšius su visuomene, nors neretai daigiausiai su tokiais pačiais “žaidimo fanatais”, žaidžia tinkle, grupėmis, neretai varžosi tarpusavyje;
• socialiai izoliuotas – žaidėjas pilnai pasineria į virtualų pasaulį, poreikis žaisti gali susilyginti su fiziologinių funkcijų tenkinimo poreikiu, jeigu kurį laiką nežaidžia, pradeda jausti nerimą, diskomfortą, tampa dirglūs.

4.“Prisirišimo fazė” – priklausomybė silpnėja, tačiau niekur nedingsta. Žaidėjui kompiuteris “kaip įsiūta saga”, jis “laiko distanciją”, tačiau nežaidžia visko iš eilės, o pvz.: turi mėgstamą žaidimą, tačiau prie kompiuterio praleidžia kur kas mažiau laiko. Gali tęstis visą gyvenimą. Poreikis “pabėgti nuo realybės” realizuojamas pasineriant į virtualų pasaulį (kur nėra būtinybės vaikščiot į mokyklą, į darbą, uždirbti pinigus), neretai susijęs su problemomis kasdieniniame gyvenime. Šiuo atveju ne “pasineriama” į virtualų pasaulį tam, kad nuimti stresą, o “išneriama” iš virtualaus pasaulio tam, kad patenkinti foziologines reikmes. Realus pasaulis pradeda atrodyti svetimas ir grėsmingas. “Susitapatinimas” su herojumi – atspindys žmogui būdingo poreikio žaisti ir tyrinėti (ypač vaikų amžiuje, nors ir vėliau išlieka poreikis “pažvelgti į pasaulį kitomis akimis”), bei galimai – poreikis realizuoti norus, kurių negali realizuoti realybėje – kompiuterinis herojus stiprus, su jo nuomone skaitomasi, jis nenugalimas ir t.t.

Problemos sprendimas Praktika parodė, kad staigus draudimas artintis prie kompiuterio situaciją tik pablogina. Reikėtų rinktis laipsnišką laiko, skiriamo kompiuteriui, mažinimą. Daugelis klasikinių metodų, taikomų gydant priklausomybes, šiuo atveju neveikia arba kaip tik kenkia. Gydymas pradedamas pateikiant vaikui/paaugliui alternatyvius laiko praleidimo pavyzdžius, kurie iš dalies atitrauktų jį nuo kompiuterio – svarbu nesudaryti įspūdžio, kad norima jėga atpratinti nuo kompiuterio. Svarbu, kad būtų gerbiama jo veikla. Pasakymas „ką, tu ir vėl prie dėžės kerpėji?“ veikia kontraproduktyviai ir vaikas dar labiau įninka į virtualų pasaulį, kad parodytų pasipriešinimą nepagarbai jo „hobiui“. Taip pat bandymas užmegzti pokalbį su pacientu apie kompiuterius gali būti tuoj pat priimtas kaip veidmainiavimas. Svarbu rasti ryšį su vaiku per kitas veiklas, o neretai tai daroma per svarbiausią šitos blogybės priežastį – kompiuterį.

Problemos sprendimas vaiko amžiuje (nuo 3 iki 12 metų) turi būti kompleksinis:

• Rekomenduojama normuoti prie kompiuterio praleidžiamą laiką, stebėti, kad kas pusę valandos vaikas padarytų 15 minučių pertrauką; Leisti vaikui praleisti prie kompiuterio tiek laiko, kad nenukentėtų mokslai, sveikata, užklasinė vaiko veikla, bendravimas su bendraamžiais ir kt. Anglų psichologai iki 10 metų vaikui veiklos su kompiuteriu visai nerekomenduoja.
• Nepirkti vaikui agresyvaus turinio žaidimų;
• Tokį vaiką “pasiekti” galima tik per emocijas, rasti ryšį su vaiku ne per kompiuterinius žaidimus; auklėjimo, mokymo metu stengtis įtraukti kuo daugiau emocinių elementų, žaidimui būdingos įtampos;
• Reikalingas aiškus veiksmų planas – su numatytais “paskatinimais” už vienus veiksmus ir aiškiomis “nuobaudomis” už kitus. Reikia mokyti vaiką vykdyti nustatytą veiksmų planą – nuo paprasčiausio iki sudėtingo. Tokiu būdu suformuoti jo sąmonėje ryšį tarp veiksmų ir jų pasekmių; veiksmų planą būtina aptarti su vaiku, pabrėžiant ryšį tarp priežasčių – veiksmų – pasekmių;
• Naudinga aktyvi fizinė veikla.

