Psichoterapija

Psichoterapijos apibrėžimas

Psichoterapija yra mokslo ir praktikos sritis, apimanti psichikos ir asmenybės sutrikimų gydymą, kuris remiasi paciento keitimosi procesu betarpiško ryšio su profesionalu metu siekiant geresnio paciento biologinio, psichologinio ir socialinio funkcionavimo.

Pacientas yra tas, kuriam galima diagnozuoti kokį nors psichikos sutrikimą pagal galiojančia Lietuvoje TLK klasifikaciją, nes jei žmogus sveikas ir tiesiog ateina pasitobulint – g.b. psichologinis konsultavimas.

Keitimuisi labai svarbi paciento motyvacija keistis. Keitimosi tempas yra individualus ir priklauso nuo paciento, o ne nuo terapeuto. Ilgalaikės psichoterapijos metu keitimosi procesas tęsiasi ir pasibaigus terapijai (įrodyta moksliniais tyrimais! J)

Procesas – veiksmas, kuris prasideda nuo kontrakto, kurio metu apibrėžiamas pageidaujamas rezultatas. Terapija t.p. turi viduriniąją dalį ir pabaigą, kurios metu atsigamina buvusioji simptomatika, tačiau pacientas įgyja distanciją nuo jos. Simptomatika tampa egodistoniška.

Betarpiškas kontaktas – psichoterapija vadinami tik tie pokyčiai, kurie vyksta kontakte. Žmogus gali keistis ir be psichoterapijos savo vidinių įveikos mechanizmų dėka.

Su profesionalu – psichoterapija nėra kitos profesijos atstovų darbo dalis (psichologų ar psichiatrų). Šiuo metu Lietuvoje psichoterapija tai atskira specialybė, kurios išmokstama podiplominių studijų metu (juo gali tapti gydytojai arba psichologai). Profesinio ruošimo struktūra yra aiški ir susideda iš trijų dalių: teorinio mokymo, darbo su pacientais prižiūrint supervizoriui, pačio besimokančio asmens psichoterapijos.

 

Biologinis psichologinis ir socialinis funkcionavimas – paremtas biopsichosocialiniu modeliu. Pagerėjęs paciento funkcionavimas keičia visus lygius. Kad keičiasi biologinis pagrindas jau įrodyta ir klinikiniais PET tyrimais. Smegenų struktūros pokyčiai, atsiradę dėl socialinio apleistumo vaikystėje g.b. taip pat keičiami psichoterapijos metu (neuropsichoanalizės mokslas).

 

Esminiai psichoterapijos istorijos bruožai

PT pradžia laikytina ir medicinos pradžia, nes medicina visuomet rėmėsi biopsichosocialine samprata. (XX a. atrasta Ladynos gentis, kuri neturėjo ryšio su civilizacija, kai juos pradėjo gydyti tabletėmis, nesuprato kaip baltas rutuliukas gali padėti, nežinant papročių, santykių, pačios genties hierarchijos)

Pirmykštėje medicinoje dominavo šamaniškoji medicina ir tai nebuvo mokslinis etapas.

Pirmas PT aspektas pirmykštėje bendruomenėje buvo psichologinių krizių išgyvenimas ritualų pagalba. Pvz.: iniciacijos ritualas – vaiko tapimas suaugusiuoju yra lūžis, nulemiantis žmogaus vietą hierarchijoje. Įvairūs gyvenimo įvykiai – santuoka, vaiko gimimas, mirtis – t.p. krizės ir joms buvo kuriami ritualai, paremti psichologiniais stebėjimais.

Mokslinės PT pradžia g.b. siejama su graikų medicina (Hipokratu), kuris sakė, kad gydytojas sakė, kad gydytojas turi 3 instrumentus: žodį, žolę ir peilį. Antikinėje Graikijoje didžioji dalis PT poveikių susiję su to meto filosofija. Sokrato dialogai – iki šiol naudojamos PT technikos variantas – kai uždarų klausimų pagalba, į kuriuos galima atsakyti „taip“ arba „ne“ atvedama prie iš anksto numatytos išvados.

Vėlesnis PT vystymąsis susijęs su religija. Iki 19 a. pab. PT buvo prilyginta egzorcizmui, o psichiniai sutrikimai – apsėdimui.

Mokslinės PT pradžia siejama su F.A. Mesmeru (18 a. pab. Baigė Vienos MF), kuris mūsų varomąja jėga laikė dvasinį magnetizmą. Šios energijos kiekis g.b. skirtingas įvairiems žmonėms ir nuo kiekio priklauso žmogaus sveikata. Gydymas hipnoze buvo šios energijos suteikimas. Teorija sukėlė daug prieštaravimų, dėl to jam teko išvykti iš Vienos.1814 m Paryžiuje pripažinta, kad tai nėra mokslas, o 1822 m. – kad visgi mokslas.

Tuomet hipnozę kaip techniką pradėjo naudoti įvairūs gydytojai nuskausminimui:  škotų daktaras Esdeilas Indijoje betaikydamas pastebėjo, kad tokie pacientai sveikdavo greičiau ne tik dėl to, kad nebūdavo skausminio šoko, bet kažkodėl tokiems pacientams būdavo mažiau infekcinių kompilkacijų. Mirtingumas be hipnozės siekė 50 proc., o su hipnoze tik 5 proc. (linksminamosios dujos pirmą kartą naudotos 1834 m. Mortono).

Gydytojai ėmė moktis hipnozės iš sceninių hipnotizierių. Liebeault – išmoko hipnozės technikos stebėdamas hipnotizierių vienuolį ir provicijoje ėmė gydyti hipnoze somatinius pacientus. 1862 metais išleido knygą „išprovokuotas miegas“, kur aprašė somatinių ligų gydymą hipnoze be vaistų. Vėliau jį pasikvietė Bernheimas išmoko ipnozės ir gydė

Šarko naudojo hipnzę isterinėms pacientėms. Dabar žinoma, kad histrioniniai sutrikimai hipnoze gydomi prasčiausiai.

1. Freud– gilinosi neurologijoje, ir gavo Paryžiaus premiją už darbus šioje srityje, tada nuvažiavo pažiūrėt ką daro Šarko ir jam nepatiko. Tada pas Bernheimą – kur pamatė kaip Bernheimas demonstravo tipinį posthipnotinės amnezijos atvejį, o tada psiūlė pacientei prisiminti… dar pagalvoti, kol pacientė siūlas po siūlo išvyniojo visą prisiminimo kamuolį ir Freud liko sužavėtas.

1895 m. Breuerio ir Freud Ana O. – vieno atvejo analizė – PA pradžia. Freud suprato, kad atgaminti tai, kas išstumta turi prasmę nes išstumtas turinys kelia simptomus. Freud iš pradžių taikė hipnozę, vėliau be hipnozės ranka spausdamas kaktą, paskui pacientas gulėjo, o jis sėdėjo vedu į jį, vėliau atsisėdo pacientui už nugaros, kad netrikdytų paciento – taip atsirado „laisvų asociacijų“ metodas, skirtas atskleisti turinį, kurio žmogus pats apie save nežino. (nes dabar jau žinoma kiekvieną sekundę žmogaus smegenys apdoroja 400 mlrd B, o tuo tarpu įsisavina 2000 B, taigi daugelis psichologinių procesų taip pat neįsisąmonimi). PA gydymas siejasi su bandymu surasti psichikos sutrikimų simptomų psichologines priežastis. Intrapsichinis konfliktas ir t.t.

Tuo pat metu kai vystėsi PA Vokietijoje, Leipcige K. Wundt 1879 m. atidarė pirmąją psichologinę laboratoriją – gamtamokslinio supratimo pagrindu. Jo tyrimų kryptis – elgesio faktorių susiejimas su išoriniais stimulais à biheiviorizmo pagrindas. Jie remiasi realiai stebėjimais, statistine analize.

Wundt (1832-1920) pasekėjas Pavlovas. Tos pačios mokslinės krypties atstovai: Skineris, Watson, Bandura, Bechterevas, Pavlovas.

1) Pavlovas ir Skineris aprašė sąlyginius refleksus:

S (stimulas)à R (response) taip prognozavo žmogaus elgesį.

2) Pavlovas sakė, kad gyvenime išmokstama daug sąlyginių refleksų, pvz.: kartu su maitinimu iš krūties dėl mamos šilumos išmokstame patirti nusiraminimą ir pasitenkinimą:

S1 (besąlyginis dirgiklis)                                                à R

S2 (sąlyginis dirgiklis

3) Skineris aprašė operantinius refleksus

S à R à Q (pasėkmė)

Jei pasėkmė išgyvenama kaip pageidautina, tai tokio elgesio R dažnis didės.Tokie Q vadinami pozityvūs pastiprinimai. Pozityvus tada kai didina elgesio tikimybę. Kai Q neigiamas elgesio dažnis mažėja.

 

Buvo sukurtos įvairios terapinės procedūros naudojamos įvairiose srityse. Jie ilgai vadino save elgesio terapeutaisir nenorėjo pripažinti esantys psichoterapeutai, nes PSYCHE – moksliškai neįrodyta.

Tačiau vėliau biheivioristai pastebėjo, kad tarp S ir R yra vidinės kintamosios, kurios transformuoja reakciją ir dėl to ji gali būti labai įvairi. Taip ėmė dformuotis kognityvinės (pažintinės) teorijos, siekiančios t.p. išlaikyti moksliškumą (metodologiją ir t.t.), kurios teigė, kad pasaulio pažinimas vyskta elgesio pagrindu, nes elgesį planuojame pagal pageidaujamą rezultatą, remdamiesi praeities patirtimi. Žmogus planuodamas elgesį daro klaidas – t.y. įsivaizduoja vieną, o gauna kitą rezultatą. Ir ieško būdų kaip tas klaidas ištaisyti

Aaron T. Beck kognityvinė depresijų terapija – įrodytas jos efektyvumas įvairaus gylio depresijų gydyme.

Kogntyvinės terapijos trūkumas buvo, kad nebuvo įtraukiamos emocijos à taip radosi (1930-1944 m.) racionali emocinė terapija.

Tuo metu iš PA t.p. susiformavo: varų psichologija, ego psichologija ir objektų ryšių psichologija, 1970-80 m Kohut savasties psichologija, 1990 m. prieraišumo ir mentalizacijos mokyklos.

1920-30 m. egzistencinė humanistinė mokykla, kurios pagrindas egzistencinė filosofija, danų filosofas Kerhegoras. Vėliau L. Binsvanger. Biheiviorizmą vadino žiurkių psichologija (nes tiriamieji dažniausiai būdavo žiurkės) ir humanistinė kryptis atsirado kaip reakcija.

Egzistencijos terapijos pradininkas Franklis buvo žydas, kalėjo konclageryje. Terapija paremta idėja, kad yra trys funkcionavimo lygiai: biologinis, kurį sunku sulaužyt, psichologinis, kurį galima sulaužyt ir dvasinis, kurio neįmanoma sulaužyti.Lt šios krypties atstovas Kočiūnas.

1. May ir K. Rodgers – ėmė mokyti analitikus grupėse ir pastebėjo, kad ten visai kita dinamika. Sukūrė encounter groups (nepažįstamų žmonių grupes) aprašė jų savita psichodinamiką.

Taigi ir dabar egzistuoja šios trys pagrindinės mokyklos su skirtinga sėkme: nei viena neįrodė, kad yra kliniškai efektyvesnė už kitą. Kognityvinės biheivioristinės greitesnis rezultatas, PA – ilgalaikis efektas, tačiau ilga ir brangi.

 

Psichodinaminio paciento supratimo teoriniai aspektai

Motyvacija

Elgesys yra suprantamas kaip priežastinis arba tikslingas, hipotetinių jėgų – varų, potraukių, impulsų arba motyvų produktas. Motyvai reprezentuojami subjektyviai – mintimis ir jausmais, ir objektyviai – polinkiu į tam tikrus veiksmų modelius. Svarbių motyvų pavyzdžiai – alkis, lytinis potraukis, agresija.

Pasąmonė

Dauguma svarbių elgesį lemiančių veiksnių pasireiškia už asmens subjektyvaus suvokimo ribų ir paprastai jo neatpažįstama. Dar iki Freud’o buvo aišku, kad egzistuoja pasąmoninga psichikos veikla – įvykiai, kurie buvo pamiršti, o po kurio laiko prisiminti, tikrai buvo saugomi tam tikroje formoje tą laiko tarpą. Šie pasąmonės procesai turi didelę įtaką elgesiui ir yra ypatingai svarbios nenormalaus elgesio determinantės.

Reguliavimo principai

Elgesys yra reguliuojamas pagal tam tikrus pagrindinius principus. Malonumo principą, kuris tvirtina, jog elgesys yra skirtas siekti malonumo ir vengti skausmo. Nors tai atrodo akivaizdu, daug psichiatrijoje stebimo elgesio pažeidžia šį principą. Kiekvienam paranoidiniam asmeniui yra sakoma, jog jo įtarimai yra save žlugdantys, kiekvienam obsesiniam – jog jo ritualai yra laiko švaistymas, kiekvienam fobiniam – kad nėra jokios priežasties bijoti.

