Šizofrenija

Šizofrenijos etiologijos teorijos. Šiuolaikiniai neurofiziologiniai tyrimai

Šizofrenija serga maždaug 1 proc. populiacijos.

Remiantis moksliniais duomenimis, šizofrenija yra polietiologinė liga. Nėra vieno pripažinto ir pakankamai pagrįsto šizofrenijos etiologijos mechanizmo. Labiausiai pragrįsta yra streso- diatezės teorija, teigianti, kad asmuo paveldi polinkį sirgti šizofrenija, o papildomi nepalankūs aplinkos ir psichologiniai veiksniai lemia jos išsivystymą.

Paveldimumas. Artimų giminaičių bei dvynių tyrimai parodo, kad paveldimumas turi didelę reikšmę. Jei šeimoje yra sergančių, rizika susirgti labai padidėja, o monozigotiniam dvyniui ji yra 47 proc. Tarp sch sergančių brolių ir seserų 2-8 proc., kai vienas iš tėvų serga sch- 12 proc., dizigotinio sergančiojo sch dvynio- 12-17 proc., kai abu tėvai serga sch- 40 proc. Paveldimumas nėra pagal tipišką Medelio dėsnį. Tai apsprendžia keletą genų (manoma, kad per kelis recesyvinius genus, kurių vienas apsprendžia pažeidžiamumą dėl ligos, o kitas paskatina pirmojo ekspresiją. Sch sergančiųjų šeimose dažnai būna sch, šizotipiniu sutrikimu sergančių asmenų, tiesa 60- 85 proc. sch sergančiųjų šeimose nepavyksta nustatyti paveldimumo kai ieškoma tik psichozinių sutrikimų.

Neuromediatoriai. Sch išsivystymui svarbūs neuromediatoriai. Esant psichozėms išryškėja dop sistemos aktyvumas. Pomirtinis sch sirgusiųjų tyrimas parodo, kad bataliniuose ganglijuose bei limbinėje sistemoje yra didesnis D2 receptorių skaičius. Šiuo principu pagrįsti neuroleptikų kaip D2 blokerių gydomasis poveikis. Dopamino koncentracija galvos smegenyse yra taip pat nevienodas. Manoma, kad dopamino sumažėjimas galvos smegenų žievėje sukelia negatyvius simptomus, o jo padidėjimas požievyje- pozityvius simptomus. Taip pat svarbus NA, 5-HT, GASR rp. vaidmuo. GASR aktyvumas gali sukelti dop neuronų hiperaktyvumą.

Dopaminerginė sch teorija. Šizofrenijoje yra sumažėjęs dopaminerginis aktyvumas mezokortikiniame kelyje (iš gumburo vetrotegmentalinių branduolių į smegenų žievę, daugiausiai- į prefrontalinę žievę, atsakingas už negatyvius simptomus) palyginti su norma. Tuo metu, kai kitame dopaminerginiame kelyje —mezolimbiniame (eina iš gumburo ventralinės tegmentalinių branduolių į limbinės sistemos nucleus acumbens, amygdala– atsakingas už pozityvią simptomatiką)-padidėjęs. Dar yra tubero-infundibulinis kelias (iš pagumburio į hipofizę- per D2 blokavimą sukelia prolaktino išskyrimą). Dar yra iš substantia nigra į nucleus caudatus –> putamen (neostriatum) (nigrostriatinis kelias– atsakingas už motorines funkcijas, yra ekstrapiramidinis sistemos dalis). Šie keliai svarbūs suprasti APV veikimą bei šalutinį poveikį- EPS, antrinę negatyvią simptomatiką sukeltą APV, hiperprolaktinemiją. Paaiškina ir aripiprazolo veikimo ypatumus.

 

Smegenų struktūros pokyčiai Ryškių galvos smegenų struktūr. pokyčių nebūna. Atsiradus KT bei BMR , pastebėta kad 10-50 proc. pacientų yra išsiplėtę šoniniai ir trečiasis skilveliai, o 10-35 proc. yra smegenų žievės atrofija. G.b. smegenėlių kirmino atrofija, limbinės sistemos atrofija, ypač migdolinių kūnų, hipokampo, bazalinių ganglijų. Tačiau nepavyko susieti organinių smegenų pokyčių su aiškiais psichopatologiniais sch sindromais.

Infekc. teorija taikoma dėl sch sergančių gimimo sezoniškumo tendencijų. Amerikoje sch sergantys dažniau yra gimę nuo sausio iki balandžio, o pietų pusrutulyje- birželį- rugsėjį. Manoma, kad nėštumo I trimestre patiriamas didesnis sezoninis virusinių infekcijų pavojų, kas gal sutrikdyti vaisiaus centrinės nervų sistemos vystymąsi. Manoma, kad lėtai veikiantys neurotropiniai virusai- esant paveldėtai rizikai susirgti, jie veikia kaip provokuojantis nepalankus aplinkos veiksnys. Žinoma, kad Herpes simplex virusas gali sukelti psichoze, labai panašias į Sch. Taip pat yra hipotezė, kad galimų endogeninių virusų reaktyvacija galvos smegenyse, užveda imunologinius mechanizmus galvos smegenyse, kas sukelia šizofrenijos psichozinius simptomus.

Nervų sistemos vystymosi sutrikimas Sch sergantiems pacientams būdingi įvairūs funkciniai smegenų veiklos sutrikimai, neryški neurologinė simptomais (pvz. funkciniai kaktinės smegenų dalies veiklos sutrikimai). Tai rodytų, kad esant sunkiam paveldimumui ir papildomiems nepalankiems aplinkos veiksniams (infekcija, somatinės ir psichologinės traumos) sutrinka CNS vystymasis ir subtilių smegenų funkcijų struktūravimasis, pažeidžiamas smegenų neuroplastiškumas. Šiuo metu atliekama nemažai tyrimų, susijusių su specifine smegenų veikla, atskirų neuronų ir smegenų sričių funkcijomis.

Nėštumo ir gimdymo komplikacijos padidina riziką susirgti sch suaugus. Hipotezė pateikia Rh nesuderinamumą nėštumo metu; naujagimio hipoksija gimdymo metu gali pakenkti jautriausias galvos smegenų vietas (įeina hipokampas).

Psichologinės šizofrenijos teorijos.  Įvairios psichoterapijos mokyklos įvairiai aiškina sch priežastis. Psichoanalitikai teigia, kad pagrindinis sch defektas yra Ego dezorganizacija, dėl kurios sutrinka realybės suvokimas ir vidinių impulsų kontrolė. Paulis Federnas teigia, kad sch sergantis pacientas nesugeba atskirti savęs nuo objekto, naudoja intensyvius projekcijos mechanizmus. Manoma, kad sch prasideda paauglystėje, nes kaip tik tada nepakankamai susiformavęs ego susiduria su ypač dideliais išoriniais reikalavimais, būtinybę kontroliuoti vidinius impulsus ir nepriklausomybę ir nepajėgia su šiais naujais reikalavimais susidoroti. S. Freudo įsitikinimu, sch sergantys regresuoja į pirminio narcizimo būseną, vyksta ego dezintegracija, tarsi grįžtama į laikotarpį iki ego. Biheivioristai sch vertina kaip neteisingai susiformavusius elgesio stereotipus. Nėra įrodyta, kad psichologiniai veiksniai ir mechanizmai vaidintų lemiamą vaidmenį sch etiopatogenezėje.

Taip pat neįrodyta, kad šizofrenijos išsivystymui turi įtakos sergančiųjų šeimos modelis. Šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad šeimos modelis vadina menką vaidmenį šizofrenijos etiologijoje; jis svarbesnis šizofrenijos eigai, sunkumui ir paciento socialinei integracijai.