Jeigu priklausomybė nuo kompiuterinių žaidimų formuojasi paaugliui (neretai tai – bėgimas iš realybės, kuri kelia diskomfortą, į “idealų” virtualų pasaulį):

• Būtina asmeninė psichoterapija; reikia įvertinti paauglio savęs, savo ribų suvokimą, savęs identifikavimą;
• Būtina įvertinti santykius su bendraamžiais ir santykius šeimoje.

TV žiūrėjimo ypatumai ir poveikis vaikų ir paauglių psichikos sveikatai. Vaikai vis daugiau laiko praleidžia prie televizoriaus. Besaikis ir nepagalvotas televizijos programų “vartojimas” skatina vaikų emocinį pasyvumą ir atsiribojimą, nes vis mažiau laiko lieka aktyviai veiklai – kalbėjimui, mokymuisi, žaidimui, skaitymui ar bendravimui. TV žiūrėjimo poveikio ypatumai priklauso nuo daugelio veiksnių: tėvų (ar jie leidžia ir kiek leidžia laiko žiūrėti vaikams televizorių), pačių vaikų susiformavimo lygio (vaikus lengviau paveikti nei suaugusius), konkrečių laidų, filmų pobūdžio (ar jos skirtos suaugusiems ar visai šeimai).

Kodėl vaikai nesaikingai žiūri TV?

1. Tie vaikai, kuriems nesiseka moksle, paprastai praleidžia daugiau laiko žiūrėdami televizijos laidas negu gerai besimokantys mokiniai (tokią tendenciją būtų galima paaiškinti tuo, kad atsiliekantys vaikai, stebėdami herojiškas televizijos laidas, stengiasi išgyventi netiesioginę sėkmę ir kompensuoti patiriamas nesėkmes mokykloje).
2. Agresyvūs vaikai yra nepopuliarūs tarp bendraamžių, ir išgyvendami tarpasmeninių santykių sistemoje nuolatinį diskomfortą, prie televizorių ekranų praleidžia daugiau laiko negu jų populiaresni bendraamžiai.
3. Kai vaikas išsiskiria su tėvais, ilgą laiką jų nemato arba negali su jais bendrauti, kai tėvai nesutaria, ar jau išsiskyrę, vaikui televizorius tampa priemone, gelbėjančia kritinėse situacijose, padeda užsimiršti, nusiraminti, pasislėpti nuo problemų.
4. Televizijos pagalba vaikai apie savo bendraamžių ir suaugusių gyvenimą sužino anksčiau, nei atsiranda galimybė jį patirti pačiam. Tokia galimybė juos traukia. Dėl to stiprėja televizijos, o ne tėvų ar pedagogų, įtaka vaiko socializacijos procesui.
5. Vaikai žiūri televizorių dar ir dėl to, kad nori sužinoti ką nors nauja, papildyti savo žinias, pasiruošti pamokoms.
6. Vaikai turi daug laisvo laiko, kurį nežino kaip panaudoti arba neturi sąlygų, dėl šeimos materialinės padėties. Jie neturi kur save išreikšti, todėl žiniasklaidos priemonės neretai tampa viena iš užimtumo formų.
7. Televizijos laidos patrauklios, nes didžiulė jų įvairovė leidžia bet kuriuo metu norimą kiekį žiūrėti tokių vaizdų, kurių vaikas negali susikurti realybėje.

Neigiama televizijos įtaka. Didžiosios Britanijos mokslininkai pranešė tyrimų rezultatus, jog paaugliai, daugiau kaip 4 valandas vakare praleidžiantys prie televizoriaus, labiau linkę nusikalsti, rūkyti, vartoti alkoholį, narkotikus ir atsiriboti nuo visuomenės, tėvų. Smurto, prievartos vaizdai gali išprovokuoti agresyvius ir žiaurius poelgius, paskatinti siekti ankstyvos seksualinės patirties, išbandyti alkoholį, rūkalus ir narkotikus.