Elementarus malonumo principas neišvengiamoje dabartyje yra modifikuojamas kaip protingas elgesio determinavimas, apimantis norą toleruoti esamą diskomfortą, kad pasiekti malonumą ateityje. Tai yra vadinama realybės principu. Tačiau nesąmoningam lygyje elgesys daugiausia yra reguliuojamas primityvesnio malonumo principo

Fiksacija ir regresija

Vaikystės patirtys yra lemiamos determinuojant vėlesnį suaugusiojo elgesį. Neurotinė psichopatologija dažnai stebima kaip fragmentai ar bruožai elgesio, kuris buvo vyraujntis ir tinkamas vaikystėje, tačiau suaugusiojo amžiuje yra mažai adaptyvus .Regresija reiškia jo grįžimą į ankstesnį adaptacijos būdą, o fiksacija apibūdinama kaip subrendimo stoka jau peržengus vystymosi etapą, kuris visada yra siejamas su jaunesniu amžiumi. Fiksacija ir regresija gali pažeisti motyvus, ego funkcijas, sąžinės mechanizmus arba bet kokią jų kombinaciją. Regresija yra normalus ir universalus reiškinys sergant, streso, miego, intensyvaus malonumo metu, esant meilei, stipriems religiniams jausmams, artistiniam kūrybingumui ir kitų neįprastų būklių metu, ir šiose situacijose jis yra nepatologinis. Sugebėjimas regresuoti būtinas kūrybiniam mąstymui, empatijai, net psichiatrinio interviu vedimui.

Emocijos

Emocijos yra organizmo būklės, apimančios tiek protą, tiek kūną. Jos apima charakteringus fiziologinius atsakus, subjektyvius afektus, mintis ir fantazijas, tarpasmeninių santykių būdus ir kt. Kaip pavyzdys yra nerimas – daugybė psichinių ( baimė, kognityvinių funkcijų susilpnėjimas ir kt.) ir somatinių (pulso, AKS, kvėpavimo pakitimai) simptomų, iš kurių nei vienas nėra emocija, bet visa organizmo būklė yra vadinama nerimu.

 

Psichopatologinių būklių psichodinamika

Norma ir patologija

Psichopatologija – elgesys, kuris yra mažiau nei optimaliai adaptyvus tam tikram individui tam tikrame jo gyvenimo etape tam tikroje vietoje. Psichodinaminis psichopatologijos tyrimas nagrinėja psichinius procesus, lemiančius mažai adaptyvų elgesį. Tai, ar tam tikras nagrinėjamas elgesys kyla dėl vidinio konflikto sprendimo ar kaip psichinių gynybos mechanizmų išdava, dar neparodo, ar jis yra normalus ar patologinis. Lemiamas klausimas yra šis: ar individas, spręsdamas savo konfliktą, pagerino savo pajėgumą prisitaikyti prie aplinkos, išliekant pajėgumui jausti malonumą.

Nėra nei vieno individo, kuris neturėtų gynybos mechanizmų. Klinikinėje praktikoje terapeutas neturi įvertinti, ar paciento elgesys pokalbio metu yra liguistas ar sveikas. Jam daugiau turi rūpėti, ką tai reiškia ir ką tai jam pasako apie pacientą. Tai būdinga kalbant apie pacientus, kurie neturi didžiulių emocinių problemų. Klinikinis pokalbis svarbus išstudijuoti ne tik psichopatologiją, bet taip pat ir psichodinamiką tam, kad suprasti bendravimą su pacientu ir išsiaiškinti psichodinaminius principus, iš kurių lengviausiai sužinome apie emocines problemas.

Neurozių patologija

Pagrindinis motyvas, toks kaip seksas, agresija, priklausomybė, verčia individus elgtis taip, kad tokiu būdu pasiektų pasitenkinimą.

Situacija tampa sudėtingesnė, kuomet pasekmės, kurių baiminasi, yra nei tikros, nei realiai gręsiančios, bet greičiau fantazijos, įsivaizduojamos baimės, kurios pasireiškia suformuotos patirties vaikystėje pagrindu.

Pasąmoninė įsivaizduojamo pavojaus baimė, vadinama nerimu, verčia save apriboti. Šiuo atveju tai gali būti bloga adaptacija ar patologija. Tačiau būna išimčių.

Nerimas kyla dėl konfliktų tarp noro ir nesąmoningos baimės, kuri yra vienas iš dažniausių psichologinio distreso simptomų. Tai yra pagrindinis bruožas klasikinės nerimo reakcijos ir jis būdingas simptominėms neurozėms.

Simptomai ne tik apsaugo nuo draudžiamų norų, jie taip pat pasitarnauja simboliškai ar dalinai juos patenkinant. Tai yra būtina tam, kad veiksmingai apsaugoti individą nuo diskomforto, kadangi nepatenkinti norai gali slėgti, sutrikdyti emocinę pusiausvyrą ir nerimas, baimės gali vėl sugrįžti.     Simptomais gali pasireikšti simboliška bausmė, kuri susijusi su pasąmoninės baimės ištakomis.

Simptomai ir charakteris

Visa neurozinė psichopatologija reiškia kompromisą tarp nuslopinto, neišsipildžiusio noro ir nesąmoningos baimės. Kadangi visas elgesys reiškia kompromisą tarp vidinių varų poreikio ir išorinės realybės, neurotinis elgesys yra „antras pagal gerumą“ sprendimas, atspindintis individo pastangas prisitaikyti ne tik prie realaus pasaulio, bet ir prie apribojimų, atsiradusių dėl jo nesąmoningos baimės.

Neuroziniai simptomai, kuriuos patiria pacientas, sudaro „svetimo ego“ fenomeną – netikrąją asmenybės dalį. Individas sąmoningai trokšta išsilaisvinti nuo šių simptomų ir jie verčia ieškoti pagalbos. Nerimas, depresija, baimės, įkyrumai, impulsyvūs potraukiai yra tipiški simptomai.

Charakterio bruožai susipina su asmenybe. Jie yra ego-sintoniški, nes individas juos priima kaip savo paties dalį, arba mano juos esant nepageidaujamais, dažnai jaučia, kad šie bruožai parodo „koks jis iš tikrųjų yra“. Nepasitikėjimas, kandumas, neatsakingumas, impulsyvumas, agresyvumas ir drovumas yra vieni iš charakterio bruožų.

Priešingai, su individais, kurie turi charakterio patologiją, bando suintensyvinti simptomų įsisąmoninimą, versdamas pacientą jaustis nepatenkintu. Gydymas yra neefektyvus, kol pacientas nejaučia simptomų. Kitaip tariant, pacientas su charakterio patologija tampa neramus ar depresiškas ir jam atsiranda įžvalga jo patologijai.

Sesijos metu simptomai atsispindi iš to, apie ką pacientas šneka, tuo tarpu charakterio bruožai yra atskleidžiami iš to, kaip pacientas šneka, kaip yra susijęs su kitais žmonėmis, ypač su psichoterapeutu. Kitaip tariant, pacientas apibūdina savo simptomus, tuo tarpu charakterio bruožai yra nustatomi psichoterapeuto.

Neurozinis ar psichozinis?

Tai apima realybės testavimą, gynybos mechanizmus, objektinius ryšius.

Psichoziniame procese defektas yra pirminis ir liga yra gynybos ir atitaisymo rezultatas, panašus į tą, kuris sutinkamas neurozėse.

Kai kurie gynybos mechanizmai – projekcija ir neigimas yra susiję su psichoziniu procesu. Jie trukdo autonominėms ego funkcijoms ir realybės suvokimui.

Haliucinacijos ir iliuzijos – didžiuliai realybės suvokimo sutrikimai, kliedesiai – rimti realybės testavimo sutrikimai. Paprastai visi jie asocijuoti su psichoze. Subtilūs realaus pasaulio suvokimo sutrikimai – derealizacija ir depersonalizacija – labiau siejasi su neuroze.

Neurotiniai pacientai gali turėti problemų draugystės ir meilės srityje. Tačiau jie sugeba išvystyti ir palaikyti santykius su kitais, išnaudodami pagrindinius pasitenkinimo šaltinius. Psichoziniai pacientai, turi gilesnį defektą gebėjime bendrauti su kitais. Kliniškai tai matoma jų tendencijoje izoliuotis ir užsisklęsti ilgiau trunkančiuose santykiuose, jų paviršutiniškumas.

Terapeutas gali jausti defektą interviu metu. Su psichoziniu pacientu sunkiau atrasti kontaktą ir empatizuoti jo emociniams atsakams.

Psichoziniai pacientai paprastai turi šalia psichozinės patologijos ir neurozinių problemų.

 

Psichoanalitinis psichinio funkcionavimo modelis

“Topografinis“ modelis skirsto psichinį procesą kaip sąmoningą ir nesąmoningą. Klinikinėje praktikoje daugelis konfliktų pasąmoningi, pacientas nežino nei apie bazinę varą ar motyvą, nei apie sufantazuotą pavojų.

Freudo “struktūrinė” teorija. Psichika suvokiama kaip susidedanti iš autonominių struktūrų. Kiekviena struktūra susideda iš komplekso psichologinių funkcijų, kurios veikia kartu konflikto metu. Tokiu būdu daugelis, jei ne visi, konfliktai vyksta tarp dviejų struktūrų. Paprastai atpažįstamos trys bazinės struktūros: id (sudaro bazinės varos, impulsai, poreikiai), ego (psichologinės funkcijos, kontroliuojančios ir reguliuojančios šias varas, gynybos), superergo (specializuotas ego aspektas, kuris vystosi ankstyvuosiuose santykiuose su tėvais, sudaro etiniai, moraliniai, kultūriniai standartai, įgyti socializacijos metu). Ego idealas – paprastai turimas omenyje superego komponentas, apimantis troškimus, siekius, kuriuos individas išvysto per identifikaciją su tėvais ir, kuriuos plėtoja, modifikuoja per savo vėlesnius kontaktus su bendraamžiais ir visa kultūra.

Ego

Apima tas psichologines funkcijas, kurios padeda individui adaptuotis prie aplinkos, atsakyti į stimulus ir perdirbti biologines funkcijas, garantuojant išgyvenimą ir poreikių patenkinimą. Tai psichikos dalis, medijuojanti tarp vidinių biologiškai determinuotų motyvų (id) poreikių, socialiai determinuotų uždavinių ir siekių (superego), ir išorinių realybės poreikių. Ego vystosi bręstančios vaiko psichikos interakcijos su išorine realybe metu – su svarbiais jam asmenimis. Ego apima tiek sąmoningą, tiek automatinį pasąmoningą psichologinį procesą. Sąmoninga dalis “self”. Nesąmoningi gynybos mechanizmai. Kadangi jos veikia už paciento suvokimų ribų, yra nukreiptos prieš bazinių poreikių reiškimą ir prieš varas, ir tokiu būdu sudaro Ego dalį.

Id Apima biologines varas ir motyvus, kurie yra daugelio elgesio formų šaltinis. Kai poreikiai siekia patenkinimo, jie kėsinasi į ego ir determinuoja individo elgesį. Freudas pavadino primityvią psichinę id veiklą ir nesąmoningą ego “pirminiu procesu”, o sąmoningą brandų ego – “antriniu procesu”. Pirminis procesas yra vaikiškas, kontroliuojamas malonumo principo. Antrinis mąstymo procesas yra loginis, racionalus, orientuotas į realybę, uždavinius, santykinai nepriklausomas nuo emocinės kontrolės.

Super-ego Parastai įeina ir ego idealas, psichologinė reprezentacija to, į ką nori būti panašus asmuo, jo idealus self. Pradžioje laikytas ego dalimi, bet nustatyta, kad superego veikia nepriklausomai ir dažnai nesuderinamai su kitomis ego funkcijomis, būtent konfliktinėse situacijose ir patologinėse būklėse. Superego vystosi internalizavus psichologines tėvų reprezentacijas. Superego t.p įtakojamas tėviškųjų figūrų, tokių kaip mokytojai, bendraamžių ir kultūros iš esmės

Realybė

Tarp psichologinės realybės ir įprastinio fizinio realiatyvumo sąvokų turi būti lygiavertiškumas. Realus pasaulis įtakoja psichologines funkcijas taip, kaip individualiai yra priimamas ir suvokiamas. Tai gali būti aiškinama atsižvelgiant į svarbiausius išorinės realybės aspektus.

 

Psichodinaminis paciento įvertinimas – praktiniai aspektai

Medicininis interviu

Medicininiame interviu dažniausiai vienas žmogus būna kenčiantis ir prašantis pagalbos, kitas gi tikisi tą prašymą patenkinti. Kuo ilgiau pacientas matys daktarą kaip galintį padėti asmenį, tuo pacientas laisviau bendraus.

Psichiatrinis interviu

Psichiatrai taip pat kaip ir medicininio interviu metu yra suinteresuoti paciento esamais ir buvusiais simptomais. Tačiau psichiatrinė diagnozė ir gydymas yra labiau pagrįsti visa gyvenimo istorija nei dabartiniu negalavimu. Tai susideda iš paciento gyvenimo stiliaus, savęs vertinimo ir tradicijų laikymosi.