Šiuolaikiniai neurofiziologiniai tyrimai. Anatominiai nenormalumai, surasti skirtingose smegenų srityse, siejasi su šizofrenijos teigiamais simptomais (Barta ir al., 1990; Shenton ir al., 1992; Bogerts ir al., 1993; Wible ir al., 1995) ir neigiamais simptomais (Buchanan ir al., 1993). Pagal sudėtingų instrumentinių tyrimų parodymus rodančių gliukozės metabolizmo ir kraujotakos intensyvumo pakitimus, (pvz. funkcinis BMR), teigiami simptomai yra dažnai siejami su temporalinės skilties disfunkcija. Tokia disfunkcija galbūt yra susieta su nenormalia fosfolipidų medžiagų apykaita (Fukuzako ir al., 1996). Dezorganizuota kalba (kas atspindi dezorganizuotą mąstymą) siejami su nenormalumais smegenų srityse, susijusiose su kalbos reguliavimu (McGuire ir al., 1998). Neigiami ir kognityviniai simptomai, ypač susieti su valia ir planavimu, yra paprastai siejami su prefrontalinės skilties disfunkcija (Capleton, 1996; Abbruzzese ir al., 1997; Mattson ir al., 1997). Tai galbūt susiję su sumažėjusiu neuronų tankumu (Selemon ir al. 1998), ir gali būti labiau paplitę tarp pacientų, su teigiama paveldimumo anamneze. (Sautter ir al., 1995). Tačiau, pacientų simptomų susiejimas su smegenų sritimis yra sudėtingas ir kintamas. Tyrėjai mano, kad disfunkcija apima visų smegenų schemą, o ne vieną ar du lokalizuotus smegenų regionus (Andreasen ir al., 1997, 1998).

Nepaisant didelių pastangų atrasti šizofrenijos neuropatologinį pagrindą, jokie 100 proc. patognomoniniai pažeidimai, mikro – ar makroskopiniame lygmenyje, nebuvo dar identifikuoti.

Tačiau, šiuo metu studijuojami įvairūs nenormalumai temporohipokampinėje ir frontalinėje srityse. Tai 2 smegenų sritys, kurių funkcija, labiausiai tikėtina, pakinta. Įrodyta, kad nėra jokios neuronų žūties dėl trauminių, degeneracinių procesų ar infekcijos. Tačiau, neuronų apoptozė, nebuvo atmesta. Naujausi tyrimai rodo, kad sch sergantiems stebimi: padidintas tankumas neuronų prefrontalinėje žievėje, tarpneuroninių jungčių sumažėjimas cyngulus ir prefrontalinėse žievėse.

Neseno studijos atskleidė įvairius neuropatologinius pasikeitimus ypač prefrontalinėje žievėje, apimdamas priekinę priespeninę cyngulus žievę, taip pat vidurinę temporalinę žievę, hipokampą, parahipokampalinį vingį ir entorinalinę (uodžiamąją) žievę.

 

Šizofrenijos psichopatologija ir klinika

Sch yra lėtinis psichozinis sutrikimas, pasižymintis charakteringų požymių ir simptomų kompleksu. Sch diagnozuojama, kai yra būdingas mąstymo, valios ir afekto sutrikimų derinys. Nėra nė vieno simptomo ar požymio, kuris būtų išimtinai būdingas tik sch. Kliedesių ir suvokimo sutrikimų būna ir prie organinių, tam tikrų asmenybės sutrikimų metu, taigi sch neturi patognomoninių simptomų. Sch diagnozuoti reikalinga ne tik psichikos būklę įvertinti, bet svarbu ir ligos anamnezė, simptomų kaita ir eiga, būtina atsižvelgti ir į kultūrinę aplinką, religinius įsitikinimus, pasaulėžiūrą. 1955 m. Kurtas Schneider‘is apibendrino vadinamuosius pirmo rango simptomus, kurie gana siaurai apibrėžė diagnostines sch ribas, ir jais iki šiol remiamasi diagnozuojant sch.

Kurto Schneider‘io pirmo rango simptomai:

  1. Klausos haliucinacijos Dialogų pobūdžio balsai

Komentuojantys balsai

Įsakantys balsai

Skambančios mintys

  1. Somatinės haliucinacijos Haliucinacijos jaučiant tariamą poveikį iš šalies
  2. Šizofreniniai „aš“ sutrikimai Prievartinės mintys

Minčių atėmimas

Minčių atvirumas

Judesių užvaldymas

  1. Kliedesys Interpretacinis

 

Pastaruoju metu vis labiau įsigali simptomų skirstymas į pozityvius ir negatyvius, arba produkcinius ir deficitinius. Kartais išskiriama ir trečia- dezorganizacijos- simptomų grupė. Pozityvūs simpt.- tai reiškiniai, kurie atsiranda papildomai ir anksčiau asmeniui nebuvo būdingi. Tai haliucinacijos, kliedesiai, mąstymo nenuoseklumas, keistas elgesys, neadekvatus afektas. Negatyvūs simpt.- susilpnėjusios arba išnykusios kai kurios funkcijos ir savybės: blankus afektas, abulija, apatija, anhedonija, nesugebėjimas prisižiūrėti, apsileidimas, socialinė izoliacija, kontaktų su šeima nutrūkimas. Dezorganizacijos simptomai- nerišli kalba, ypač keistas, neadekvatus elgesys- dažnai rodo blogą ligos perspektyvą.

Klinikiniai simptomai Sch būdingas ir būtinas trijų psichikos sferų sutrikimas: mąstymo, emocijų valios (sch triada). Šių trijų psichikos sferų sutrikimus dažniausiai lydi sucvokimo sutrikimai, kartais galimas ir katatoninis sindromas. Ypač dažnos būna klausos (verbalinės) haliucinacijos. Jų turinys g.b. labai įvairus (įsakymai, komentarai, pranašystės ir kt.) Ligai progresuojant tikrosios klausos haliucinacijos transformuojasi į pseudohaliuciancijas. Be klausos haliucinacijų g.b. regos, uoslės, skonio, lytos. Ligos debiutui džn. būdingos ir senestopatijos bei dismorfofobijos (vėliau perauga į dismorfomaniją), depersonalizacija, derealizacija.

Ligoniai subjektyviai skundžiasi bloga atmintimi, tačiau tai- dėl dėmesio koncentracijos sutrikimų (aprozeksijos). Pasitaiko ir hiperprozeksija- liguistas dėmesio sukoncentravimas į kokias nors nereikšmingas detales (pvz. ligonis į klausimus neatsako, bet jo dėmesį patraukia pvz. dulkės ant stalo ar siūlas ant grindų). Tai ilgam prikausto paciento dėmesį.

Sch sergančiųjų sąmonė būna nesutrikusi (išsk. oneiroidinės katatonijos atvejus). Ligoniai orientuojasi laike, vietoje ir savyje, nors kartais būna haliucinacinė- kliedesinė dezorientacija (pvz. „esu ministro sūnus, esu kosminiame laive ir pan.).

Intelektiniai sugebėjimai išlieka nepažeisti, tačiau ligai progresuojant, sergant ilgai gali sutrikti kognityvinės funkcijos ir intelektas.

Mąstymo sutrikimai. Mąstymo turinio sutrikimai gali pasireikšti keistomis mintimis, idėjomis įsitikinimais bei interpretacijomis. Pradžioje gali būti pervertinimo, įkyrios idėjos, patologinis fantazavimas, kurie vėliau perauga į kliedesius. Šizofrenijos atveju kliedesiai gali būti labai įvairūs: persekiojimo, poveikio, santykio, didybes, religiniai, somatiniai. Ypač būdingi poveikio, santykio kliedesiai, neretai pasitaiko kliedesinė somatinių pojūčių interpretacija. Būna pacientų, kurie teigia, kad persekiotojai, ateiviai iš kosmoso, juos kankina, prievartauja arba apvaisina. Neretai pacientai jaučiasi esą ypatingai svarbūs, reikšmingi, išrinkti kokiai nors misijai. Būna tiek vaizdinių, tiek sisteminių įvairios apimties kliedesių. Sergantiesiems šizofrenija tarsi išnyksta savojo ,,aš“ ribos — jiems gali atrodyti, kad aplinkiniai girdi jų mintis, jie mano galintys skaityti kitų mintis, gali atrodyti, kad kažkas valdo jų jausmus, deda mintis jiems į galvą.

Mąstymo sutrikimai atsiskleidžia kalbant, o ypač rašant.  Pastebimi artikuliacijos sutrikimai, kalbėsena būna monotoniška ir manieringa, kartais galima jausti asociacijų ir mąstymo paviršutiniškumą, nenuoseklumą, padrikumą, aplinkybiškumą. Pasitaiko naujadarų, stereotipijų, galimos echolalijos, verbigeracijos, perseveracijos, žodžių kratiniai ir mutizmo simptomai. Nors mąstymo nenuoseklumas anksčiau buvo priskirtas prie patognomoninių sch simptomų, jis neretai pasitaiko ir manijos metu.