Prievartos demonstravimas ekrane daro neigiamą įtaką vaiko psichikai, t.y. stebėdami televizijos filmų (animacinių) herojų agresiją, vaikai nesunkiai gali išmokti, o vėliau sėkmingai panaudoti įvairias agresyvaus elgesio formas. Ikimokyklinukai filme matomus vaizdus laiko realiais. Jiems sunku ilgiau kaip pusvalandį išlaikyti dėmesį ir ramiai sėdėti priešais televizorių. Tik nuo 11-12 metų vaikai gali suprasti sudėtingesnį turinį, nes nuo šio amžiaus pradedami skirti realūs ar išgalvoti dalykai. 8-11 metų vaikai konkrečius filme matytus veiksmus mėgdžioja. Maždaug nuo 10 metų vaikai pradeda domėtis pačiu filmu. Jiems labiau rūpi veiksmas, kuris turi būti įdomus ir įvairus. Pirmenybė teikiama vaikiškiems, nuotykiniams ir kriminaliniams filmams. Iki 16m. vaikus domina tik vaizdas. Abstraktus jų mąstymas iki galo dar neišsivystęs. Vaikai, dėl šios amžiaus savybės dar nesugeba analizuoti, svarstyti, apibendrinti bei daryti išvadas. Dėl to matydamas, pvz.: nužudymo sceną ekrane nepilnametis negalvoja apie įvykio motyvus, priežastis ar pasekmes, o domisi pačiu veiksmu, jo atlikimo technika. Kuo daugiau smurto ir prievartos demonstruojama televizijos laidose, tuo labiau vaikai, spręsdami tarpasmeninius konfliktus, yra linkę panaudoti agresiją ir vertina ją kaip reikšmingą įvairių problemų sprendimo priemonę. Be to, demonstruojama prievarta gali sumažinti žmogaus jautrumą smurtui realiomis sąlygomis (tai pasireiškia: nejausmingumu, indiferentišku požiūriu į smurto auką, menkesniu jai padarytos žalos vertinimu ir sumažėjusia tikimybe, jog žmogus imsis kokių nors veiksmų smurto aukai apginti).

Ilgalaikis televizijos laidų žiūrėjimas kenkia ne tik vaiko sveikatai, santykiams su bendraamžiais, tėvais. Televizijos žiūrėjimas vaikui – įtemptas darbas, nes dideli krūviai jį veikia stipriau nei suaugusį. Nuolat pervargstant akims, atsiranda regos sutrikimų. Žiūrėjimas turi būti ribojamas ypač vaikams trumparegiams. Kenčia ne tik akys, bet ir visa nervų sistema. Jautresniems vaikams atsiranda įvairių negalavimų – baimė, nerimas, irzlumas, galvos skausmai, pervargimas, blogi sapnai, tikai, be to formuojasi netaisyklinga laikysena, nutukimas.

Televizijos teigiama įtaka. Kai kurios televizijos programos rodo visuomenei pageidaujamą elgesį (skatina bendro darbo, tolerancijos, pagalbos ir kt. idėjas.), lavina kalbą bei ugdo reikalingus įgūdžius. Suaugusieji retkarčiais turėtų žiūrėti televizorių kartu su vaikais ir aptarti tai, ką mato, kad įtvirtintų teigiamus ir neigiamus dalykus. Vakarų šalyse televizija naudojama sistemingam mokymuisi, tačiau Lietuvoje toks mokymo būdas nėra populiarus. Yra nuomonių, jog prievartos demonstravimas per TV gali sumažinti agresyvaus elgesio pasireiškimą – žiūrint tokius filmus, įvyksta įtampos sumažinimas – savotiškas “apsivalymas”, žmogus, pažiūrėjęs jėgos demonstravimus, nebenori pats smurtauti. Galima pripažinti dalinius teigiamus pasiekimus, reguliuojant žiniasklaidos švietėjišką įtaką: televizija gali užkirsti kelią žalingų įpročių vartojimui, suteikdama informacijos apie narkotikų, alkoholio, rūkymo poveikį, pasekmes. Jau rodomos atpažinimo etiketės, demonstruojant filmus, kuriamos tokios laidos, kur gali pasisakyti vaikai.