Pacientas pasakoja daktarui viską, kas jo manymu yra susiję su liga. Kita vertus, psichiatriniai simptomai yra siejami su gynybinėmis Ego funkcijomis ir esamais pasąmonės psichologiniais konfliktais. Tam tikru laipsniu pacientas, gindamas save patį nuo šių konfliktų supratimo, slėps juos ir nuo pašnekovo. Taip pat psichiatrinis pacientas labai slepia savo giliausius jausmus ir netgi esmines jo psichologinio sutrikimo priežastis. Daktaras kaip autoritetinga asmenybė dažnai pacientui asocijuojasi su jo tėvais, todėl daktaro reakcijos labai svarbios pacientui. Labai dažnai pacientas netiesiogiai nori įgyti daktaro pagarbą ir meilę. Jeigu pacientas supras, kad kai kurie jo asmenybės bruožai gali būti susiję su jo liga, jis gali tai nuslėpti tol, kol supras, kad dėl to jis nepraras daktaro pagarbos.

Interviu duomenys

Turinys ir eiga „Turinys“ turi būti sudarytas iš 2 informacijos šaltinių, kurių vienas yra iš paciento gaunama informacija, o kitas – objektyvūs duomenys. Interviu „eiga“ susijusi su daktaro ir paciento santykių plėtojimusi. Tai pirmiausia susiję su bendravimo aiškios reikšmės supratimu. Pacientas įvairiai supranta eigą, fantazuoja apie daktarą ir apie pasitikėjimą juo. Asmuo, vedantis interviu, turi stengtis palaikyti temą, kad pacientas nuo jos nenukryptų.

Introspektyviniai ir inspekciniai duomenys Introspektyviniai duomenys yra apie paciento jausmus ir išgyvenimus. Šie duomenys dažniausiai išreiškiami verbaliniu būdu. Inspekciniai duomenys gaunami paciento ir gydytojo per neverbalinį bendravimą.

Afektas ir mąstymas Pacientas pirmojo susitikimo metu nerimauja dėl savo ligos, daktaro požiūrio ir reakcijos į jį, psichiatrinio gydymo praktinių problemų. Daktaro nerimas dažniausiai susijęs su paciento reakcija į jį, taip pat su jo sugebėjimu suteikti pagalbą. Asmuo, vedantis interviu, turi klausti paciento, ką jis galvoja, apimtas tam tikrų jausmų. Jeigu emocijos yra labai akivaizdžios, daktaras neturi klausti paciento, ką jis jaučia, bet kas sukėlė tas emocijas dabar. Paciento mąstymo procesai gali būti nustatyti atsižvelgiant į laiko trukmę, tempą, struktūriškumą. Ar šis mąstymas suvaržytas? Ar jo mintys išraiškingos ir suprantamai išreiškiamos?

Pacientas

Psichopatologija. Psichopatologija nagrinėja ne tik afektinius, neurotinius, psichozinius simptomus, elgesio ir charakterio sutrikimus, bet ir gynybos mechanizmų efektyvumą, jų sąveiką ir integraciją į asmenybę.

Psichodinamika – tai mokslas, mėginantis paaiškinti visą paciento psichikos raidą, ne tik simptomus ir charakterio patologiją, bet ir stipriąsias puses; analizuojamos paciento reakcijos į vidinius ir išorinius stimulus, pasireiškiančios per visą jo gyvenimą.

Asmenybės stipriosios savybės Profesionalus pokalbis yra labai svarbus padedant pacientui atskleisti jo stipriąsias puses. Pacientui papasakojus apie savo trūkumus, reikėtų suteikti jam galimybę palaipsniui pereiti prie malonesnių dalykų.

Perkėlimas – tai procesas, kurio metu pacientas nesąmoningai perkelia elgesio ir emocinių reakcijų modelius, susijusius su svarbiais asmenimis vaikystėje, į asmenis iš savo dabartinio gyvenimo. t. y. santykių tarp analizuojančio gydytojo ego ir sveiko, stebinčio, racionalaus paciento ego komponento.

Realistinė terapinė sąjunga, pagrįsta bendradarbiavimo, savo ištakas turi kūdikystėje ir remiasi pasitikėjimu tarp vaiko ir motinos. Jei perkeliamos nerealios nuostatos ir jausmai, toks perkėlimas t.b.ribojamas. Paranoidiniai pacientai gydymo pradžioje dirba geriau, jeigu jiems leidžiama palaikyti saikingą negatyvų perkėlimą. Tačiau psichosomatinėmis ligomis sergančiųjų ir depresiškų pacientų atveju negatyvus perkėlimas turi būti kuo anksčiau interpretuojamas, kitaip pacientas vengs gydymo.

“Perkėlimo neurozė” – naujai atsiradusi intensyvios psichoterapijos metu neurozė, kai gydytojas tampa pagrindiniu asmeniu paciento emocinių konfliktų, prasidėjusių vaikystėje inscenizacijoje.

Remdamasis savo žiniomis apie pacientą ir jo ankstesne patirtimi, terapeutas turi nuspręsti, ar tiesiog atsakyti į klausimą, ar interpretuoti perkėlimą. Apskritai perkėlimas nėra aptariamas gydymo pradžioje, išskyrus rezistencijos atvejus.

Pasipriešinimas – tai bet kokios paciento nuostatos, besipriešinančios gydymo tikslams. Pacientas priešinasi terapijai tam, kad išvengtų nerimo, kylančio aiškinant simptomus ir elgesio modelius. Freud aprašė 5 rezistencijos tipus, klasifikuodamas juos pagal šaltinį:

Išstūmiantis pasipriešinimas – kyla iš ego pastangų nugalėti gąsdinančius impulsus juos neįsisąmoninant. Perkėlimo pasipriešinimas perkėlimas taip pat gali tapti motyvuojančiu faktoriumi pacientui bendradarbiauti su gydytoju. Antrinės naudos pasipriešinimas – tai paciento nenoras atsisakyti naudos, kurią suteikia liga. Super – ego pasipriešinimas pasireiškia kaip nesąmoningas paciento bausmės poreikis. Tai ypač pastebima depresiškų pacientų gydyme. Pasikartojantis – kompulsinis pasipriešinimas – labiausiai kontroversinė forma. Freud aprašė šią formą kaip biologinio organizmo aspekto pasireiškimą.

Pirmiausia pasipriešinimas, pasireiškia per bendravimo modelius sesijos metu. Pasipriešinimas gali pasireikšti tylėjimu, redaguotomis mintimis (paruoštas kalbėjimo planas), intelektualizacija – pasipriešinimo forma kai naudojamos intelektualios konstrukcijos. 1) vengti klausimų, prasidedančių „Kodėl?‘ keisti jį detales tikslinančiais klausimais „Kaip tai įvyko“. 2) Vengti klausimų siūlančių atsakymą, kurio nori gydytojas. 3) Nenaudoti profesinio žargono bei techninių terminų. 4) Pacientai gali užduoti retorinius klausimus. Bet koks mėginimas atsakyti – įtrauktų į intelektualizavimą. 5) Skaitymas apie psichoterapiją ar psichodinamiką kartais būna būdas intelektualiai priešintis. 6) Apibendrinimas, yra pasipriešinimas, kai pacientas apibūdina savo gyvenimą ir reakcijas bendrai, vengdamas kalbėti apie kiekvieną situaciją detaliau. Gydytojas galėtų paprašyti paciento kalbėti konkrečiau.7) Paciento fiksavimasis dabartiniais simptomais ypatingai dažnas tarp psichosomatinių ar fobinių pacientų. 8) Koncentravimasis į antraeilius dalykus, vengiant kalbėti apie svarbius dalykus dažnai pasitaiko esant pasipriešinimui su obsesijomis. 9) Dar vienas pasipriešinimo būdų, vadinami „acting in“ (cigaretės užsidegimas, vaikščiojimas po kabinetą) ir „acting out“ – kai jausmai ar ketinimai susiję su gydymu ar gydytoju nesąmoningai perkeliami kitiems žmonėms ar situacijoms, nesusijusiems su terapija 10) Dažni prašymai pakeisti susitikimų laiką. 11) Nedidelių fizinių negalavimų naudojimas, norint išvengti susitikimų su gydytoju, dažnas pasipriešinimo būdas tarp fobinių, konversinių bei psichosomatinių pacientų. 12) Dažnas vėlavimas į susitikimus ar jų praleidimas. Paprastai vėlavimo motyvai būna susiję su pykčiu arba baime. 13) Užmiršimas apmokėti gydytojo sąskaitą 14) „Aš žinau, ką jūs dabar pasakysite“. Nepatartina patvirtinti ar paneigti paciento spėliojimo. 15) Gundantis elgesys kaip pasipriešinimas. 16) Prašymas gydytojo padaryti tam tikras paslaugas, tokias kaip paskolinti nedidelę sumą pinigų, rekomenduoti stomatologą, teisininką, buhalterį ir pan. t.p. rodo pasipriešinimą.

Terapeutas

Nepatyręs Pradedantysis nerimauja labiau nei patyrę. Baimė suklysti dažnai perkeliama pacientui. Kai jaunas gydytojas ramiai priima paciento baimę, kad jis yra nepatyręs, sustiprina paciento tikėjimą ir pasitikėjimą juo. Pradedantieji mokytojo akyse trokšta atlikti darbą geriau nei kiti kolegos ar net geriau nei jo mokytojas. Tai trukdo jaunam gydytojui jaustis atsipalaidavusiam bendraujant su savo pacientais. Jaunas gydytojas sąmoningai ar nesąmoningai jaučia kaltę, kai galvoja, kad kas nors kitas galėtų suteikti geresnę pagalbą. Pradedančiųjų psichiatrų dėmesys diagnozei tampa perdėtas, nes jaunas gydytojas tvirčiau ir labiau pasitikinčiai jaučiasi tradicinėje medicininėje rolėje. Kartais interviuveris taip susižavi psichodinamika, kad nebeskiria reikiamo dėmesio psichopatologijos išaiškinimui. Naujokai linkę pertraukti pacientą, kad „prikaltų“ jį savo klausimais. Jaunas gydytojas jaučiasi tvirčiau, vadovaudamasis formaliu interviu gidu,schema, bet tai primena kvotimą. Naujokai gali perdaug kalbėti ir per mažai klausyti. Jo profesinis nesaugumas apsunkina sprendimą, kada pacientui pasiūlyti patarimą, kada paaiškinti, padrąsinti ar interpretuoti.

Kontrperkėlimas Yra du emocinio atsako į pacientus tipai. Pirmas – tikroji reakcija – gydytojui gali pacientas patikti, gali jam simpatizuoti, dėl reakcijos, kurią greičiausiai pacientas sukelia ir kitiems žmonėms. Antroji kontraperkėlimas – terapeuto jausmai pacientui yra lyg pastarasis būtų svarbi figūra iš terapeuto praeities. Terapeuto – paciento santykiai pažadina gydytojo troškimą būti visažiniu ir galingu. Kontraperkėlimas veika, kai terapeutas nepajėgus atpažinti ar atmeta savo paties situacijos ar elgesio reikšmingumo žinojimą. Dažnas kontraperkėlimo pasireiškimas yra per identifikaciją su pacientu, toks gydytojas turi sunkumų atpažinti ir suprasti problemas, panašias į savo paties, ar jas spręsti. Kova dėl valdžios, rungtyniavimas, ginčai, paciento erzinimas yra būdingi kontraperkėlimo pavyzdžiai. Su vyresnio amžiaus pacientais dėl kontrapelkėlimo gali kilti noras būti paciento vaiku Nuobodulys, negalėjimas susikoncentruoti ties tuo, ką kalba pacientas, dažnai rodo esant nesąmoningo pykčio ar nerimo iš terapeuto pusės. Jei gydytojas suvokia savo kontraperkėlimą, gali jį panaudoti kaip informacijos apie pacientą šaltinį.

Ypatingas pacientas Jaunam terapeutui tai gali būti medicinos studentas, koledžo prižiūrėtojas ar autoritetingo mokytojo žinomas pacientas ir t.t. Gydymo sėkmė tampa itin svarbi, psichiatras pernelyg susirūpinęs paciento, giminaičių ir jo bendrininkų gerų ketinimų skatinimu.Visi pacientai tikisi, kad bus gydomi kaip bet kurie kiti. Kai kurie pacientai tikisi ir reikalauja ypatingo dėmesio. Ypatingų Pacientų statusas atima iš įprastinių pacientų galimybę į savo bazines teises.

Terapeuto vaidmuo. Paprastai terapeutas yra nekritikuojantis, susidomėjęs, rūpestingas ir malonus. Terapeuto klausimai gali suteikti informacijos arba būti subtili užuominos forma. Terapeutas dažnai duoda patarimus tiek tiesiogiai, tiek netiesiogiai. Psichoterapijoje gydytojas pataria, kad pacientas aptartų daugelį sprendimų prieš pradėdamas veikti. Terapeutas gali padėti pacientui praktiniuose reikaluose. Psichoanalitiškai orientuotoje terapijoje svarbiausia yra interpretacijos. Jų tikslas – nesąmoningus dalykus padaryti sąmoningais, tokiu būdu įgalinti pacientą vystyti naujus kovos su konfliktais būdus be simptomų formavimosi. “Pilna” interpretacija pavaizduoja paciento elgesio modelį einamuoju gyvenimo momentu, parodydama bazinius konfliktus tarp troškimų ir galimybių, gynybas, kurios įtrauktos ir įtakoja simptomų formavimąsi. Šis modelis yra atėjęs iš ankstyvųjų gyvenimo metų ir išsiaiškinama jo manifestacija perkėlime bei suformuluojama antrinė nauda. Gynybos yra interpretuojamos anksčiau nei nesąmoningas impulsas, nuo kurio siekiama apsisaugoti. Jei psichoterapeutas nėra tikras, interpretaciją geriau pacientui pasiūlyti kaip galimybę, o ne kaip kategorišką nutarimą. Pirmalaikė interpretacija padidina paciento nerimą ir sustiprina jo pasipriešinimą. Uždelsta interpretacija lėtina gydymą. Jei pacientas neigia ar atmeta interpretaciją, terapeutas neturėtų eiti toliau. Argumentai yra neveiksmingi ir tolimesnis terapeuto poveikis nebūtinai siesis su paciento įsisąmoninimu

Psichiatrinės būsenos įvertinimas

Viskas žinoma… Svarbiausia atkreipti dėmesį į dabartinį susirgimą, praeities įvykius ir šeimos istoriją. Svarbu ir ankstyvieji paciento prisiminimai sapnai, ypač pasikartojantys, bei fantazijos, atspindinčios vidinį jausmų pasaulį. Svarbu išsiaiškinti paciento autoritetus, tėvų auklėjimo metodus. Kaip pacientas išreiškia ir kontroliuoja pyktį, agresiją. Renkant duomenis, pasidomima apie paciento seksualinį vystymąsi vaikystėje, paauglystėje ir suaugus.