Mąstymo sutrikimai taip pat apima minčių šuoliavimą, trūkinėjimą, dėmesio sutrikimus, mąstymo ir kalbos skurdumą, perseveraciją, klampų mąstymą, staigų pokalbio temos kaitaliojimą. Būdingi asociacijų stereotipiškumas, prievartiniai minčių antplūdžiai psichinio automatizmo reiškiniai (dirbtines, įdėtos, svetimos mintys), minčių atvirumo, minčių skambėjimo ir kiti simptomai. Gana dažnai pasitaiko simbolinis mąstymas, kai akcentuojami nerealūs, abstraktūs dalykai, mintis pakeičia vaizdiniai. Sakoma, kad tai — tarsi sapnuojančio žmogaus mąstymas. Dažnai pasitaiko autistinis mąstymas, kuomet savos mintys yra svarbesnes negu tikrovė, ligonis panyra į save, gyvena susikurtoje realybėje. Be autistinio mąstymo, kartais pastebimas vadinamosios dvigubos orientacijos reiškinys kai pacientas gyvena ir veikia dviejuose pasauliuose: savo vidiniame ir realiame.

Šizofrenijos atveju intelektas ryškiai nenukenčia labiau nukenčia jo pritaikymas, sprendžiant  praktines ir teorines problemas, nes išnyksta sugebėjimas panaudoti turėtus įgūdžius Sergant šizofrenija pasitaiko E. Kraepelino aprašytas ,,intelektinis negatyvizmas“, kuomet į klausimus ligonis atsako negalvodamas ir neteisingai, nes jam sunku mąstyti. Prie mąstymo sutrikimų galima priskirti ir kritikos savos ligos ir situacijos atžvilgiu stoką.

Emocijų sutrikimai. Jie reiškiasi jų nuskurdimo ir/arba iškrypimo (paratimijos) procesais. Jau ligos pradžioje nyksta prisirišimas prie artimųjų, atsiranda empatijos stoka. Jie negali kitų užjausti, kartu su jais išgyventi liūdnus ir džiugius įvykius. Ligos pradžioje ligonis dar išgyvena anesthesia psychica dolorosa, kai dar nėra išreikšto emocinio nuskurdimo. Ligai progresuojant emocijos tampa monotoniškesnės, skurdesnės, išnyksta jų spalvingumas, įvairovė, amplitudė, nyksta aukštesnieji jausmai (gėda, meilė, užuojauta), pasireiškia anhedonija. Sutrinka emocijų logika, jos tampa neadekvačios. Neretai pasitaiko neadekvatūs afektai. Ligonis būna ironiškas, šaltas, patetiškas. Emocijos būna dar ambivalentiškos, skursta, o sunkesniais atvejais būna visiškas emocijų bukumas, apatija. Galimi ir afektiniai sutrikimai: subdepresija, rečiau hipomanija. Afektiniai sutrikimai dažniau būna sch manifestacijos metu ar blėstant sch simptomatikai (pošizofreninė depresija).

Valios sutrikimai. Valia silpnėja nuo hipobulijos iki abulijos. Kartais lydi potraukių suintensyvėjimas arba iškrypimas. Ligoniams būdinga negatyvizmas (pasyvus ar aktyvus), psichinio ir fizinio automatizmo reiškiniai- besąlygiškas paliepimų vykdymas, echopraksija, echolalija. Dažnas būna judesių, veiksmų arba veiklos stereotipiškumas. Pasitaiko savisaugos, mitybos ir lytinio potraukio intensyvumo sutrikimų ir iškrypimų. Kai kurie ligoniai gali žalotis nejaučiant skausmo, valgyti nevalgomus dalykus (pika, koprofagija). Pasitaiko vieša masturbacija be gėdos jausmo. Dėl nemalonių jutimų kūne pacientai gali save žaloti net iki kastracijos. Neretai pasitaiko impulsyvių, nemotyvuotų poelgių . Visa tai vyksta šaltų, neadekvačių emocijų fone. Ligoniai būna indiferentiški, inertiški, be iniciatyvos, niekuo nesidomi. Jie nepatiria nuobodulio, poreikio ką nors veikti, „praleisti laiką“

 

Šizofrenijos klinikinės formos, eiga, diagnostika ir diferencinė diagnostika.

Yra žinomos 4 klasikinės sch formos:

1)Paranoidinė sch. F20.0 Ši forma yra dažniausia. Kliniškai vyrauja sąlyginai stabilūs kliedesiai, kuriuos paprastai lydi haliucinacijos (dažniausiai klausos) ir kiti suvokimo sutrikimai. Afektų, valios, kalbos ir katatonijos simptomai nebūna labai ryškūs.

Pagal TLK-10 dažniausi paranoidiniai simptomai:

-Persekiojimo, poveikio, aukštos kilmės, ypatingos paskirties, kūno pasikeitimo, pavydo kliedesiai. (būdingiausi persekiojimo ir poveikio);

-Verbalinės klausos haliucinacijos, bauginančios, gąsdinančios ligonį arba neverbalinės klausos haliucinacijos (švilpimas, ūžimas, juokas);

-Uoslės ir skonio haliucinacijos arba seksualiniai ar kiti kūno pojūčiai; gali pasitaikyti ir regos haliucinacijų, bet jos vyrauja retai.

Mąstymo sutrikimai būna ryškesni ūmiose ligos stadijose, tačiau ir tada dažnai pacientai sugeba papasakoti savo psichopatologinius išgyvenimus. Afektas nukenčia ne taip smarkiai, yra ne toks blankus, tačiau būna neadekvatumas, dirglumas, staigus pyktis, baimingumas, įtarumas. Dažni miego sutrikimai, depresiniai simptomai. Dažni tokie neigiami simptomai kaip afekto skurdumas ir valios sutrikimai, tačiau kliniškai jie nevyrauja. Paranoidinės sch eiga gali būti epizodinė su dalinėmis arba visiškomis remisijomis, arba lėtinė, nepertraukiama, kai aktyvi psichopatologija tęsiasi metų metais ir būna sunku išskirti atskirus epizodus. Ši forma prasideda vėliau negu hebefreninė arba paprastoji. Psichopatologija formuojasi pagal klasikinę Manjano schemą: paranojinis-paranoidinis- parafreninis sindromas. Simptomų dinamiką lydi besiplėtojanti negatyvi simptoamtika. Liga labai retai sustoja paranojiniame etape. Dažniausiai ji pereina į paranoidinį sindromą. Kliedesiai pradeda prarasti aiškią sistemą, prisideda tikrosios ir pseudohaliucinacijos, vėliau atsiranda Kandiskio-Clerambault sindromas (prisideda psichikos automatizmai). Parafrenijos atveju kliedesiai įgauna espansinę, absurdišką išraišką su didybės elementais. Parafreninis etapas dažnai baigiasi šizofreniniu efektu. Esant ūmiam debiutui (vaizdinis kliedesys), sch prognozė yra geresnė.

2)Hebefreninė sch.F20.1 Šios formos afektiniai sutrikimai yra ryškūs, kliedesiai ir haliucinacijos- trumpalaikiai ir fragmentiški, elgesys- neatsakingas ir neprognozuojamas, būdinga manieringumas. Nuotaika lėkšta ir neadekvati, dažnai esti kikenimas, savimi patenkinta, į save nukreipta šypsena, išdidžios manieros, grimasos, manieringumas, pokštavimas, hipochondriniai nusiskundimai ir pasikartojančios vienodos frazės. Mąstymas dezorganizuotas, kalba padrika, pastebimas polinkis į vienatvę, elgesys gali būti betikslis ir bejausmis. Afekto ir valios pokyčiai bei kiekybiniai mąstymo sutrikimai parastai yra ryškūs. Haliucinacijų ir kliedesių pasitaiko, tačiau jie nėra ryškūs. Šios formos sch prasiseda 15-25 m. amžiuje, jos prognozė bloga, nes greitai atsiranda negatyvių simptomų, ypač afekto nuskurdimas ir valios sutrikimai. Ligos pradžioje prarandama energija, ryžtingumas, motyvacija, ligonio elgesys tampa betikslis, jam ima trūkti kryptingumo. Paciento minčių eiga dažnai sunkiai suvokiama.