 

ELGESIO SUTRIKIMAI VAIKŲ AMŽIUJE (PAGAL TLK–10 F 91) 

Definicija. Elgesio sutrikimai) apibūdinami kaip pasikartojantis ir nuolatinis disocialus, agresyvus ir iššaukiantis elgesys. Toks elgesys sutrikdo vaiko amžiui būdingas socialines elgesio normas, todėl tai nėra paprastas vaikiškas išdykavimas ar paauglio maištavimas. Pavieniai disocialūs ar nusikalstami poelgiai dar nėra pagrindas šiai diagnozei, kuriai būdingas ilgai besitęsiantis elgesys.

Epidemiologija.

• Apimant visas elgesio sutrikimų grupei priskiriamas diagnostines kategorijas, elgesio sutrikimų paplitimas sudaro 3-5%.
• Berniukų ir mergaičių santykis 4:1.
• Su amžiumi elgesio sutrikimų pobūdis ir išreikštumas didėja.
• Elgesio sutrikimų paplitimas didesnis tarp žemesnio socialinio ekonominio sluoksnio gyventojų.

Etiopatogenezė. Elgesio sutrikimų genezei turi įtakos biologinių ir psichosocialinių faktorių kompleksinė įtaka.

Klasifikacija. Pagal TLK-10 elgesio sutrikimų grupei F 91 priskiriami:

F91 elgesio sutrikimai:

• 0 Elgesio sutrikimas, pasireiškiantis tik šeimoje;
• 1 Nesocializuotas elgesio sutrikimas;
• 2 Socializuotas elgesio sutrikimas;
• 3 Prieštaraujančio nepaklusnumo sutrikimas.

F92  Mišrūs elgesio ir emocijų sutrikimai (išskiriamos ir mišrios diagnostinės grupės tiems atvejams, kai klinikoje vyrauja emocijų ar nuotaikos sutrikimai kartu su elgesio sutrikimais):

• 0 Depresinis elgesio sutrikimas;
• 92.8 Kiti mišrūs elgesio ir emocijų sutrikimai;
• 92.9 Nepatikslinti mišrūs elgesio ir emocijų sutrikimai.

Elgesio sutrikimus dar galima suskirstyti į dvi dideles grupes: 1) pradžia vaikystėje ir 2) pradžia paauglystėje. Kuo ankstesnė elgesio sutrikimų pasireiškimo pradžia, tuo blogesnė prognozė. Klinika.

• didelis polinkis peštynėms ir triukšmavimui,
• žiaurus elgesys su gyvūnais ar žmonėmis,
• žymus destruktyvumas nuosavybei (padeginėjimas, vagiliavimas, vandalizmas),
• pasikartojantis melavimas, apgaudinėjimas,
• pamokų praleidinėjimas ir pabėgimai iš namų,
• neįprastai dažni ir stipriai pasireiškiantys pykčio priepuoliai,
• iššaukiantis ir provokuojantis elgesys,
• nuolatinis ir ryškus neklusnumas,
• būdingas pyktis, dirglumas, irzlumas, grubumas, šiurkštumas, nemandagumas, autoritetų neigimas, maža tolerancija frustracijai, pykčio priepuoliai, atsakomybės stoka, nesugebėjimas užsibrėžti ir siekti tikslo, užuojautos, gėdos, įžvalgų stoka.
• dėl savo problemų ar jiems kylančių sunkumų yra linkę kaltinti kitus, ne save,
• nepasimoko iš savo patyrimo ar padarytų klaidų,
• labai nepasitikintys aplinkiniais ir neretai įprastines socialines situacijas interpretuoja savaip, įžvelgdami aplinkinių priešiškumą,
• labai egocentriški,
• linkę piktnaudžiauti alkoholiu, narkotikais, neretai turi ir seksualinio elgesio sutrikimų.

Labai rimtais ir prognostiškai sunkiais simptomais laikomi vandalizmas, grasinimai fiziškai žiauriai nuskriausti žmones ir žiaurumas su gyvūnais, ankstyva sutrikimų pasireiškimo pradžia.

Diagnostika.