Psichinė būsena

Psichinė būsena atspindi dabartinį paciento funkcionavimą. Nereikėtų nepsichotinių pacientų pradėti teirautis, ar jie girdi balsus taip, kaip neturinčių ryškių somatinių skundų, ar jie jaučia didžiulį skausmą. Netikėčiausi susidūrimai būna su ribinėmis asmenybėmis.

Psichoterapijos formulavimas

Trumpas paciento psichopatologijos išdėstymas galėtų išskirti spėjamas hipotezes, kurios bandytų paaiškinti intrapsichinę darbo galią (psichodinamiškai) ir kartu pasiaiškinti, kaip pacientas tapo asmenybe tokia, kokia yra dabar (genetinė teorija).

Praktiniai dalykai

Laiko faktorius.Sesijos trukmė. Sesijos trukmė yra nuo 45 iki 50 minučių. Užsiimant su psichotiniais ar sunkiai sergančiais pacientais, trukmė yra trumpesnė, tuo tarpu esant kritinėms būklėms sesija užtrunka ilgiau. Svarbus aspektas yra pacientas ir jo atvykimas į sesiją. Dažniausiai pacientai atvyksta keliomis minutėmis anksčiau prieš sesiją. Kartais vėluoja. \supratus vėlavimo reikšmę galima interpretuoti. Iki tol – tik akreipti pacient dėmesį bei tiklsinti. Terapeutui struktūruoti laiką taip pat yra labai svarbu. Yra puiku turėti keletą minučių tarp sesijų. Tai suteikia galimybę nuo tik ką trukusios sesijos pereiti prie būsimos, jai pasiruošti anksčiau, nei liautis galvoti apie tik ką buvusį pacientą.

Vieta Aplinka turi būti rami, kad nepertrauktų sesijos. Privatumas ir komfortas yra minimalūs reikalavimai. Rekomenduojama kėdes statyti taip, kad tarp gydytojo ir paciento nebūtų baldų.

Mokestis Mokestis reiškia, kad ryšys yra abipusiai naudingas, tačiau tai nereiškia, kad pacientas turi aukotis, kad galėtų lankyti psichoterapiją. Mokestis gali turi įvairias reikšmes.

Galimybė pacientą sutikti po sesijos Dažniausiai gydytojas gali sutikti pacientą koridoriuje, ligoninės valgomajame, lifte ar autobuse. Paprasčiausias sprendimas būtų pasekti paciento pavyzdžiu. Gydytojas neprivalo užkalbinti paciento ir patariama neaptarinėti paciento problemų ne sesijos metu. Daugeliu atveju pacientas jaučiasi nepatogiai, sutikdamas gydytoją ne sesijos metu. Jei pacientas užkalbina, gydytojas gali trumpai atsakyti.

Prieš susitinkant gydytojui ir pacientui

Paciento lūkesčiai Paciento išankstinės žinios ir lūkesčiai turi svarbų vaidmenį atskleidžiant perkėlimą. Gydytojas gali panagrinėti, kodėl pacientas pasirinko konkrečią kliniką ar gydytoją.

Gydytojo lūkesčiai Paprastai prieš susitinkant psichoterapeutas turi šiek tiek informacijos apie pacientą. Ją gali suteikti asmuo, nukreipęs pacientą. Gydytojas gali pats pasirenkti, kiek informacijos nori sužinoti iš nukreipiančio šaltinio.

Įžanginė fazė

Susitikimas su pacientu Vieni psichoterapeutai pokalbį pradeda prisistatydami; kiti – kreipiasi į pacientą vardu ir tuomet prisistato patys. Pastarasis variantas reiškia, kad gydytojas laukė paciento, o daugeliui žmonių yra malonu, kai su jais pasisveikina vardu. Paciento spontaniškumas ir šiluma gali atsiskleisti iš rankos paspaudimo ar pasisveikinimo.

Ryšio užmezgimas Pasiūloma pacientui atsisėsti ir tuomet paklausti: „Kokia problema Jus čia atvedė?“ Pacientui malonu, kai gydytojas iš anksto šiek tiek žino apie jo problemą. Jei pacientas ką nors atsineša į sesiją, užmegzti ryšį padeda šio dalyko aptarimas. Pirmojo vizito metu gydytojas norės užsirašyti paciento vardą, pavardę, adresą, telefono numerį. Tai galima atlikti sesijos pradžioje ar gale. Psichoterapeutas turi būti empatiškas daugelio žmonių gyvenimui. Gydytojo domėjimasis padeda pacientui kalbėti.

Vidurinė fazė

Prieš atskleisdami praeitį, daugelis pacientų pradeda kalbėti apie savo dabartinį gyvenimą. Jei pacientas dar nepasakė, kiek jam metų, ar jis vedęs, kiek vaikams metų, kuo dirba, kur gyvena ir pan., gydytojas turi paklausti šių dalykų. Klaidinga pirmąją sesiją užbaigti nežinant paciento šeimyninės padėties, darbo ir pan., nes šie pagrindiniai identifikuojantys duomenys yra paciento gyvenimo karkasas. Kada gydytojas turi minčių apie ligą ir esamą paciento situaciją, jis turėtų atkreipti dėmesį, kokia asmenybė pacientas yra. Paciento smalsumo skatinimas yra fundamentali klausinėtojo technika, nukreipta į neatskleistus giliuosius jausmus.

Baigiamoji fazė

užtenka 10 min. Gydytojas turi atskirti ūmines problemas nuo chroninių ir koncentruotis gydyti pirmiausia ūmines. Formulavimas turėtų būti nukreiptas į didžiausią sutrikimą. Palikti laiko užduoti klausimus. Daug pacientų gali klausti apie trukmę ir prognozę. Prieš interviu pabaigą gydytojas gali nustatyti kito interviu laiką.

Vėlesni interviu

Dažnai konsultacija yra baigiama per 2 interviu. Antroji įvyksta po 2d. – 1sav. Reikia pasidomėti apie paciento reakciją į pirmąjį interviu. Pacientas turi svajonių prieš antrąjį susitikimą. Paklausti apie jas.

 

Obsesyvaus paciento psichodinaminis supratimas

Centrinis konfliktas

Konfliktas tarp paklusnumo ir nepaklusnumo. Baimė ir įniršis, kad jis bus pagautas blogai besielgiantis ir už tai bus nubaustas, ir baimė prarasti jo paties troškimus ir prisitaikyti prie autoriteto. Įniršis, kylantis iš nepaklusnumo, pereina į nuolankumą, o įniršis, kilęs iš nuolankumo – į nepaklusnumą.

Problemos, susijusios su konfliktu

3 pagrindiniai dalykai yra neišvengiami ir dažniausiai sutinkami terapijos metu: nešvarumas, laikas, pinigai. Nešvarumas yra dažniausia problema formuojantis vaiko kovos su tėvų autoritetu struktūrai. Vaikui purvas asocijuojasi su agresija ir nepaklusnumu. Šis suvokimas yra grindžiamas tėvų ir kultūrinių normų, susijusių su nešvarumų, bakterijų pavojumi ir tėvų autoriteto nepaisymu. Šio elgesio atskleidimas gali sukelti gėdą ir pažeminimą. Laikas yra kitas svarbus dalykas vaikų kovoje su tėvais.  Dykinėjimas ir delsimas pastebimas kovoje dėl ėjimo miegoti, valgymo metu, žaidžiant, atliekant namų ruošos darbus. Tai yra taip pat susiję su kova dėl kontrolės ir savo pranašumo parodymo. Obsesinis pacientas linkęs panaudoti pinigus ir valdžią, o ne meilę kaip pagrindą emociniam saugumui. Nuolatinis susirūpinimas dėl laiko, pinigų, valdžios tokius pacientus nuolat verčia konkuruoti. Tačiau jis bijo atviros konkurencijos rezultato.

Kylančių konfliktų gynyba

Obsesinis pacientas siekia išsaugoti atsiradusias prieštaraujančias emocijas ne tik nuo terapeuto, bet ir pats nuo savęs. Tai priveda prie charakteringiausio mechanizmo – emocinės izoliacijos. Jis linkęs neigti ir bandyti ,,jausti protingai“, todėl naudoja savo intelektą, siekiant išvengti savo emocijų. Jie galvoja, o ne jaučia. Į konfliktą įtraukiamos emocijos, kurios atspindi jo racionalias dvejones. Jo kova sudomina kitus žmones aukštu teorijų ir suvokimo lygiu, lydimu begalinių diskusijų apie situacijos detales ir tuo išvengiant tikrų įsipareigojimų jausmų ir emocijų srityje. O. paciento reakciją į šiltus jausmus, lydimus priklausomybės ir bejėgiškumo, sužadina baimė galimo išjuokimo ir atmetimo. Vengimas malonumų yra susijęs su pasąmoniniu kaltės jausmu.

Obsesinis pacientas turi ypatingą fiksaciją ir konfliktą dėl savo masturbacijos, kuri projektuojama į heteroseksualinę patirtį. Partneris tampa nauju, daugiau jaudinančiu instrumentu masturbacijai atlikti. Tikimasi, kad partneris seksualinių santykių metu bus nuolat obsesinio paciento kontroliuojamas ir jam nebus leidžiama daryti ką nors kitaip. Kontrolė yra tiesioginė fantazijų, kuriose partneris yra kontroliuojamas, tąsa. Obsesinis vyras visą dėmesį yra sukaupęs į savo vaidinimą; obsesinė moteris daugiau panaši į planuojančią rytdienos pirkinių sąrašą. Obsesinio žmogaus pasirodymas gali būti išmatuotas: trukme, dažniu, orgazmų skaičiumi. Dažnai partneriui sukeltų orgazmų skaičius yra svarbesnis už savo malonius pojūčius.

Dažnai emocijos yra paslėptos už prisiimtų priešingų vaidmenų. Sujaudintas gydytojo nuoširdumo, atsiliepiant į jo gyvenimo tragediją, obsesinis pacientas gali skųstis, jog klausinėtojas pretenduoja būti mokamu klausytoju. Šios emocijos gali būti susijusios su tam tikru nenuoširdumu. Matoma dovana paprastai reiškia paslėptą peilio dūrį. Pacientas slepia nuoširdžius jausmus ir kenčia nuo vienatvės, socialinės izoliacijos ir sumažėjusio galėjimo jausti malonumą. Jis moka d kainą už savo baimės ir pykčio vengimą, sumažindamas emocinius kontaktus su kitais žmonėmis.

Analogiškas yra emocijų išgyvenimas ,,po laiko” – be atsako interviu metu, išėjęs iš ofiso jaus pyktį.

Obsesinis žmogus gyvena gyvą paslėptą vidinį gyvenimą, kuriuo bijo su kuo nors dalintis. Paciento gėda ir nepasitikėjimas tai apsunkina, jis dažnai provokuoja pyktį arba atitinkamą elgesį, kurių bijo. Kiekvienas obsesinis žmogus yra kažkiek paranoidinis.

Negalėdamas jausti meilės ir prisirišimo, obsesinis pacientas tai pakeičia pagarba ir saugumu. Tai paskatina priklausomo prisirišimo prie kitų troškimą. Obsesinis paprastai atsako į tai vengdamas priklausomybės, kurios trokšta, dėl to dažnai būna depresiškas. Tai apsunkina ir sumažėję pasitikėjimas savimi bei savigarba. Depresijos pacientas pats gali ir nepastebėti, ji gali pasireikšti per kitas emocijas, per izoliaciją. Daugelis simptomų ir charakterio bruožų, skausmingų ir neadaptyvių, paverčiama į etikos dorybes.

Obsesinis žmogus kenčia dėl perdėtų priklausomybės ir beviltiškumo jausmų. Šie jausmai atsiranda, kai yra grėsmė jo omnipotencijos statusui. Omnipotencija yra dviejų žmonių, sujungtų simbiotiniais ryšiais, funkcija, pradinis omnipotencinis bendravimas yra tarp motinos ir vaiko (motina viską gali, viską žino ir kt.). Jis siekia vėl atkurti tokį bendravimą. Ši sąjunga gali būti su religija, mokslo doktrina ir t.t.