Diagnozuojant atsižvelgiama į bendruosius sch kriterijus. Premorbide asmenybei dažnai būdinga drovumas ir uždarumas. Tiksliai hebefrenijos dgn nustatyti paprastai būtinas 2-3 mėn stebėjimo laikotarpis, siekiant įsitikinti, kad ligos elgesio bruožai yra pastovūs.

3)Katatoninė sch.F20.2 Pagrindiniai ir vyraujantys bruožai- ryškūs psichomotorikos sutrikimai, galintys svyruoti nuo hiperkinezės (psichomotorinio sujaudinimo) iki stuporo, arba nuo automatinio paklusnumo iki negatyvizmo. Būdingos nenatūralios pozos, kuriose išbūnama ilgą laiką. Ūmios katatonijos atveju katatonijos simptomai dažnai pasireiškia kartu su oneiroidiniu sąmonės sutrikimu. Oneiroidinės katatonijos prognozė dažniausiai būna geresnė nei liucidinės katatonijos atvejus.

Diagnostika. Greitai praeinančių katatonijos simptomų (antrinės katatonijos) gali pasitaikyti bet kokių sch formų atvejais, bet katatoninės sch atveju kliniškai turi vyrauti vienas ar daugiau iš šių požymių:

-stuporas (ryškiai susilpnėjęs reagavimas į aplinką, spontaniški judesiai ir aktyvumas) arba mutizmas;

-Sujaudinimas (išoriškai betikslis motorinis aktyvumas, nesukeltas išorinių dirgiklių);

-pozos (netinkamos keistos įmantrios);

-negatyvizmas (išoriškai nemotyvuotas pasipriešinimas visiems nurodymams ir mėginimams pajudinti, pakeisti pozą arba judesiai priešinga kryptimi);

-rigidiškumas (rigidiškos pozos išlaikymas nepaisant pastangų ją pakeisti);

-vaškinis lankstumas (suteiktos rankų, kojų, liemens padėties išlaikymas_;

-kiti simptomai: paklusnus automatizmas ir žodžių bei frazių perseveracija.

4)Paprastoji sch. F20.6 Tai retas sutrikimas, atsirandantis nepastebimai progresuojant elgesio keistumams, pasireiškiantis nesugebėjimui vykdyti visuomenės keliamų reikalavimų ir bendru darbingumo sumažėjimu. Susergama jauname amžiuje (16-18 m.). Liga dažniausiai prasideda nuo astenijos reiškinių- tampa sunku susikaupti, blogėja mokymosi rezultatai, atsiranda pasyvumas. Aplinkiniai tai laiko tinginyste, apsileidimu. Toliau vystosi ir gilėja introversija, ligonis nustoja bendrauti su aplinkiniais, nutrūksta net ir negausios buvusios draugystės.

Kliedesiai ir haliucinacijos nežymūs- šis sutrikimas yra ne taip gausiai psichozinis kaip kitose sch formose. Formuojasi autistiškas mąstymas su įmantrumu ir polinkiu filosofuoti. Būdingi negatyvūs liekamosios šizofrenijos požymiai (afekto nuskurdimas, valios praradimas) atsiranda nesant aktyvių sch simptomų. Individas pasineria į save, gali pradėti valkatauti, tampa tingus, nebeturi jokio tikslo.

Diagnostika. Anamnezėje nėra haliucinacijų, kliedesių ir psichozinių epizodų, bet yra žymūs asmenybės pokyčiai- interesų praradimas, tingumas, socialinis atsiribojimas. Ligos eiga lėta, prognozė bloga.

Nediferencijuota sch F20.3 Ši forma rašoma tada kai sutrikimas atitinka bendruosius sch kriterijus, bet ne specifines sch formas, arba kai vyrauja daugiau nei vienos formos diagnostikos kriterijų kompleksas. Dgn taikoma, kai nepavyksta klasifikuoti sutrikimo pagal kitas sch kategorijas. Diagnozė taikoma tik esant psichozinei būsenai ir neapima rezidualinės sch ir pošizofreninės depresijos.

Pošizofreninė depresija F20.4 20-45 proc. atvejų po sch epizodo prasideda depresijos epizodas. Diagnozuojama esant klinikiniams depresijos simptomams, išryškėjusiems po sch epizodo. G.b. kai kurie sch simptomai, tačiau jie nėra vyraujantys, ir dažnesni negatyvūs simptomai. Depresijos simptomai retai būna tokie sunkūs ir gausūs, kad atitiktų sunkaus depresinio epizodo kriterijus, tačiau sutrikimas yra susijęs su didesne suicido rizika. Diagnostiniai kriterijai:

-ligonis sirgo sch, kuri atitiko bendruosius sch kriterijus per pastaruosius 12 mėn.;

-tebėra kai kurių sch simptomų;

-depresijos simptomai yra ryškūs ir varginantys, atitinka depresijos epizodo kriterijus ir trunka ne trumpiau kaip 2 savaites;

-kai ligoniui nėra jokių sch simptomų, turi būti diagnozuojamas depresijos epizodas; jei sch simptomai tebėra ryškūs, paliekama sch formos diagnozė.

Liekamoji (rezidualinė) sch F20.5 Tai lėtinė šizofreninio sutrikimo stadija, kuri progresuoja iš ankstyvosios stadijos (buvo 1 ar daugiau psichozės epizodų). Jai būdingi ilgalaikiai, nors nebūtinai negrįžtami, negatyvūs sch simptomai.

Diagnozuojama pagal šiuos kriterijus:

-Ryškūs negatyvūs sch simptomai (psichomotorinis sulėtėjimas, sumažėjęs aktyvumas, skurdus afektas, pasyvumas, iniciatyvos stoka, kalbos turinio skurdumas, skurdi neišraiškinga neverbalinė komunikacija, neišraiškingas balsas, pozos, netvarkinga, skurdi soc. veikla;

-praeityje yra buvęs nors vienas aiškus psichozinis epizodas, atitinkantis sch diagnostinius kriterijus;

-Mažiausiai 1 metų laikotarpis, kai aktyvių simptomų intensyvumas ir dažnis buvo minimalus arba žymiai sumažėjęs ir kai yra negatyviųjų sch simptomų;

-nėra demencijos ar kitos organinės smegenų ligos arba sutrikimo, lėtinės depresijos arba hospitalizmo, kurie galėtų paaiškinti negatyvius simptomus. Nesant galimybių gauti informacijos apie ligonio praeitį ir nustatyti ar praeityje yra buvęs sch epizodas, šį sutrikimą galima diagnozuoti preliminariai.

Eiga aprašyta prie kiekvienos formos. Būdingas ligos prodromas, kurį labai sunku nustatyti- ar tai asmenybės sutrikimas, ar jau ligos pradžia. Ligos prodromas iki pirmo psichozinio epizodo gali trukti nuo 2 mėn iki 35 m. (2-3 m. vidutiniškai) Tai pseudoneuroziniai simptomai- įkyrumai, panikos atakos, dismorfofobijos, manijos, kognityviniai sunkumai- sunku mokytis, nebesusitvarkoma darbe, namuose, skurdėja kalba, padidėja nuovargis, atsiranda nuolatinis nepasitenkinimas savimi, bloga nuojauta, išprotėjimo baimė. Labai dažnas simptomas sch prodrome- pasyvumas, bet jį labai sunku išaiškinti. Paaštrėja ar pasikeičia charakterio bruožai. Pac. darosi uždaresni, ryškėja savianalizė, vangumas, higieninis apsileidimas. Kuo pirmas psichozės epizodas ūmesnis (pvz. vaidinis kliedesys, tuo prognozė geresnė. 35 proc. atvejų sch eiga gerybinė, gydoma net pasveikstama (pagal doc. Šiurkutę). Kitame šaltinyje 13 proc. būna tik vienas epizodas (tai kelią abejonių dėl pradinės dgn tikslumo, nes sch- lėtinė liga); 30 proc.- keletas epizodų su minimaliu asmenybės deficitiniu pablogėjimu; 10 proc.- keletas epizodų su asmenybes egzacerbacija; 47 proc. epizodinė eiga, kai su kiekvienu epizodu gilėja asmenybės defektas. Išeičių būsenos. Senatvėje dažnai procesas stabilizuojasi, tačiau blogos prognozės atvejais vyrauja masyvi, stabili defektinė simptomatika visose psichikos veiklos sferose. Būdinga šizofazija- nerišli, monologo tipo kalba, kuomet kalbama „be ryšio“. Išeičių tipai: Katatoninis- nevalyvi, gestikuliuoja, judesiai stereotipiniai, stebimos parapraksijos, vaškinio lakstumo elementai. Apato-abulinis tipas- nebėra jokio ryšio su pasauliu. Apatinės silpnaprotystės tipas- primena demencija sergančius žmones. Tokie pacientai atrodo labai supanašėję su gyvuliais.