• kiekvienas iš aukščiau išvardintų klinikos požymių, jei stipriai pasireiškia,
• aprašyto elgesio trukmė ilgesnė nei 6 mėnesiai,
• kai kartu pasireiškia ir emocijų, ir elgesio sutrikimai, vyraujant emociniams bei nuotaikos simptomams, diagnozuojami depresinis elgesio arba kiti mišrūs elgesio ir emocijų sutrikimai.
• jei aktyvumo ir dėmesio sutrikimai pasireiškia kartu su stipriai išreikštais ir ilgalaikiais elgesio sutrikimais, diagnozuojamas hiperkinezinis elgesio sutrikimas.

1) Prieštaraujančio neklusnumo sutrikimas.

• šis elgesio sutrikimo tipas būdingas vaikams iki 9-10 metų amžiaus;
• negatyvus, priešiškas, iššaukiantis, provokuojantis ir griaunantis elgesio, kuris neabejotinai išeina už tokio amžiaus vaikui ir konkrečiai sociokultūrinei aplinkai įprastinio elgesio ribų, tačiau nesukelia kitų asmenų teisių rimto pažeidimo;
• linkę dažnai ir aktyviai nepaklusti suaugusiųjų nurodymams bei taisyklėms ir sąmoningai erzinti kitus asmenis;
• jie dažnai būna supykę, įsižeidę ir lengvai suerzinami kitų žmonių, kuriuos jie kaltina už savo klaidas ir sunkumus;
• tokie vaikai sunkiai toleruoja situacijas, kai negali pasiekti norimo tikslo (frustracijas) ir lengvai praranda savitvardą;
• demonstruoja šiurkštumą, priešiškumą;
• Šie sutrikusio elgesio ypatumai dažniausiai pasireiškia vaikui bendraujant su jam gerai pažįstamais suaugusiaisiais ir bendraamžiais, o klinikinio pokalbio metu sutrikimo požymių gali ir nebūti.

2) Elgesio sutrikimas, pasireiškiantis tik šeimoje.

• disocialus ar agresyvus elgesys yra apribotas namų aplinka, tarpusavio santykiais su šeimos nariais arba artimiausiais namiškiais;
• Būdingi simptomai:

-vagiliavimas iš namų, dažnai pasisavinant pinigus ar šeimos narių daiktus,

-pabrėžtinai destruktyvus elgesys dažniausiai nukreiptas į konkrečius šeimos narius,

-žaislų ar daiktų laužymas, drabužių plėšymas, baldų ar brangios nuosavybės gadinimas,

–reikšmingų elgesio sutrikimų pasireiškimo už šeimos ribų nėra, vaiko socialiniai santykiai už šeimos ribų yra geri arba patenkinami.

3) Socializuotas elgesio sutrikimas.

• disocialus ir agresyvus elgesys pasireiškiantis tiems vaikams/paaugliams, kurie paprastai yra sėkmingai įsijungę į bendraamžių grupę;
• Šie vaikai turi ilgalaikius draugiškus santykius su maždaug to paties amžiaus vaikais. Dažnai, bet ne visada, bendraamžių grupė susideda iš jaunuolių, įsitraukusių į nusikalstamą veiklą. Tokiais atvejais vaiko socialiai nepriimtinas ir neleistinas elgesys gali būti pateisintas bendraamžių grupėje ir reguliuojamas atitinkamos subkultūros; tačiau vaiko disocialus elgesys gali pasireikšti už šios grupės ribų;
• šis sutrikimas gali ir apimti, ir neapimti šeimos, tačiau elgesio sutrikimai stipriai pasireiškia už šeimos ribų, mokykloje, kieme, kitose ne šeimos situacijose.

4) Nesocializuotas elgesio sutrikimas.