 

Interviu modelis

Svarbiausioji interviu dalis su obsesiniu pacientu yra beveik visada monotoniškai homogeniška. Kol gydytojas stengiasi užmegzti kontaktą, pacientas kovoja, siekdamas vengti tokio kontakto, stengdamasis kontroliuoti interviu. Kai gynybos užtvaros yra nugriaunamos, pacientas savo pyktį ir išgąstingą atsaką kontroliuoja atnaujindamas izoliaciją. Taigi yra nuolatinė kaita tarp izoliacijos ir suartėjimo bei pykčio ir baimės. Problemas, kurios kyla interviu metu, galima išdėstyti tam tikra seka: emocinė paciento izoliacija, terapeuto manevrai kontaktui užmegzti, to pasėkoje – paciento pykčio ar baimės pasirodymas ir pabaigoje – supratimo ir tvirtesnės terapinės sąjungos atsiradimas.

Gynyba prieš įsipareigojimą terapeutui

Svarbiausia interviu problema yra nuoširdaus emocinio kontakto sukūrimas. Puikus vadovas sėkmei – emocionalūs terapeuto atsakymai. Jei terapeutas domisi, yra įtrauktas, kontaktas užmegztas sėkmingai. Jei jis yra neramus ar piktas, kontaktas yra, bet dirba antriniai paciento gynybos mechanizmai. Jei terapeutas nuobodžiauja arba indiferentiškas, kontaktas menkas. Obsesinis žmogus izoliacijos palaikymui gali panaudoti bet kokį bendravimo būdą.

Obsesinis pacientas gali žiūrėti į ką tik nori, išskyrus psichoterapeutą: į grindis, sienas, lubas. Žvilgsnio vengimas padeda išvengti emocinio kontakto. Be to, jis gali slėpti savo balsą. Jis gali šnibždėti, murmėti ar kalbėti taip, kad psichoterapeutui yra sunku išgirsti, ką jis sako. Toks pacientas nesiklausys. Pacientas girdi, tačiau gali nesuprasti žodžių reikšmės. Kartodamas psichoterapeuto frazes ir klausimus, obsesinis pacientas išvengia kontakto. Jis neatsako į klausimus, nesilaiko taisyklių, tačiau įsivaizduoja, kad kontroliuoja visą apsikeitimą informacija be psichoterapeuto dalyvavimo. Psichoterapeutui nereikėtų interpretuoti kiekvieno gynybos mechanizmo, nes pacientas pasijus puolamas ir tai padidins jo uždarumą. Kitas būdas priartėti prie paciento yra pasakyti: „Jūsų tylus kalbėjimas trukdo mums gerai išgirsti vienas kitą“ ir pridurti: „Kaip Jūs jaučiatės, kai žmonėms sunku Jus suprasti?“. Pacientas gali turėti užrašus apie ką reikia šnekėtis ir pan. Gydytojas turi fokusuotis ties tuo, kam pacientui reikalingi tie užrašai. Obsesiniai individai nepasitiki savo spontaniškumu. Užrašai verčia juos jaustis saugiai. Psichoterapeutas taip pat turėtų vengti užrašų, nes tai nebus nuoširdus ryšys su pacientu. Obsesinis pacientas švaisto laiką nereikalingoms detalėms. Jis įsitikinęs, kad gydytojas jo nesupras, todėl pasakoja daugybę smulkmenų iki paaiškindamas istorijos esmę. Dažnai būna, kol pacientas pasako esmę, baigiasi sesijos laikas. Šią gynybą galima interpretuoti. Klaidinga būtų pacientą pertraukti, nes jis yra labai jautrus pertraukimui. Tyla yra pagrindinė technika išvengti emocinio ryšio. Obsesiniai pacientai gali ilgiau tylėti nei kiti pacientai. Gydytojas turi išmokti tylėti ilgiau už pacientą. Jei pacientas pats nutraukia tylą, tai parodo spontaniškumą žmogaus, kuris sau to neleidžia. Jei pacientas tebetyli, gydytojas gali paklausti: „Apie ką Jūs mąstote?“. Jei gydytojas nutraukia tylą, tai daro ne tam, kad pradėtų naują temą, o tam, kad panagrinėtų tylos reikšmę. Obsesinis pacientas gali stengtis pasikeisti su gydytoju rolėmis, užduodamas klausimus, kaip gydytojas laikosi ir pan. Obsesiniai pacientai gali sugrįžti prie ankstesnių psichoterapeuto komentarų, kad jiems būtų paaiškinti kai kurie neaiškūs momentai. Jeigu terapeutas nusileidžia, atsiranda daugiau klausimų, tokiu būdu greitai pacientas jau laiko terapeutą savo rankose; tai įtikina pacientą, kad jis nebus pagautas meluodamas ir įgalina jį kontroliuoti ir vadovauti pokalbiui.

Yra 2 dalykai, kurių terapeutas neturėtų leisti kontroliuoti pacientui derybomis, tai mokestis ir susitikimų laikas. Jeigu mokestis bus sumažintas, pacientas pasijus taip, lyg pradžioje gydytojas nustatė per didelę kainą arba kad jam, pacientui, pavyko išgauti naudą, ir tai sustiprins jo kaltės jausmą. Taip pat destruktyvu yra leisti pacientui apsunkinti terapeutą dažnais prašymais pakeisti susitikimų laiką.

Gynybos mechanizmai prieš konflikto išaiškinimą

Kai paciento emocinės izoliacijos gynybos mechanizmai yra nugalėti, jis nedelsiant supažindinamas su problema. Pacientas bijo, kad gali išaiškėti jo pyktis, todėl jis privalo jį paslėpti. Vienas iš mėgstamiausių būdų tai padaryti yra pacientui specifinis intelekto ir kalbos panaudojimas. Jis bando rasti teisingą žodį, kad aprašytų kiekybinį emocijų aspektą. Pacientas buvo ne “piktas”, bet “suirzęs” arba “sutrikęs” ir t.t. Mokslinių terminų ir techninio žargono vartojimas taip pat yra būdas išvengti emocijų atskleidimo. Psichiatras turėtų pats vengti tokių terminų, o paciento teminus “išversti“ į šnekamąją kalbą. Pacientas dažnai vartoja eufemizmus, aprašinėdamas nemalonias situacijas.

Paciento polinkį intelektualizuoti galima sumažinti, vengiant užduoti klausimus, kuriuose yra žodis “galvoti”. “Ką Jūs apie tai galvojate?” – tai tipiškas obsesinis klausimas, kuris sukelia intelektualizaciją. Vietoj to terapeutas turėtų klausti: ”Ką Jūs jaučiate?”. Obsesinis pacientas, atsakinėdamas ir į tokį klausimą, dažnai kalbės apie tai, ką jis galvoja; tuomet terapeutas turėtų interpretuoti tai sakydamas: ”Aš paklausiau ne ką Jūs galvojate, bet ką Jūs jaučiate?”. Terapeutas turėtų vengti uždavinėti klausimus, kurie reikalauja sprendimų, nes taip gali būti paleistas dvejonių gynybos mechanizmas. Jeigu paciento klausiama: ”Kas buvo Jums artimesnis, tėvas ar motina?”, jo atsakymas gali ką nors įžeisti, todėl jo dvejonės veiks kaip gynybos mechanizmas. Geriau būtų pasakyti: ”Papasakokite man apie savo tėvus” ir stebėti, kurį iš tėvų pacientas paminės pirmiausia, ką apie juos pasakys pats.

Kitas būdas paslėpti jausmus yra neigimas. Obsesinis pacientas, kalbėdamas apie save, dažniau vartoja negatyvią formą, pvz.: ”Nėra taip, kad aš jaučiuosi taip ar kitaip”. Kuo daugiau pacientas detalizuoja, tuo daugiau jis kalba teigiama forma. Kai pasikeitimas yra įvykęs, terapeutas gali atskleisti konfliktą. Jis gali paaiškinti pacientui, kad jis kalba apie jausmus, kuriuos prieš kelias minutes neigė. Pvz.: pacientas kalba apie savo troškimą aplankyti seserį, nes ją myli, bet ne dėl to, kad su ja konkuruoja. Kalbėdamas daugiau apie santykius su seserimi pacientas pamini savo susierzinimą tuo, kad ji gauna daugiau dovanų iš tėvų. Troškimas ją aplankyti pasirodė esantis noras sužinoti, ką sesuo pastaruoju metu gavo iš tėvų, ir tokiu būdu numalšinti konkurencinius jausmus, kadangi minėtos dovanos realiai buvo mažiau vertingos, nei pacientas įsivaizdavo. Ypatinga neigimo forma pasireiškia per įžangines, įterptines frazes, kaip “tiesą sakant…”, “atvirai kalbant…”. Iš tikrųjų pacientas turi ką slėpti, todėl neigia tai.

Pacientas gali naudotis kitais būdais, kad kontroliuotų paslėptą pyktį, pvz.: paduoda terapeutui ranką po kiekvieno susitikimo, taip įsitikindamas, kad santykiai yra draugiški ir jo agresija pokalbio metu nebuvo žalinga.

Obsesinio paciento jausmai nelabai atsispindi išorėje; pvz.: jeigu jis šypsosi, jis gali būti piktas; todėl svarbu paklausti: ”Kodėl Jūs šypsotės?”.

Bet koks spontaniškumas trikdo obsesinį pacientą. Jo gynybos mechanizmų ir kontrolės rigidiškumas gali būti sutrikdytas nenumatytais dalykais. Gali išryškėti jo emocijos, jo pyktis arba draugiški jausmai. Todėl terapeutas turi siekti spontaniškumo ir skatinti jo pasireiškimą. Laisvas paciento pasakojimas yra daug reikšmingesnis nei atsakymai į specifinius klausimu.

Net labiausiai gynybiškas obsesinis pacientas bent du kartus kiekvieno pokalbio metu elgiasi spontaniškai: pradžioje ir pabaigoje; tokiu būdu pastabus terapeutas gali gauti daug informacijos. Koridoriuje arba laukiamajame pacientas atskleidžia jausmus, kuriuos rūpestingai slepia terapeuto kabinete. Vietoj to, kad pradėti naują pokalbį atsisėdus, galima tęsti jau pradėtą. Reikėtų stebėti paciento elgesį laukiamajame, pvz.: kokius žurnalus jis skaito, kokią kėdę pasirenka, kuo susidomi. Jis gali pagirti arba kritikuoti kabineto baldus, taip išreikšdamas savo jausmus terapeutui. Sesijai pasibaigus pacientas atsipalaiduoja, paaiškėja jo jausmai. Jis gali užsiminti apie paslaptį, kurią slepia: ”Įdomu, kodėl Jūs neklausinėjote apie tai” arba išreikšti savo nusivylimą pokalbiu sakydamas: “Aš galvojau, kad Jūs pasakysite, ką man daryti”.

Terapinės sąjungos palaikymas

Pokalbio metu pasireiškia daug problemų, kurios yra susijusios su paciento priklausomybės ir bejėgiškumo jausmais ir jų žeminančia reikšme pacientui. Greitai terapeutas pajus, kad pacientas jį laiko visagaliu. Terapeuto užduotis mokyti pacientą formuluoti savo paties atsakymus ir vystyti pasitikėjimą savo paties reakcijomis. Iš kitos pusės, jei terapeutas nesutinka su paciento atsakymais, pacientas labai nuliūsta. Baimę gali sukelti nuoširdus susirūpinimas ir siūlomas emocinis atsakas. Paprastai tai lydima drovumo.

Nesvarbu, kokia taikli interpretacija, jei jos tikisi obsesinis pacientas, jis atrodys emociškai nesureagavęs. Jis bus pasiruošęs ir laikysis atokiai bei nesileis į jokius mainus. Reikėtų vengti standartinių formuluočių.

Pacientui taip sunku bandyti patirti emocinę kovą, kad tuomet, kai jis tai pasiekia, jau nebenori jos prarasti – nenori palikti kabineto sesijos pabaigoje. Terapeutas turėtų pasakyti: “Apie tai galėsime pakalbėti kitą kartą“, jei tai nepadeda ir pacientas tęsia, galima pasakyti: „Panašu, kad yra sunku dabar sustoti, kitą kartą mes pasigilinsime kodėl“. Gali būti, kad pacientas sugrįš į kabinetą trumpai pakalbėti. Šiuo momentu jo gynybos yra susilpnėjusios ir pasirodo svarbūs jausmai.

Gynybų interpretacija

Suskaičiavome, kiek metodų naudoja obsesikas savo jausmų kontrolei ir maskuotei. Jis gali nepripažinti ir neigti, bandyti pakeisti santykius su terapeutu, naudoti maginius simbolinius mechanizmus, vengti spontaniškumo ir bandyti apriboti savo jausmus, kad terapeutas jų neatpažintų. Įvairūs būdai tai įveikti sukelia paciento liūdesį ar pyktį.

Paprastai obsesikas slaptai pyksta, kai jis itin supyksta gali rodyti intensyvius jausmus, ypač juos pavadinęs. Svarbu, kad pacientas tuos retus jausmus patirtų.

Terapeutas neturėtų ginčytis jausdamas stiprią kovą. Nepageidautinos loginės išvados, kurias pacientas bando sukelti, ar bandymas įtikti pacientui.