Sch prognozei vertinti naudojami šie kriterijai:

Geresnė prognozė Blogesnė prognozė
Vėlyva pradžia Ankstyva pradžia
Yra akivaizdūs provokuojami veiksniai Provokuojančių veiksnių nėra
Ūmi, staigi pradžia Lėta, nepastebima pradžia, pastebimas vystymasis
Geras premorbidinis soc., seksualinis funkcionavimas Premorbidinis funkcionavimas sutrikęs
Afektiniai simptomai, ypač depresija
Paranoidiniai arba katatoniniai simptomai Uždaras, autistiškas
Santuoka Nediferencijuoti ir dezorganizuoti simptomai
Afektiniai sutrikimai šeimos anamnezėje Vienišas, išsiskyręs, našlys
Geros paramos sistemos Šizofrenija šeimos anamnezėje
Banguota eiga Blogos paramos sistemos
Pozityvūs simptomai Lėtinė, nepertraukiama eiga
Negatyvūs simptomai
Neurologiniai simptomai
Perinatalinė trauma anamnezėje
3 m. nebuvo remisijų
Dažni atkryčiai

Diferencinė diagnostika. Įvairių sch formų dif. diagnostika pagal šią lentelę:

Paranoidinė Hebefreninė Katatoninė Paprastoji
Suvokimo sutrikimai Dažniausiai klausos Menki Dažniau prie oneiroidinės katatonijos (panoraminės regos haliucinacijos) Retai
Kliedesiai Išreikšti Polimorfiniai, padriki, fragmentiški Padriki (poveikio, santykio) Retai, neišreikšti
Emociniai sutrikimai Nėra vyraujantys Išreikštas neadekvatus afektas su kvailiojimo elementais Amimija Vyrauja blankus afektas
Valios sutrikimai Nėra vyraujantys Impulsyvumas, kvailiojimas Stuporas, sujaudinimas, negatyvizmas pasyvumas
Amžius Dažniau vyresniame nei 18 m.a. Vaikystė/paauglystė Dažniau vyresniame nei 18 m.a. Paauglystėje

Sch būtina skirti nuo šizotipinio, kliedesinio, dvipolio, šizoafektinio ir specifinių amenybės sutrikimų. Vėlyvąsias, defektines sch stadijas būtina skirti nuo sunkios depresijos ir protinio atsilikimo. Esant išreikštiems atminties, orientacijos sutrikimams, tikslinga ieškoti organinių sutrikimų priežasčių.

 

Negatyvieji šizofrenijos simptomai, jų klinikinė charakteristika.

Negatyvūs simptomai pagal Bleurer, Pinelį- tai normalios funkcijos netekimas. 1884 m. neurologas Džeksonas išskyrė pozityviuosius ir negatyviuosius sch simptomus. Iš Kaplano negatyvūs simptomai grupuojami pagal psichikos veiklos procesus:

-emocinis blankumas (hipomimija, amimija, sumažėję spontaniniai judesiai, gestikuliacijos nusilpimas, blogas akių kontaktas, emocinio atsako sumažėjimas, neadekvatus afektas, balso intonacijos nusilpimas)

-Alogija ir paralogija (kalbos ir mąstymo nuskurdimas) apima kalbos, žodyno nuskurdimą, kalbos turinio nuskurdimą, kalbos užsikirtimą, padidėjusią atsako trukmę.

-Abulija- apatija (higienos nuskurdimas, sunkumai susidoroti su pastoviu darbu mokykloje ir darbe, fizinė anergija)

-Anhedonija-asocialumas pasireiškia sutrikimai šių funkcijų (veiklos, laisvalaikio, seksualinio domėjimosi bei aktyvumo, artumo, santykių su draugais, šeimos nariais, bendraamžiais)

-Dėmesio sutrikimai (socialinis nedėmesingumas, bendras dėmesio nusilpimas)

Negatyvi simptomatika būna pirminė ir antrinė. Pirminė- dėl ultrastruktūrinių pakitimų, neurofiziologinių pakitimų galvos smegenyse. Antrinė- dėl psichozės, neuroleptikų (jatrogeninė), depresijos sindromo, socialinės hipostimuliacijos. Tiganovas autizmą priskiria prie negatyvios simptomatikos. Į pirminę simptomatiką geriausiai veikia klozapinas (pastebėta reikšmė poveikiui per D1 receptorius).

Kliniškai sch negatyvūs simptomai laikomai kaip defektiniai kai: yra 2 ir daugiau simptomų iš aukščiau aprašytų. Tie simptomai turi egzistuoti mažiausiai 12 mėn. Jie turi būti ir klinikinio stabilumo periodu. Tie 2 ir daugiau simptomų privalo būti idiopatiniai, o ne antriniai.

 

Šizofrenijos remisija, palaikomasis gydymas

Šizofrenijos remisija laikoma šio procesinio susirgimo susilpnėjimo stadija, kuomet šizofrenijos pozityvūs simptomai visiškai išnyksta arba išlieka liekamoji pozityvi simptomatika, tačiau atsiranda kritika susirgimui, esamiems ar praėjusiems psichoziniams išgyvenimams. (kokybiška remisija). Kai nėra geros kritikos, nors ligos simptomai išnyksta ar sumažėja, remisija laikoma daline. Remisija laikoma medikamentinė kai jos palaikymui reikalingas palaikomasis medikamentinis gydymas.

Sch yra lėtinė liga ir gydymas neretai trunka visą gyvenimą. Parinkus veiksmingą neuroleptiko dozę, gydymą reikia tęsti mažiausiai 6 mėnesius. Pernelyg greitai sumažinus veiksmingą neuroleptiko dozę, labai padidėja atkryčio rizika. Esant gerai remisijai po pirmojo epizodo palaikomasis gydymas neuroleptikais tęsiamas 12-24 mėn., tačiau jei sch diagnozė aiški, jei ligos eiga lėtinė, palaikomasis medikamentinis gydymas rekomenduojamas visą gyvenimą.

Sergant sch dažniausiai iškyla palaikomojo medikamentinio gydymo problemos, nes pacientai jį dažnai nutraukia dėl kritikos ligai stokos ar dėl šalutinių reiškinių, kurie dažni gydant ypač klasikiniais neuroleptikais (dažnai tenka skirti korektorius, o vaistų gausa taip pat gali sukelti neigiamą nuostatą). Kad užtikrinti gerą palaikomojo gydymo kokybę turi būti geras gydytojo paciento bendradarbiavimas, plačiai taikoma psichoedukacija pacientui ir šeimos nariams apie gydymo neuroleptikais svarbą. Taip pat yra sukurti kai kurių neuroleptikų ilgo veikimo formos, kas palengvina vaistų vartojimą kai aukščiau esančios priemonės išlieka neveiksmingos.

Yra aišku, kad medikamentinio gydymo nepakanka norint sugrąžinti pacientą į jam įprastą gyvenimą, nes liga ryškiai sutrikdo emocinius ir kognityvinius procesus, neretai dėl jos prarandami darbiniai ir bendravimo įgūdžiai. Be psichoedukacijos pacientas ir šeimos nariai yra mokomi specifinių problemų sprendimo įgūdžių. Pacientams sukuriamos savitarpio pagalbos grupės, taikoma palaikomoji psichoterapija, psichosocialinė reabilitacija. Pastaroji padeda įvertinti paciento išlikusius įgūdžius ir išteklius, taiko įgūdžių mokymą ir išteklių kūrimą, kas padeda siekti pacientui adekvačios readaptacijos visuomenėje.