• opozicinis, iššaukiantis ir griaunantis elgesys su žymiu ir įvairiapusiu individo santykių su kitais vaikais sutrikimu;
• nesugebėjimas sėkmingai įsijungti į bendraamžių grupę yra pagrindinis požymis, atskiriantis nuo socializuoto elgesio sutrikimo – būdinga izoliacija, atmetimas iš bendraamžių pusės, nepopuliarumas tarp jų, artimų draugų nebuvimas arba stoka ilgalaikių, emociškai šiltų abipusių santykių su kitais bendraamžiais;
• Santykiams su suaugusiaisiais būdingi nesutarimai, priešiškumas, pagieža;
• Elgesio sutrikimai pasireiškia įstatymų ir tvarkos laužymu, atliekamu vieno asmens (būdingi šie poelgiai: triukšmavimas, polinkis į peštynes ir (vyresniems vaikams) apiplėšimai, užpuolimai panaudojant jėgą, destruktyvumas nuosavybei, padeginėjimas, žiaurumas gyvūnams ir vaikams);
• stiprūs, sunkiai kontroliuojami pykčio priepuoliai;
• sutrikimai pasireiškia įvairiose situacijose, tiek namuose, tiek ir už namų ribų, ypač mokykloje.

Diferencinė diagnostika.

• Elgesio sutrikimai nediagnozuojami, kai pastebimos nedažnos, tačiau rimtos sutrikusį elgesį sukeliančios būsenos (šizofrenija, manija, įvairiapusis raidos sutrikimas, depresija).
• Labai dažnai vaikai, turintys hiperkinezinių sutrikimų, kartu turi ir elgesio sutrikimų.

Gydymas. Elgesio sutrikimų gydymas kiekvienu atveju yra kompleksinis ir individualus. Terapija turi apimti visas sutrikimų pasireiškimo sferas, atitikti vaiko amžių ir psichosocialinį kontekstą.

1) Medikamentinė terapija nėra pirmo pasirinkimo intervencija, skiriama tuomet, kai kiti taikyti gydymo būdai buvo nesėkmingi, nedavė norimų rezultatų, ypač:

-kai vyraujantis simptomas yra agresija,

-trumpalaikiam gydymo kursui – krizės intervencijai.

• Neuroleptikai mažina agresyvumą : pimozidas, haloperidolis, rispoleptas, thioridazinas, neuleptilis ir kt.;
• Nuotaiką reguliuojantys – litis, karbamazepinas, valproinė rūgštis;
• Antidepresantai: esant reikalui;
• Psichostimuliatoriai: esant reikalui.

2) Psichosocialinės gydymo priemonės:

• Psichoedukacija tėvams ir vaikui;
• Tėvų mokymas, darbas su tėvais (sąlygoja geresnį tėvų savivertės jausmą; skatina bendradarbiavimą ir kooperavimąsi su specialistais; sąlygoja geresnį vaiko struktūravimą ir didina kompetenciją prižiūrint, auginant, auklėjant vaiką.
• Kognityvinės elgesio terapijos principų taikymas vaikams:

-socialinių problemų sprendimo įgūdžių formavimas,

-savikontrolės, savireguliacijos bei savivertės stiprinimas,

-empatijos didinimas.

Prognozė: dažnai prasta:

• šių vaikų adaptacija dažniausiai išlieka prasta ir suaugusiųjų amžiuje: anksti pradeda lytinį gyvenimą, gimdo, padaro nusikaltimus, piktnaudžiauja kvaišalais, užsikrečia gyvybei pavojingomis infekcijomis, patiria smurtą.
• Elgesio sutrikimai gali pereiti į suaugusiųjų asocialaus tipo asmenybės sutrikimą.
• Kuo ankstesnė sutrikimų pasireiškimo pradžia, tuo blogesnė prognozė (jei elgesio sutrikimai pasireiškia paauglystėje, iki tol sėkmingi psichosocialinės raidos periodai turi įtaką sėkmingai besiformuojančios asmenybės brandai ir padeda įveikti audringą paauglystės krizės laikotarpį).

Profilaktika.

Labai svarbu tinkamas vaiko prieraišumo formavimasis ir globojanti, mylinti ir saugi aplinka, būtina sėkmingai psichosocialinei vaiko raidai ikimokykliniame amžiuje, ir ypač pirmaisiais gyvenimo metais. Svarbu užtikrinti, kad vaiką prižiūrintys suaugusieji nustatytų ir palaipsniui plėstų leistinas elgesio ribas, pasirinktų ir tarpusavyje bendradarbiaudami vieningai taikytų tinkamą auklėjimo taktiką, padėtų vaikui adaptuotis bendraamžių kolektyve, formuotų ir stiprintų tinkamo socialinio bendravimo įgūdžius.