Pacientas turėtų išreikšti savo jausmus atvirai, be atmetimo ir bausmės baimės. Kai paciento jausmų neramini, nebandai sumažinti, kai jausmai tampa aiškesni, tai padeda jam identifikuotis ir pamilti tą peiktiną savo paties dalį. Terapeutui tipinė frazė galėtų būti: „Jūs atrodo pykstate“ ar „Panašu, kad nuliūdote“. Kai tai vieningai suprantama, pacientas pradeda užmiršti savo polinkį dėl to elgtis gynybiškai. Tam tarnauja tokios interpretacijos: „Jūs supykstate visuomet, kai…“. Pacientas pradeda jausti savo emocinio gyvenimo tęstinumą, kai iki tol jis buvo fragmentuotas dėl gynybinės izoliacijos. Paciento jausmų įvardijimas ir priežastingumo nustatymas reikalingi, ypač kai liečia terapeutą. Tuomet jausmai asocijuojami su terapeuto elgesiu tiesiogiai, o ne perkeliami ant ko kito už terapijos ribų.

Kartais pacientas būna itin piktas ant terapeuto ir pradeda rėkti. Gydytojas turi leisti pacientui išreikšti savo įniršį ir tuomet pasakyti: „Jaučiu, kad nusiraminote“ ar „Panašu, kad manimi nusivylėte“. Kartais paciento pyktį išprovokuoja reali terapeuto klaida. Tuomet terapeutas turi pripažinti, kad paciento pastebėjimas teisingas ir ateityje tokių klaidų pasistengs išvengti. Pradžioje pacientas terapeuto konfrontacijas laiko neteisiomis, piktomis ir provokuojančiomis. Tai verčia pacientą jausti pyktį. Pacientas turi polinkį jaustis kitų užspaustu ir ignoruojamu ir bet koks kišimasis į jo gynybas sukels šiuos jausmus. Kai terapeutas į paciento pyktį neatsako pykčiu, pacientas jaučiasi kaltas, bijodamas, kad buvo neteisus. Neišreikšti priešiškumo paciento pykčiui, tolygu nepriimti jo atsiprašymo ir užmiršti jo kaltės jausmus.

Kai pacientas atvirai išreiškia savo jausmus, pasidaro pajėgus atrasti priežastis ir išmokti naujus susitvarkymo su jais būdus. Kai gynybinė izoliacija panaikinama, pacientas gali atpažinti savo pyktį ir baimę, gali patirti tai santykyje su terapeutu, kuris jį priima be pykčio ir nebaudžia.

 

Fobinių pacientų psichodinaminis supratimas

Fobinis elgesys būdingas įvairiausiems neuroziniams ar psichoziniams sindromams. Fobinis asmuo susidoroja su vidiniais emociniais konfliktais bei nerimu bandydamas išstumti trikdančius impulsus ir mintis. Išstūmimui nepavykus, konfliktas perkeliamas į kokią nors išorinio pasaulio vietą ar situaciją, kurioje bandoma įkalinti savo nerimą. Tuomet išorinė situacija simbolizuoja vidinį psichologinį konfliktą, ir galimybė išvengti situacijos tampa galimybe sumažinti nerimą. Būtent šis vengimas ir yra fobijos esmė

Fobiniai simptomai

Fobija visuomet įtraukia tai, su kuo pacientas dažnai susiduria ar gali susidurti. Pacientas siūlo racionalius baimės paaiškinimus, bet paprastai supranta, kad tai tik dalinai paaiškina jo jausmus. Nors pacientas suvokia, kad toji intensyvi baimė neadekvati, vieninteliu tinkamu sprendimu jis laiko fobinės situacijos vengimą. Fobiniai simptomai dažnai progresuoja, apima vis daugiau situacijų. Tipiškas fobinis pacientas stengiasi įveikti savo baimę. Tuomet vyksta simbolizacijos bei perstūmimo procesai ir senąsias fobijas pakeičia naujos. Naujieji simptomai gali mažiau trikdyti pacientą ar turėti daugiau antrinės naudos, bet visuomet bus skirti išvengti to paties konflikto.

Fobinio charakterio bruožai

Kur kas dažniau, nei simptominė fobija, pasitaiko vengimo naudojimas kaip gynyba. Ir fobinių simptomų, ir fobinio charakterio bruožų psichodinamika yra panaši. Abiem atvejais pacientas vengia situacijos, simbolizuojančios nerimo šaltinį, bet fobiniam charakteriui būdinga baimė yra pasąmoninga, o vengimas aiškinamas kaip skonio ar pasirinkimo reikalas. Jei neigimas labiau išplitęs, paprasčiausiai visai nesidomima ta sritimi. Fobinis individas paprastai vertina seksualinius ryšius visų pirma remdamasis juos lydinčiu šilumos ir saugumo pojūčiu. Neretai jis vengia parodyti iniciatyvą, tikėdamasis tokiu būdu išvengti bet kokios atsakomybės už savo veiklą, skatinamą uždraustų impulsų.

Ryšys su kitų tipų asmenybėmis

Fobinės gynybos dažnai stebimos pacientams, kurių asmenybėje dominuoja obsesiniai ar isteriniai bruožai. Klinikiniame vaizde atsispindi ir fobinis vengimas, ir pagrindinė charakterio struktūra.

Obsesiniam – fobiniam individui dažniausiai būdingas agresijos vengimas. Jis gali bijoti peilio ar mašinos vairavimo. Šios baimės gali plėstis ir apimti kontrolės bei galios simbolius. Obsesikas ištisas valandas mąsto apie savo fobiją, ir tai jį apsunkina labiau, nei pats simptomas. Fobines gynybas naudojančiam isteriniam pacientui labiausiai būdingi konfliktai, susiję su seksu ir priklausomybe. Simptomai neretai detalūs, sudėtingi bei dramatizuoti. Isterinis-fobinis asmuo bijo savo paties emocionalumo ir vengia išgyvenimų, sukeliančių stiprias emocijas. Jų seksualiniai išgyvenimai slopinami, o seksualinis elgesys beveik neegzistuoja. Kai kurios baimės susijusios su fiziniais pojūčiais, primenančiais seksualinį susijaudinimą. Pavyzdys – geležinkelio vengimas.

Fobinės gynybos veiksmingos tik dalinai, taigi individas toliau išgyvena nerimą. Taigi, fobiniam pacientui būdingi emociniai ir fiziniai nerimo simptomai : širdies plakimas, dusulys, galvos svaigimas, sinkopės, prakaitavimas, virškinimo surikimai. Hipochondrinio susirūpinimas, mirties ar išprotėjimo baimė būdingi sunkesniems fobiniams pacientams.

Gynybos mechanizmai

Perstūmimas ir simbolizacija Vengiant geismų realizavimo, paciento vidinis konfliktas turi būti perkeltas į išorinį pasaulį. Įvykus perstūmimui be simbolizacijos, pacientas nukreipia dėmesį nuo emocinio konflikto į aplinką, kurioje tas konfliktas vyksta. Sudėtingesni perstūmimai gali remtis simboliniu reprezentavimu. Perstūmimas taip pat gali būti paremtas atsitiktiniais ryšiais ryšiais tarp emocinio konflikto ir tam tikros situacijos. Daugumos fobijų atvejais įtraukti visi mechanizmai.

Projekcija Metrò fobijos analizė pirmiausiai gali atskleisti užpuolimo baimę, vėliau – seksualinio užpuolimo baimę, o galiausiai – baimę prarasti seksualinių impulsų kontrolę. Pacientas projektuoja impulsus į kitus metrò keleivius, taip racionalizuodamas baimę.

Kaip ir paranojikas, fobinis pacientas naudoja gana primityvias gynybas, kuriose pagrindinis vaidmuo tenka neigimui. Jis mąsto konkrečiai, koncentruojasi į išorinę aplinką, o ne į savo jausmus, ką nors slepia nuo gydytojo. Vis tiktai – kitaip, nei paranojikas, fobinis pacientas išlaiko tikrovės išbandymus. Jis stipriau neigia vidines emocijas, o ne išorinį suvokimą. Fobinis pacientas perkelia savo nerimą aplinkon ir projektuoja savo impulsus į kitus, bet retai į tuos, kas jam emociškai svarbūs. Jis palaiko tvirtus objektinius ryšius, kad galėtų garantuoti nuolatinį savo priklausomybės poreikio patenkinimą.

Vengimas Pagrindinis fobinio individo bruožas – gynybiškas vengimo naudojimas. Simbolizacija, perkėlimas ir racionalizacija tėra papildomos gynybos, kurių dėka vengimas tampa įmanomu. Nerimo izoliavimas išorinėje situacijoje retai esti veiksmingas, todėl fobiniam individui tenka vengti galvoti apie vidinius konfliktus.

Fobinis partneris

Lauke bei gatvėje fobinį pacientą lydintis partneris taip pat ima tikėti, jog nerimo reikia išvengti bet kokia kaina. Jei pacientas sėkmingai gydomas, pagrindine kliūtimi terapijai gali tapti partneris, nes išryškėja jo latentinės fobijos. Pacientas neretai bandys įtraukti interviuotoją partnerio rolėn – tai darys, dramatizuodamas nerimą ir teigdamas, kad būtent gydytojo pagalba geriausiai padeda įveikti problemas. Antifobinis elgesys

Antifobiniai modeliai – įdomus vystymosi variantas, kai pacientas neigia savo fobijas. Būdingas paciento elgesio ypatumas – dramatiškai nepaisyti realių, tikroviškų baimių, todėl atrodo, jog jis mėgsta situacijas, grasinančias pragaištingomis pasekmėmis. Šis pacientas taip pat perkėlė savo nerimą į išorinę aplinką, o pasąmoninę jo baimę simbolizuoja realus išorinis pavojus. Vis tiktai – jei fobinis individas tokiu atveju vengia išorinės situacijos, antifobinis asmuo stengiasi įveikti išorinį pavojų, tokiu būdu nugalėdamas savo pasąmoninę baimę. Abiems šiems gynybos modeliams būdingas magiškas mąstymas. Fobinis asmuo paprastai renkasi tik šiek tiek pavojingą situaciją ir magiškai tiki, kad jį iš tiesų ištiks nesėkmė. Antifobinis asmuo dažniau atsiduria aplinkoje, kur pavojus realiai tikėtinas, bet jokiu būdu negarantuotas.

Vystymosi psichodinamika

Tarsi vaikas, fobinis individas pasaulį suvokia kaip gąsdinantį ir nenuspėjamą reiškinį. Tėvai šią nuostatą gali sustiprinti savo baikštumu arba eksplozyviais, audringais jausmų protrūkiais. Fobinis asmuo pervertina ir išorinio pasaulio pavojus, ir savo paties nerimo emocinę grėsmę. Perdėta nerimo baimė susijusi su motinos nesugebėjimu pajusti vaiko emocinę būseną ir dėl to kylančios gynybiškos hiperglobos. Vaikui reikia ir adekvačios išorinės stimuliacijos, ir apsaugos nuo jos pertekliaus. Jei į visus juos motina atsako neadekvačiai – vaikas neturi galimybės išmokti normaliai toleruoti nerimą. Kitaip tariant, nerimas trukdo motinai tinkamai reaguoti į vaiką ir tai nulemia nerimo netoleravimo išsivystymą tolesnėje šio vaiko raidoje. Motinos nejautrumas vaiko nerimui bei nerimo pervertinimas tęsiasi  vėlesnėse vystymosi stadijose. Į normalią atsiskyrimo baimę motina reaguoja neišleisdama vaiko iš regėjimo lauko, į nepažįstamų baimę – ribodama kontaktus su nepažįstamais žmonėmis. Ji moko vaiką neigti savo seksualinius ir agresyviuosius impulsus. Kiekvienoje vystymosi stadijoje vaikui nepavyksta įveikti savo nerimo, todėl tenka susidoroti su juo kitais būdais. Baimė didina priklausomybę nuo tėvų, tad bet kokia pykčio išraiška jų atžvilgiu tampa dar pavojingesnė. Vaikystėje fobinis pacientas vienu iš tėvų neretai naudodavosi kaip partneriu, sutikdavusiu vaiką lydėti bei apsaugoti nuo pavojų. Tai ne tik skatindavo fobinių gynybų vystymąsi, bet ir atskleisdavo paties globėjo fobinį charakterį. Vaikui būdavo leidžiama pajusti, kad jo paties adaptaciniai įgūdžiai nepakankami, o tai iš dalies kompensuodavo magiškas pasitikėjimas tėvais. Tapęs nesaugiu, jis galėdavo tikėtis tėvų apsaugos. Šis modelis išlieka tolesniame gyvenime – individas naudoja simptomus, norėdamas savo naudai nuteikti išorinius autoritetus ar savo paties superego, taip gaudamas leidimą patenkinti savo impulsus. Fobinis charakteris formuojasi dėl menko pasitikėjimo savimi, žemos nerimo tolerancijos, priklausomo tipo prisirišimo, polinkio į magišką mąstymą, ankstyvo susidūrimo su fobiniais gynybos modeliais ir simptomų bei kančios naudojimo kaip bendravimo su autoritetais priemonių.

Interviu

Padžioje ryšys su fobiniu pacientu užmezgamas lengvai. Jis atrodo ieškąs pagalbos, yra mandagus. Vėliau tampa aišku, kad pacientas išlieka geranorišku tik tol, kol gydytojas pritaria jo gynyboms, tai yra neliečia tam tikrų temų, leidžia vengti nerimo ir žada magišką apsaugą.