 

Šizofreniforminis sutrikimas, diagnostiniai kriterijai, klinika.

Šizofreniforminio sutrikimo terminas pirmą kartą buvo paminėtas norvegų psichiatro Garbiel‘io Langfeldt‘o 1939 m., kuri apibūdino kaip būklę, kuriai būdingi gana trumpi bei lengvesni psichoziniai epizodai. Pacientai pasveiksta lengviau bei turėjo afektinius ir kartais isterinius bruožus savo ligai. Diagnozė buvo naudota, kad atskirti grupę sutrikimų, kurie turi mažą sąsają su tikra sch.

Šiuo metu ši DSM-IV apibūdinama diagnozė turi mažai ką su termino kilme ir yra artimesnė Kraepelino šizofrenijai kaip lėtinei ligai.

Schforminis sutrikimas apibūdinimas DSM-IV kaip psichozinis sutrikimas su staigia pradžia, be ryškesnio prodromo. Stebimi haliucinacijos ir kliedesiai stebimi, taip pat negatyvūs simptomai iš alogijos bei apatijos grupių gali būti taip pat stebimi. Blogas prognostinis kriterijus, kuomet stebimas emocinis blankumas. Kalba gali būti itin dezorganizuota ir sutrikusi. Elgesys gali būti taip pat dezorganizuotas bei katatoninis. Tokie psichozės simptomai paprastai trunka apie mėnesį, tačiau gali trukti ir ilgiau, bet ne ilgiau nei 6 mėn.

DSM IV diagnostiniai kriterijai:

-Yra šizofrenijos A (kliedesiai, haliucinacijos, dezorganizuota kalba ir elgesys, kuris g.b. ir su katatonijos simptomais, negatyvūs simptomai tokie kaip emocinis blausumas, alogija, apatija), D (nėra konkordantiškai su aktyviu periodu einančio didžiosios depresijos, manijos ar mišraus afektinio sutrikimo epizodo; jei yra afektinių sutrikimų, tai jų trukmė yra žymiai trumpesnė nei aktyvaus psichozinio bei rezidualinio epizodų) ir E (sutrikimas nėra sukeltas medikamentų ar narkotinių medžiagų) diagnostiniai kriterijai;

-Sutrikimo epizodas (įskaitant prodromą, aktyvią ir rezidualines fazes) trunka mažiausiai mėnesį, bet mažiau nei 6 mėnesius. Jei nepraėję 6 mėnesiai nuo ligos pradžios,  diagnozė turi būti laikoma kaip laikina. Schforminio sutrikimo diagnozė papildoma tokiais kriterijais: su bloga prognoze bei su gera prognoze. Pastarajai nustatyti reikalingi 2 ir daugiau šių išvardintų kriterijų:

-stabilūs psichoziniai simptomai prasidėjo ne ilgiau kaip prieš 4 savaites iki laikotarpio, kai atsirado pastebimi elgesio pakitimai;

-Yra kritika psichoziniams išgyvenimams;

-Geras socialinis funkcionavimas premorbide;

-Nėra emocinio blausumo, blankumo.

Šizofreniforminio sutrikimo diagnozė taikoma tipiškai tada kai pacientas grįžta į pradinį socialinį funkcionavimą prieš susergant per ne ilgesnį kaip 6 mėn. laikotarpį. Teoriškai šizofreniforminio sutrikimo epizodai gali kartotis, tačiau retai kada socialinis funkcionavimas nesutrinka tokiu atveju, tuomet diagnozė keičiama į sch. Diferencijuojant susirgimą, kaip ir kitus psichozinius susirgimus, būtinas geras paciento somatinis ištyrimas, skydliaukės funkcijos įvertinimas, narkotikų, psichoaktyvių medžiagų vartojimo galimybė. Šizofreniforminį sutrikimą yra sunku diferencijuoti su trumpalaikiu psichoziniu sutrikimu. Vienas iš diagnostinių skirtumų- trumpalaikis psichozinis sutrikimas turi trukti ilgiau nei 1 dieną, bet trumpiau nei 1 mėn. Ir jei psichozė trunka ne ilgiau nei 1 mėn., turi būti rašoma trumpalaikio psichozinio sutrikimo diagnozė.

Prognozė. 60-80 proc. atvejų pereina į sch. 20-40 proc. gali būti pakartotiniai epizodai, teoriškai mažesnei daliai gerybinė eiga, tačiau procentiškai tas nėra tiksliai žinoma.

Trumpai apie medikamentinio gydymo strategiją. Tyrimai parodė, kad nutraukus gydymą po 6 mėn. jų būklė buvo žymiai blogesnė nei tos grupės pacientų, kurie vartojo 80 proc. mažesnę nei gydomąją vaistų dozę. Todėl nuolatinės mažos vaistų dozės vartojimo strategija turėtų būti taikoma.

 

Nuolatiniai kliedesiniai sutrikimai:tipologija, klinika, dif. diagnostika. Šizotipinis sutrikimas, klinika, diferencinė diagnostika.

Nuolatiniai kliedesiniai sutrikimai apima įvairius sutrikimus, kurių svarbiausias ar vienintelis klinikinis požymis yra ilgalaikiai kliedesiai, kurie neatitinka organinio, šizofreninio ar afektinio sutrikimų kriterijų. TLK-10 koduojami F22. Sutrikimams būdinga vieno kliedesio atsiradimas arba kompleksas giminingų kliedesių, kurie trunka ilgai, kartais visą gyvenimą, prasideda vidutinio amžiaus žmonėms. Kitos psichopatologijos dažniausiai nėra, tačiau kartais pasireiškia depresija.

Tipologija. DSM-IV pagal vyraujantį kliedesį kliedesinis sutrikimas tipuojamas į tipus:

-Erotomanijos- vyrauja meilės kliedesys;

-Didybės;

-Pavydo;

-Somatinis (hipochondrinis);

-Mišrus tipas- vyrauja keli kliedesiai iš aukščiau nurodytų tipų;

-Nepatikslintas tipas.

TLK- 10 nurodomi potipiai panašiu principu, kurie yra: persekiojimo, kverulentinis (yra susiję su bylinėjimusi kliedesiai), didybės, hipochondrinis, pavydo, erotomanijos.

Klinikiniai kriterijai. TLK-10 nurodomi šie diagnostiniai, klinikiniai kriterijai (F22):

  1. Yra kliedesiai ar jų grupė, kurie yra nebūdingi ar netiksliai atitinka paranoidinės, hebefreninės ar katatoninės sch. Yra nebūdingi sch G1(1) b ir d kriterijai.
  2. Kliedesiai A kriterijuje turi trukti ne trumpiau kaip 3 mėn.;
  3. Pagrindiniai sch kriterijai nepasitvirtina;
  4. Neturi būti pastovių, bet kokios rūšies haliucinacijų, tačiau gali būti trumpalaikių, atsitiktinių verbalinių haliucinacijų;
  5. Gali būti protarpinė depresinė simptomatika (ar depresijos epizodas), tačiau jai išnykus, kliedesiai išlieka;
  6. Turi būti ekskliuduota bet kokia pirminė ar antrinė organinė psichikos patologija, ar psichoziniai sutrikimai, sukelti psichoaktyvių, narkotinių medžiagų.

F22.8 Kitais nuolatiniais kliedesiniais sutrikimais turi būti koduojami tokie sutrikimai, kurie neatitinka F22 kriterijų bei F20 kriterijų, pvz. kliedesiai nuolat lydimi nuolatinių verbalinių haliucinacijų, yra kiti sch simptomatika, tačiau ji išlieka nepakankama pagal kriterijus F20 diagnozei nustatyti. Kliedesiniai sutrikimai, kurie truko trumpiau nei 3 mėn., turėtų būti koduojami kaip trumpalaikiai, tranzitoriniai psichoziniai sutrikimai.