Pirmasis pokalbis Į pirmąjį pokalbį fobinį pacientą neretai kas nors atlydi – tai gali būti šeimos narys ar draugas. Jei ateina vienas, tai po pokalbio kas nors jį pasitinka ar laukia mašinoje. Įtariant, jog pacientas gali būti fobinis, patariama šnekėtis su juo vienu. Kompaniono buvimas apsaugo pacientą nuo nerimo. Kalbantis apie problemas, daugeliui pacientų palengvėja, bet fobinis gali tapti dar nerimastingesnis. Simtomų nagrinėjimas Vidinių konfliktų perkėlimas į išorinį pasaulį gali pasireikšti susirūpinimu išorinėmis gydymo aplinkybėmis, gydytojo elgesiu, vaistais ar bet kokiu kitu dalyku, nesusijusiu su vidinėmis mintimis bei jausmais. Simptomai yra susiję su dideliu nerimu ir gali būti pateikti kaip pagrindinis skundas ar paminėti interviu pradžioje. Gydytojas gali paprašyti detalizuoti simptomus, juos sukeliančias situacijas, atsiradimo istoriją bei gydymosi priemones, paciento išmėgintas iki ateinant pas psichiatrą. Detalių išsiaiškinimas. Pacientas gali smulkiai nupasakoti savo įsivaizduojamą baimę net neįtardamas, kad šneka apie norą. Aiškiau, nei uždraustą norą, fobiniai simptomai gali rodyti pasąmoninę baimę. Pirmasis epizodas Pirmasis simptomų pasireiškimo epizodas yra ypač informatyvus. Fiziologiniai simptomai Aptardami simptomus, kai kurie pacientai kalba apie subjektyvų nerimo pojūtį, o kiti, plačiau naudojantys neigimą, mini fiziologines nerimo apraiškas – drebėjimą, širdies plakimą, krūtinės skausmą. Šių simptomų susiejimas su atitinkamomis subjektyviomis būsenomis interviuotojui gali tapti pagrindu tolesnėms intepretacijoms. Identifikacija Jei anksčiau pacientas pažinojo panašių simptomų varginamą žmogų, šio ryšio tyrinėjimas gali sąlygoti tolesnę įžvalgą. Pacientui būdinga didžiulė empatija kitiems fobiniams asmenims, jis gali nepaprastai įžvalgiai suvokti jų simptomų psichodinaminę reikšmę, tačiau visiškai nesugeba įžiūrėti to paties mechanizmo savo elgesyje.  Simptomų pokyčiai Interviuotojui naudinga išsiaiškinti simptomų raidos ypatumus bei pokyčius. Pacientas jaučia pavojų Nelengva suteikti reikiamas garantijas ir tuo pačiu metu išvengti globėjiškimo ar teigimo, jog pacientas yra vaikas. Vis tiktai, dirbant su sunkiau sergančiais ar labiau priklausomais pacientais, gydytojas turi tiesiogiai užtikrinti apsaugą nuo nerimo pvz. sakydamas “Gydžiau kitus pacientus su šiuo simptomu, taigi nemanau, kad jums tai pakenks”. Pacientas siekia gydymo Fobiniai pacientai aktyviai ieško gydymo. Tai jie suvokia kaip apsidraudimo formą. Gydymo paieškas motyvuoja ne tiek terapinis poveikis, kiek saugumas, atsirandantis, turint gydytoją. Pacientas neretai slepia gydymąsi nuo kitų, ir naudinga paklausti, kas žino, jog jis lankosi pas psichiatrą. Kartais toks pacientas vienu metu gali lankytis pas du daktarus, slėpdamas tai nuo abiejų. Fobiniai pacientai bando gydytis patys. Jie naudoja magiškus ritualus, iš dalies palengvinančius sunkumus ir nereitai slepia tai nuo gydytojo. Gydydamasis pats, pacientas neretai vieną fobiją keičia kita, stengdamasis maksimaliai padidinti antrinę naudą bei sumažinti realius nepatogumus ir antrinį skausmą, tačiau ir toliau jis ginasi nuo nerimo. Antrinė nauda svarbi, nes ji padeda suprasti paciento psichodinamiką be to, yra svarbiausias pasipriešinimas keitimuisi. Socialiniai ryšiai, suvokiami kaip paciento sunkumų psichologinis pagrindas, susiję su antrine nauda. Šiuo požiūriu pacientas manipuliuoja savo aplinka. Vengimas interviu metu Tai gali pasireikšti netyčiniu užmaršumu, polinkiu nukreipti kalbą nuo tam tikrų temų, prašymu leisti apie ką nors nešnekėti arba atviru atsisakymu kalbėti. Pacientai dažnai praleidžia esminius, svarbius faktus bei neigia savo atsakomybę už šį užmaršumą.

Gydymo principai

Garantijų poreikis Papasakojęs apie sunkumus, fobinis pacientas ieškos nuraminimo. Jis gali klausti “Manote, kad galėsite man padėti ?“. Kiti pacientai patikinimo gali ieškoti ne taip tiesiogiai, klausdami “Ar jums teko gydyti panašių atvejų ?”. Tai, kaip gydytojas įveikia savo nerimą bei žiūri į pacientą tampa šiam modeliu, ir tai yra svarbiau už bet kokias interpretacijas, ypač pirmuosiuose interviu.

Paciento švietimas Pradiniu interviu tikslas – ne suteikti pacientui įžvalgą apie simptomus, o leisti jam sužinoti apie neurozines inhibicijas. Vienas iš gydymo tikslų – padėti suprasti nerimą. Ilgainiui gydytojas gali duoti suprasti, kad nerimas yra normali emocija ir paciento atveju jis neretai esti adekvatus, tik neproporcingas jį sukėlusiems stimulams. Fobiniam pacientui dažnai tenka padėti atpažinti savo emocijas.

Gydymas vaistais. Būtent tokio tipo pagalbos pacientas tikisi. Pacientas neprašo tiesiog tabletės – jis nori garantijos, kad gydytojas gali magiškai apsaugoti jį nuo nerimo, užtikrinti saugumą ir patikimumą. Vaistų suteikiamos garantijos gali pagreitinti fobinės situacijos įveikimo procesą. Kita vertus, jei vaistais bus mažinamas normalus nerimas, bendra paciento būklė negerės, tik jis taps priklausomas nuo vaistų. Fobiniai pacientai, kuriems vaistai skiriami susiduriant su fobine situacija, neretai teigia iš tiesų visai nevartojantys vaistų. Tereikia tik žinojimo, kad jie yra pasiekiami.

Interpretavimo vaidmuo Pradžioje interviuotojo tikslas – paskatinti pacientą papasakoti apie save, detalizuoti simptomus, aptarti asmeninį gyvenimą. Pacientas nenori kalbėti apie seksualinius, agresyvius ar konkurencinius jausmus, bet svarbu jį paraginti. Interviuotojas parodo, jog nebijo šių gyvenimo sričių bei tikisi, jog pacientas paseks jo pavyzdžiu. Analizuojant fobinį simptomą, nerimas ir vengimas aptariami anksčiau, nei simbolizacija ar perstūmimas. Prieš gilindamas į nerimą keliančius konfliktus, pacientas pirmiausiai turi suvokti, kad jis nerimauja, kad vengia nerimo šaltinio. Projekcija interpretuojama, tik išsamiai išanalizavus kitas gynybas. Siekdamas kitų pagalbos, fobinis pacientas neretai ieško gyvenimo taisyklių bei formulių, turinčių apsaugoti nuo nerimo. Tuomet psichiatrinio interviu metu domimasi bendromis formuluotėmis, siūlančiomis elgesio gaires, o gyvenimo aplinkybės neliečiamos. Fobinis pacientas klaus, ar jam netrūksta poilsio, arba teigs, jog jo problema yra perdėtas jaudinimasis. Jis domisi, ar nereikėtų į viską žiūrėti paprasčiau, ir kabinasi už bet kokio gydytojo siūlymo. Į tai gydytojas gali reaguoti, interpretuodamas paciento nerimą. Smulkiai išsiaiškinus fobinių simptomų reikšmę, gali atrodyti, jog gydytojas vis dar turi aktyviai skatinti pacientą įžengti fobinėn situacijon. Jis bijo naujų, nepatirtų jausmų, o taip pat ir brandžios suaugusiojo rolės, susijusios su sprendimu iš esmės keisti elgesį.

Depresija Gydymo metu fobiniai pacientai dažnai tampa depresiški. Jie bijo, kad netekus simptomų, teks atsisakyti vaikiško priklausomybės poreikio patenkinimo. Depresija – tai ženklas, kad gydymas progresuoja, ir šios fazės metu terapeutas turi suteikti pacientui reikiamą pagalbą bei paskatinimą.

Kontrperkėlimas Su fobiniu pacientu kyla dvi pagrindinės kontrperkėlimo problemos – globėjiška infantilizacija ir frustruotas pyktis. Atrodo, kad pacientas nori, jog su juo būtų elgiamasi kaip su bejėgiu vaiku. Jei terapeutas tai palaiko, jis neišvengiamai tampa globėjišku. Jei pradžioje gydytojas paklūsta paciento reikalavimams, prisiimdamas idealizuotą omnipotenciją ne kaip perkėlimą, o realiai, galų gale jis taps piktas ir sudirgęs. Gydytojui parodžius pyktį, pacientas pajus, kad jo perkėlimo baimės pasitvirtino, ir gydymas tėra dar viena keista bei gąsdinanti situacija, kurioje jis bejėgiškai konfrontuoja su galingu ir teisiančiu tėvu.

 

Depresinių pacientų psichodinaminis supratimas

Psichopatologija ir psichodinamika

Afektas Depresiniams asmenims būdinga pažeminta nuotaika, susidomėjimo gyvenimu praradimas. Nerimas gali virsti chronišku bruožu. Sunkios arba chroninės depresijos metu nerimas gali sukelti liūdesį ir gali būti pakeistas apatija ir užsisklendimu. Apatiškas pacientas nerodo jokių pastangų padėti pačiam sau, taip užsitarnaudamas truputį simpatijos ir rūpesčio iš kitų. Depersonalizacija gali turėti panašią gynybinę funkciją žymiai ūmesnėse depresinėse būsenose. Pyktis taip pat dažnai stebimas depresinių pacientų nuotaikoje, g.b. reiškiamas tiesiogiai arba ne.

Mąstymas Depresiškas žmogus nuolat apmąsto savo praeitį ir yra pilnas sąžinės graužaties; be to jis įsivaizduoja kažkokį magišką savo problemų sprendimo būdą, kurį įtakotų kažkokios omnipotentiškos jėgos įsikišimas, tačiau turi mažai vilties, kad toks sprendimas atsiras. Jo stereotipinės mintys suteikia monotoniškumo jo pokalbiams. Psichoziškai depresiškas pacientas gali mąstyti apie nereikšmingus jaunystės įvykius, kurie siejasi su kaltės jausmu ir bausmės baime. Depresijos su psichoze metu pacientai bando paaiškinti savo jausmus, rasdami juose paslėptą reikšmę. Tai gali sietis su projekcija, kaip paciento atveju, kuris aiškino savo būseną kaip sukeltą savo tolimų giminaičių, kurie jam pavydėjo. Jam yra sunku prisiminti džiaugsmingas praeities akimirkas. Ankstyvosiose sveikimo fazėse depresiškas pacientas kartais pervertina savo gerą savijautą. Tai gali sukelti dalies terapeutų priešlaikinį optimizmą, be to tai yra vienas iš suicido, įvykdomo pacientui gerėjant, rizikos faktorių. Depresinio paciento sumažėja minčių kiekis apskritai, ir nors pacientas sugeba reaguoti, jis rodo mažai iniciatyvumo ir spontaniškumo, jo mąstymas yra sulėtėjęs ir jo kalba gali būti trūkčiojanti arba neaiški.

Elgesys  Lėtumas charakterizuoja paciento mąstymą ir visą jo gyvenimą. Jo judesiai ir reakcijos užtrunka ilgiau ir net jeigu jis atrodo ažituotas arba hiperaktyvus, jo veikla yra mažiau tikslinga ir apgalvota. Todėl pacientui, vaikščiojančiam pirmyn – atgal po kambarį ir graižančiam rankas, gali prireikti daug laiko apsirengti arba susitvarkyti su paprastomis užduotimis. Jo pasirenkama veikla yra pasyvi ir dažnai socialiai izoliuota.

Fiziniai simptomai  Depresinio paciento susirūpinimas savimi gali konkrečiai pasireikšti kaip nerimas dėl savo kūno ir fizinės sveikatos. Hipochondrija arba somatiniai kliedesiai yra rimčiausi šio proceso pasireiškimo būdai. Paciento metaboliniai procesai sulėtėja, jo virškinimo funkcijos sutrinka, jo burna būna sausa, be to beveik kiekvieną kūno funkciją įtakoja neuroendokrininiai veiksniai. Simptomai, susiję su burna ir virškinimo sistema, siejasi su oralinių motyvų ir interesų svarba depresiškiems pacientams.

Socialiniai santykiai Jis gali izoliuotis jausdamas, kad nesugeba siekti kitų dėmesio, arba aktyviai ieškoti draugų, tačiau tik tam, kad atstumti juos savo nesavarankiškumu ir susirūpinimu dėl savęs. Bijodamas atmetimo, pacientas deda pernelyg dideles pastangas, siekdamas aplinkinių palankumo. Lengvos depresijos atveju, galima stebėti suaktyvėjusią socialinę veiklą; tokiu būdu pacientas siekia, kad aplinkiniai palengvintų jo skausmą. Nors jis jaučia pavydą ir pyktį, jis daro viską, kad paslėptų šiuos jausmus, dažnai nukreipdamas juos į save, tokiu būdu dar pagilindamas savo sielvartą.