Nuolatinio kliedesinio sutrikimo diferencinė diagnostika. Kadangi sutrikimui būdinga įvairių psichozinių sutrikimų simptomatika, sutrikimo etiologija yra idiopatinė, šio sutrikimo diagnozė yra išskirianti  šią patologiją iš kitų psichozinių sutrikimų. Dėl to būtina išsamus paciento ištyrimas siekiant atmesti šias patologijas: piktnaudžiavimą alkoholiu bei psichotropiniais vaistais, narkotikais (ypač CNS stimuliatoriais), apsinuodijimą anticholinerginėmis medžiagomis, BZD abstinenciją, delyrą, demenciją, ŽIV infekciją, galvos smegenų tumorą, epilepsiją, afektinius sutrikimus, sch ir šizoafektinį sutrikimą.

 

Šizotipinis sutrikimas F21. Tai sutrikimas, kuriam būdingas ekscentriškas elgesys, afekto ir elgesio anomalijos, panašios į sutrikimus sergant sch, tačiau nesant tipiškų sch požymių. Pagal TLK-10 klinikiniai diagnostiniai kriterijai yra šie:

-Neadekvatus afektas (abejingas ir vienišas);

-Ekscentriškas, keistas, savotiškas elgesys;

-Silpnas ryšys su kitais individais, yra soc. atsiribojimo tendencijos;

-Keisti įsitikinimai, magiškas mąstymas;

-Įtarumas, paranoidinės idėjos;

-Įkyrumai be vidinio pasipriešinimo, dažnai dismorfofobinio, seksualinio ar agresyvaus turinio;

-Neįprasti suvokimo pojūčiai (savo kūno ar kt.) kaip somatosensorinės iliuzijos, depersonalizacijos, derealizacijos epizodai;

-Metaforiškas, smulkmeniškas, daugiaplaniškas, stereotipiškas mąstymas be žymios inkoherencijos;

-Trumpalaikiai, pusiau psichoziniai epizodai su ryškiomis iliuzijomis, klausos ar kitomis haliucinacijomis, panašiomis į kliedesį idėjomis, kylančiomis be egzogeninės provokacijos.

 

Šizotipinio sutrikimo eiga lėta, svyruojanti, kartasi pereina į aiškią sch. Sutrikimas neturi aiškios pradžios, sutrikimo atsiradimas ir eiga panašūs kaip kitų asmenybės sutrikimų. Todėl DSM-IV šizotipinį sutrikimą priskiria prie su sch susijusių sunkių asmenybės sutrikimų (A cluster personality disorders kaip ir šizoidinis, paranoidinis asmenybės sutrikimas). Epidemiologiškai, etiologiniu požiūriu neatmetama šizotipinio sutrikimo sąsaja su sch (dažnai būna teigiama sch spektro sutrikimų anamnezė šeimoje).

Gydymas. Medikamentinis gydymas rekomenduojamas esant išreikštai suvokimo ir mąstymo patologijai. Šiaip gydymas simptominis. Rekomenduojama psichoterapija ir psichosocialinė reabilitacija.

 

Šizofrenijos gydymo principai: ūminė, stabilizacijos fazė, palaikomoji terapija

Sch yra lėtinė liga, ji labai sutrikdo paciento gyvenimą, jo socialinę adaptaciją, todėl faktiškai visada reikalauja aktyvaus ilgalaikio gydymo. Nors literatūroje yra duomenų, kad 10-15 proc. sch epizodą patyrusių asmenų psichozė nepasikartoja (tai kelia abejonių dėl pradinės dgn tikslumo), šiuo metu tokio gydymo būdo, kurį taikant visiškai išgydoma sch, nėra. Parenkant gydymą reikia numatyti ne tik trumpalaikę ūmios ligos fazės gydymo strategiją, bet ir ilgalaikį lėtinės ligos gydymą, atkryčio prevencijos priemones. Gydant atsižvelgiama į psichikos būklę, simptomų gausą ir išreikštumą, bendrą klinikinį vaizdą (ligos eigą, fazę, epizodų kartojimosi dažnį, atkryčių sunkumą). Į gydymo planavimą stengiamasi įtraukti pacientą bei jo artimuosius. Svarbus geras gydytojo- paciento kontakto (aljanso) suformavimas.

Sch gydymas yra kompleksinis, derinami visi prieinami metodai: medikamentinis gydymas, EIT, psichosocialinės priemonės, psichiatrinis švietimas (psichoedukacija), psichologinė, psichoterapinė ir socialinė pagalba, įvairūs reabilitacijos metodai. Kiekvienas pacientas nuodugniai ištiriamas, kad atmesti būkles, kurių simptomatika gali būti labai panaši į sch.

Ūminė fazė. Šios fazės metu pacientus tenka hospitalizuoti, nes dažniausiai dėl suvokimo sutrikimų jie tampa pavojingi sau ir aplinkiniams. Hospitalizacija gali būti savanoriška ir prievartinė (per 2 d. psichiatrų GKK kreipiasi į teismą gydymo priverstinai leidimui gauti, jei yra realus pavojus savo ar kitų sveikatai, gyvybei, turtui, kai pacientas yra socialiai pavojingas ir kai pacientas nesutinka savanoriškai gydytis). Poūmiu laikotarpiu sch sergančiuosius galima gydyti ambulatoriškai arba dienos stacionaruose, kai yra užtikrinamas medikamentinis gydymas, pacientas yra prižiūrimas psichiatro ir kitų specialistų, taikomi įvairūs psichologinės pagalbos ir užimtumo terapijos metodai.

Psichofarmakologinis gydymas yra labai svarbus bendro gydymo plano komponentas. Vaistais gydomi ūmūs ligos epizodai, jais siekiama užkirsti kelią ligos atkryčiams ir šalinti simptomus. Veiksmingumas vertinamas pagal tai, ar gaunant adekvačią vaistų dozę per 6-12 sav. sumažėja psichozės ar kiti simptomai. Taip gydymo veiksmingumas vertinamas pagal atkryčių dažnį arba pagal hospitalizacijų dažnį. Ūminė fazė dažniausia trunka 4-8 savaičių ir pereina į stabilizacijos fazę, kuomet ūmi simptomatika jau yra kontroliuojama gydymo pagalba, tačiau dar išlieka didelė atkryčio grėsmė jei pacientas nutrauks gydymą ar susidurs su stresinėmis situacijomis. Šioje fazėje gydymas yra panašus į ūmios fazės gydymą ir trunka iki 6 mėn. nuo ūmių simptomų išnykimo. Tuomet stabilizacijos fazė pereina į stabilią, palaikomąją fazę, kuomet liga yra remisijoje. Šioje fazėje didelis dėmesys skiriamas atkryčio prevencijai bei socialinio funkcionavimo pagerinimui (žr. 5 klausimas remisija ir palaikomasis gydymas).

Sch gydyti yra naudojami neuroleptikai. Kaip papildomą priemonę galima skirti normotimikų, trankviliantų (ypač ūmioje fazėje). Neuroleptikai skirstomi į klasikinius ir atipinius. Kai labiausiai išreikšti pozityvūs simptomai, pasaulinėje literatūroje rekomenduojama gydymą pradėti klasikiniu neuroleptiku (pvz. haloperidoliu), o šiam esant neveiksmingu ar blogai toleruojamu, keisti į atipinį neuroleptiką. Vyraujant negatyviai simptomatikai siūloma iškart pradėti gydymą naujos kartos neuroleptikais, o jei jie neveiksmingi- klozapinu. Jei nuo adekvačios neuroleptiko dozės būklė negerėja, vaistas keičiamas po 3-8 sav., o jei poveikis buvo dalinis- po 5-12 sav. Esant gretutinei simptomatikai skiriami papildomi vaistai: esant depresijai- dažniausiai SSRI, arba tricikliai AD, SNRI). Šalutiniams reiškiniams (EPS) taikomi korektoriai (anticholinerginiai CNS barjerą praeinantys preparatai- parkopanas, ciklodolis, akinetonas, trifenas), beta2 blokeriai (propranololis, metoprololis). Rekomenduojama parinkti mažiausiai veiksmingą neuroleptiko dozę siekiant išvengti šalutinių reiškinių, su tuo dažniausiai išplaukiančios paciento neigiamos nuostatos vaistui. Dėl to pacientai dažnai atsisako vartoti neuroleptikus. Vėlyvai diskinezijai gydyti tenka mažinti neuroleptiko dozę iki mažiausiai efektyvios, kiek įmanoma apriboti anticholinerginio vaistų (korektorių) skyrimą, o jei tai neefektyvu- parinkti EPS mažiausią riziką turinčius neuroleptikus kaip klozapiną, kvetiapiną, tiapridą, papildomai gali būti skiriami BZD, L-dopa preparatai, vit. E, amantadino hidrochloridas, nifedipinas, propranololis. Dažna problema ir hiperprolaktinemija, sukelianti seksualinius sutrikimus, amenorėją, galaktorėją. Tuomet rekomenduojama keisti į tokį atipinį AP vaistą, kuris veikia mažiau į prolaktino sekreciją (kvetiapinas, olanzapinas, ziprazidonas, aripiprazolas, klozapinas), monitoruoti prolaktino kiekį kraujo serume.

Nustatyta, kad apskritai 5-25 proc. sch sergančių pacientų yra visiškai ar iš dalies atsparūs gydymui AP vaistais. Atsparumo gydymui problemą mėginama spręsti skiriant naujos kartos neuroleptikus, o jei šie nepadeda, taikomas gydymas klozapinu, jo deriniais su kitais AP vaistais, EIT. Nepadedant šioms priemonėms tenka pacientus gydyti stacionare ilgą laiką, kartais- taikyti kitas vaistų rezistentiškumą mažinančias priemones (pvz. kaip laikiną neuroleptikų nutraukimą („išplovimą“), pridengiant adekvačiomis trankviliantų dozėmis su nootropais (piracetamu).

Šizoafektinis sutrikimas: šiuolaikinė samprata, klinika ir diagnozinės problemos

Šizoafektinių sutrikimų grupę vienija bendri bruožai. Tai lėtinė liga, kurios struktūroje būdingi vienu metu (konkordantiškai) pasireiškiantys tiek sch, tiek afektinio sutrikimo simptomai. Šiuolaikinis šizoafektinio sutrikimo supratimas yra iš esmė teorinis ir labai praktiškas- juo laikomas toks sutrikimas, kai reiškiasi šizofrenijos ir afektinio sutrikimo simptomai,- klinikinėje praktikoje dažnai diagnozuojamas tuomet, kai gydytojas abejoja dėl šizofrenijos arba afektinio sutrikimo diagnozės. Tiksliai nėra žinomas šio sutrikimo dažnis, tačiau turimais duomenimis, jo paplitimas bendroje populiacijoje yra šiek tiek mažesnis nei 1 proc. (0,6-0,8 proc.), jis vienodai paplitęs tarp vyrų ir moterų. Gali būti, kad šizoafektinis sutrikimas yra atskiras sch tipas arba kad tai- afektinis sutrikimas su išreikštais psichozės simptomais. Mokslo tyrimai rodo, kad tarp sergančiųjų šizoafektiniu sutrikimu šeimos anamnezėje susirgimai nėra dažnesni, tačiau pasitaiko afektinių sutrikimų. Taip pat pastebėta, kad pacientams, sergantiems šizoafektiniu sutrikimu, nebūdingi neurologiniai šizofrenijos simptomai. Šizoafektinio sutrikimo simptomatika apima visus sch, manijos ir depresijos simptomus. Afektiniai simptomai gali pasireikšti nuolatos arba priepuoliais. Psichoziniai simptomai gali atitikti nuotaiką arba ne. Šizoafektiniu sutrikimu sergantiems pacientams, psichozės simptomai kartojasi rečiau nei sergantiems sch, tačiau jie hospitalizuojami dažniau nei sergantys afektiniais sutrikimais. Manoma, kad ligos prognozė ir baigtis yra žymiai geresnė nei sch.

 

Klinikiniai bruožai: pagal TLK-10:

G1. Sutrikimui būdingi vidutinio sunkumo ar sunkaus afektinio sutrikimo kriterijai;

G2. Turi būti žemiau išvardinti simptomai, kurių trukmė turi būti ne mažesnė kaip 2 savaitės (panašiai kaip ir prie sch):

  • Skambančios mintys, minčių įdėjimas ar atėmimas, minčių atvirumas (Paranoidinės, hebefreninės ar katatoninės sch G1(1)a kriterijus)
  • Poveikio, užvaldymo kliedesiai, kurie atsispindi kūno ar galūnių valdyme, „įdėtose, priverstinėse“ mintyse, pojūčiuose (psichikos automatizmai)- sch G1(1)b kriterijus;
  • Komentuojančio, dialogo pobūdžio verbalinės (pseudo)haliucinacijos- sch G1(1)c kriterijus;
  • Kliedesiai, kurie nepasiekia tokio didelio iškreiptumo, didybės, ekspansinio lygio kaip prie sch parafreninio sindromo;
  • Itin nenuosekli, neprasminga kalba, ar dažnas neologizmų naudojimas- žymus sch G1(2)b kriterijus;
  • Protarpiniai, bet dažni katatoniniai elgesio intarpai kaip nenatūralios pozos, vaškinis lankstumas ir negatyvizmas- sch G1(2)c kriterijus

G3. Klinikiniame vaizde G1 ir G2 simptomatika turi būti ryški.

G4. Šis sutrikimas negali būti diagnozuojamas jei yra organinės kilmės psichikos sutrikimas, psichoaktyvių medžiagų intoksikacija, abstinencija, priklausomybė

 

F25.0 Šizoafektinis sutrikimas, manijos tipas.

  1. Turi būti pagrindiniai šizoafektinio sutrikimo kriterijai;
  2. Turi būti manijos sutrikimo kriterijai sutrikimo metu;

 

F25.1 Šizoafektinis sutrikimas, depresijos tipas

  1. Turi būti pagrindiniai šizoafektinio sutrikimo kriterijai;
  2. Turi būti vidutinio sunkumo, ar sunkaus laipsnio depresijos sutrikimas.

 

F25.2 Šizoafektinis sutrikimas, mišrus tipas

  1. Turi būti pagrindiniai šizoafektinio sutrikimo kriterijai;
  2. Turi būti kartu ir depresijos, ir manijos simptomų.

 

Diagnozinės problemos. Dėl šizoafektinio sutrikimo plačios psichopatologijos kitimų paūmėjimų metu bei stabilizacijos fazėje, kartais šizoafektinio sutrikimo diagnostika tampa sudėtinga. Jis gali būti painiojamas su afektiniais sutrikimais, sch, bipoliniu afektiniu sutrikimu. Kartais afektiniai sutrikimai pasireiškia kelias dienas ar savaites anksčiau nei šizofrenijos simptomai. Retai, tačiau pasitaiko pacientų, kuriems būna užsitęsusi kliedesinė prodrominė fazė, nesant išreikšto nuotaikos sutrikimo, kuriems tik vėliau staiga atsiranda depresijos ar manijos epizodas. Vėliau sch simptomai slopsta, o afektinių simptomų eiga išlieka banguota. Epizodo trukmė parastai neilga, tačiau tęsiasi kelias savaites ar mėnesius, neretai tarp epizodų būna ilgalaikių, metais trunkančių remisijų. Vėliau kartais pasireiškia grynai afektiniai manijos ar depresijos epizodai. Dažnai būdingos savižudiškos mintys ir mėginimai. Didžiojoje Britanijoje labai abejojama, kad šizoafektinis sutrikimas yra atskiras diagnostinis vienetas. Manoma, kad tai- tiesiog sch arba dvipolio afektinio sutrikimo prodromas, kuris vėliau pasireiškia vienos arba kitos ligos klinikiniu vaizdu.

Šizoafektinio sutrikimo gydymo principai.

Pagrindiniai gydymo ir pagalbos metodai- hospitalizavimas, medikamentinis gydymas ir psichosocialinės intervencijos. Manoma, kad svarbiausia medikamentinio gydymo dalis turėtų būti nukreipta į afektinių simptomų gydymą, o neuroleptikai naudotini tik ūmioje psichozės fazėje, kai yra išreikšti pozityvieji simptomai. Šizoafektinį sutrikimą reikėtų pradėti gydyti normotimikais (ličio preparatais, karbamazepinu, valproatais; lamotriginas- sunkesnio, užsitęsusio depresinio sindromo gydymui). Esant išreikštai depresijai skiriami antidepresantai, taip pat rekomenduojama EIT.