Psichotinė ir neurotinė

Depresija ir normalus sielvartas

Sergančiojo depresija su psichoze paciento kontaktas su realiu pasauliu yra susilpnėjęs. Gali pasireikšti didžiulis socialinis atsitraukimas, suvokimo pokyčiai arba psichinis susirūpinimas, kuris neatitinka normalių kognityvinio funkcionavimo ribų. Jis regresuoja iki tokio lygio, kuriame jo labiau brandžios ir autonominės ego funkcijos gali būti paaukotos tam, kad palaikyti jo žlungantį pasitikėjimą savimi. Pasiekiamas tam tikras komfortas, kai pacientas gali išvengti skaudinančios realybės pasitraukdamas į mažiau bauginantį kliedesinį realybės pakaitalą. Kitaip nei kitų diagnostinių grupių atvejų skirtumas nuo neurozinių reakcijų yra kiekybinis. Nustatydamas diagnozę gydytojas atsižvelgia į išorinius požymius, simptomų trukmę ir jų sunkumo laipsnį. Depresija su psichoze dažnai būna “ažituota” arba “retarduota”. Ažituotas pacientas vaikščioja pirmyn – atgal po kambarį, graižo rankas ir apraudoja savo likimą. Jis prieina prie kiekvieno nepažįstamo maldaudamas pagalbos ir darydamas tai stereotipiškai bei dažnai erzinančiai. Jis sudaro stipriai nerimaujančio žmogaus vaizdą, tačiau jo veido išraiška ir jo minčių turinys išduoda depresiją. Retarduota dep sergantis pacientas demonstruoja motorinės veiklos nuslopinimą, kuris gali progresuoti iki stuporo. Jis sėdi fotelyje arba guli lovoje, galva būna nuleista, kūnas fleksinėje padėtyje, abejingai žiūri į tolį. Jeigu jis kalba arba juda, jis daro tai lėtai, sunkiai ir trumpai.

Neurozinis depresiškas pacientas toliau funkcionuoja realiame pasaulyje, jo depresiški jausmai yra nesunkūs ir atitinka išorinius įvykius. Jeigu depresija yra sunkaus laipsnio, ją sukėlusi priežastis buvo rimta, tai terapeutas gali lengvai empatizuoti pacientui. Pacientas sugeba suprasti realybę ir laipsniškai sveiksta per savaites ar mėnesius.

Visas spektras išgyvenimų prasideda nuo normalaus sielvarto, toliau eina neurotinė depresija, pagaliau depresija su psichoze. Sielvartaujantis asmuo į tikrą ir svarbų praradimą atsako liūdesiu ir laikinu atsitraukimu nuo kitų gyvenimo aspektų. Jo mintys fokusuotos ties praradimu, gali praeiti savaitės ir mėnesiai, kol jo susidomėjimas pasauliu grįš į ankstesnį lygį ir jis sugebės užmegzti naujus santykius, kurie galės užpildyti tuštumą. Yra keli požymiai, padedantys atskirti normalų sielvartą nuo patologinės depresijos. Sielvarto apimtas žmogus nesisieloja dėl susilpnėjusios savivertės; jis nesijaučia iracionaliai kaltas, terapeutui lengva empatizuoti pacientui. Jis gali skųstis nemiga, tačiau somatiniai simptomai yra lengvai išreikšti ir praeinantys. Jis gali jausti, kad jo pasaulis pasibaigė, tačiau jis žino, kad pasitaisys ir susitvarkys su problemomis. Pagaliau sielvartas retai tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius ir dažnai praeina per kelias savaites. Jeigu reakcija yra neadekvati netekčiai ar pagal trukmę ir sunkumą, ar pagal paciento kaltės jausmus, mes kalbame apie depresijos sindromą.

Biologinės ir psichologinės teorijos

Egzogeninė depresija suprantama kaip atsakas į traumuojančius paciento gyvenimo įvykius; endogeninė depresija laikoma genetiškai determinuotu reagavimo modeliu, kuris santykinai nepriklauso nuo išorinių įvykių.

Specifiniai stresoriai

1 Netektis. Meilės objekto praradimas yra dažniausia depresijos priežastis. Šis praradimas paprastai yra mirtis arba separacija. Gali būti vidinė psichologinė netektis, kylanti iš numatymo. Tarp netekties ir depresinės reakcijos gali būti dienų, savaičių arba net metų intervalas. Šiais atvejais pacientas neigė netektį arba jos įtaką jam, todėl vengė emocinių reakcijų. Taip vadinamos metinių depresijos grindžiamos tuo pačiu mechanizmu. Kadangi kiekvienas vaikas patiria netekties, nepilnavertiškumo ir bejėgiškumo jausmus, kiekvienas suaugęs turi priežastį depresiniams jausmams.

2. Grėsmė pasitikėjimui savimi. Kiekvienas asmuo turi vidines psichines svarbių jam žmoniųir savo paties reprezentacijas. Savivertės ir savimi pasitikėjimo mažėjimas yra pagrindiniai depresijos simptomai. Daugeliui asmenybių savivertė remiasi pasitikėjimu savimi; tai rodo tai, kaip žmogus pats sugeba susidoroti su jį užgriūnančiom problemomis, ir tai lemia gerą nuomonę apie save. Tiesioginė grėsmė tokio žmogaus adaptacinėms galimybėmss yra rimtas susižeidimas ar liga, gali paversti jį bejėgiu ir sugriauti jo savivertę bei pasitikėjimą savimi.
3. Sėkmė Netikėtas apdovanojimas ar pasikeitęs statusas gali sukelti depresinį sindromą. Pirmu atveju pacientas jaučia, kad jis nenusipelno šios sėkmės, nepaisant akivaizdžių faktų. Jis tiki, kad nepateisins padidėjusios atsakomybės ir tokiu būdu jis pagreitins atmetimą iš tų, kurie ir paaukštino jį. Kitu atveju sėkmė susijusi su konkurencija vykusia Edipo fazėje, tuo būdu laimėjimas susijęs su kaltės jausmu ir baime.

 

Psichodinaminis aiškinimas

Identifikacija ir introjekcija

Abi iš šių gynybų atstoja prarasto objekto atgaivinimą ar išsaugojimą. Tai yra normalaus vystymosi kritiniai mechanizmai. Vaiko charakteris formuojasi jam identifikuojantis su tėvais, Edipo kompleksas išsprendžiamas identifikacijos su tėvu metu.

Klinikinis identifikacijos pasireiškimas – pirmą kartą gyvenime moteris susidomėjo religija po to, kai jos giliai tikinti įmotė mirė.

Depresija ir pyktis

Paprasčiausias psichodinaminis paaiškinimas – paciento pyktis prarastam meilės objektui, atsisakant jo. Pacientas pasąmoningai nori, kad gydytojas pakeistų prarastą asmenį, ne tiktai lengvintų gijimo procesą.

Pacientas jaučiasi kaltas dėl nedraugiškų jausmų kitiems ir bijo išreikšti pyktį tiesiogiai. Jis jaučiasi neadekvačiai ir yra įsitikinęs, kad jis negali išgyventi be kitų teikiamos meilės ir paramos.

Izoliacija ir atmetimas

Depresuotas individas dažnai kovoja, norėdamas išlaikyti savo jausmus neįsisąmonindamas jų ir ignoruodamas jų kilmę išoriniame pasaulyje. Šie gynybiniai manevrai apsaugo jį nuo psichologinio skausmo.

Maniakinis sindromas

Manija yra geriausiai suprantama kaip gynyba prieš depresiją.

Jumoras yra užkrečiamas, nepanašus į autistinį šizofreninį, bet jis dažnai yra kandus ir priešiškas. Jis fokusuojasi į kitų silpnąsias vietas tam, kad išvengtų galvojimo apie savas silpnas vietas.

Tai susiję su haliucinacinių alkano vaiko svajonių patenkinimu ir cikliniu periodiškumu tarp manijos ir depresijos, lyginama su vaikų alkio ir sotumo ciklu. Maniakinis pacientas patenkina savo apetitą, ignoruodamas realybę ir atkakliai reikalaudamas turėti tai, ko jis taip nori. Tačiau jo iliuzinis pasitenkinimas yra trumpalaikis, ir depresijos jausmas grįžta taip, kaip ir kūdikiams fantazijos apie oralinį pasitenkinimą žlunga, kai vėl atsiranda alkis.

Projekcija ir paranoidinis atsakas

Pacientams dažnai keičiasi paranoidinė ir depresinė būklės. Depresiškas pacientas jaučiasi esąs bevertis ir yra linkęs kaltinti save dėl sunkumų. Jei jis panaudos projekcinę gynybą, norėdamas apsaugoti save nuo skausmingo savęs smerkimo, jis ne tik jaučia, kad kiti negali jam padėti, bet ir tai, kad jie yra jo sunkumų priežastis. Projekcija yra lydima perėjimo iš liūdnumo į pyktį, nuo pagalbos laukimo iki persekiojimo laukimo. Paciento sumažėjusi savivertė kinta į jaučiamą grandioziškumą.

Mazochizmas ir depresinis charakteris

Žmogaus elgesį lemia malonumo principas. Žmogus vengia skausmo ir siekia malonumo. Masochistinis elgesys yra akivaizdi šios taisyklės išimtis; atrodo, kad pacientas vengia malonumo ir siekia skausmingos patirties, ar jis gali sau leisti malonumą, jei tai yra asocijuota su skausmu. Mazochizmas yra pagrindinis bruožas depresiniams pacientams. Švelni forma įtraukia nesugebėjimą išvengti nelaimės. Rimtesniais atvejais aktyvus autodestrukcinis elgesys atsiranda, pasiekdamas kulminacinį tašką – suicidinį aktą.

Keli psichodinaminiai mechanizmai funkcionuoja atskirai ar išvien ir produkuoja mazochistinį elgesį. Mes kalbėsime apie skausmą kaip apie malonumo šaltinį, skausmą kaip omnipotencinės kontrolės fantazijos padarinį, skausmą kaip saugumo šaltinį ir antrinę mazochizmo grandinę. 1) Kai kuriems asmenims skausmas yra būtina prielaida, norint patirti malonumą. Skausmas tapo reikšmingas superego nuraminimui ir kaltės išpirkimui. Jis vengia ar galiausiai sumažina kančias, suorganizuodamas bausmę tikrame pasaulyje. 2) Antrasis mechanizmas yra susijęs su infantiliu noru palaikyti omnipotentinę pasaulio kontrolę. Šis individas mes darbą, idant nebūtų atleistas. 3) Trečiasis mazochistinio elgesio mechanizmas yra susijęs su komfortu bei saugumu, kurį užtikrina pažįstamas žmogus. Vaikas, kuris dažnai būdavo baudžiamas, gali jaustis mylimas, tiktai kai yra įžeidinėjamas, ir gali jaustis nesaugus, jei jau kurį laiką nesulaukia bausmės. Jis ieško tokių situacijų, kurios atspindėtų jo ankstyvuosius patyrimus ir jaučiasi nejaukiai, jei negali atstatyti aukos rolės.

Mazochistinis elgesys gali duoti didelę antrinę naudą. Pacientas gali jausti pasitenkinimą dėl kitų jaučiamos užuojautos jam. Kančia gali būti sunki našta aplinkiniams ir agresija, nukreipta prieš save, gali būti efektyviausia kitų atakavimo priemonė.

Suicidas

Kai kuriems suicidas sugrąžina šeimininko savo gyvenimo atžvilgiu pojūtį. Pagal kai kurias filosofijos mokyklas tik atimdamas pats sau gyvybę žmogus iš tikrųjų gali pasijusti laisvas. Psichodinamiškai – kai kurie depresiški žmonės negali kontroliuoti savo gyvenimo daugiau jokiu kitu būdu. Jie gali atgauti autonomijos ir savigarbos jausmus tik save nužudydami. Su tuo siejamas ir dažnai stebimas fenomenas, kai paciento būklė po suicido meginimo pagerėja.

Suicidas gali tarnauti kaip kieno nors agresijos kontrolės priemonė, nukreipiant agresiją į save.

Tam tikromis aplinkybėmis gyvenimas gali atrodyti nepakeliamas ir suicidas gali būti kaip priemonė, padedanti išnykti, esant skausmingai arba žeminančiai situacijai.

Psichologinis mirties supratimas įvairių asmenų tarpe varijuoja: izoliacija, vienatvė, ramybės kupinas amžinas miegas, magiškas susijungimas su tais, kurie jau yra mirę. Suicido motyvas gali turėti daugiau sąsajų su šiais simboliniais mirties ekvivalentais nei su pačia mirtimi.

Dramatiški savižudybės būdai, tokie kaip savęs paaukojimas, paprastai praneša pasauliui apie dramatiškus jausmus. Pacientas, naudojantis daugybinius savižudybės būdus vienu metu, pvz.: tabletes ir skandinimąsi, dažnai kovoja prieš savo paties troškimą gyventi ir taip nori apsidrausti nuo to, kad užsimanys pakeisti savo paties nuomonę paskutiniu momentu .

Dauguma individų turi internalizuotus stiprius draudimus prieš žmogžudystę, asmens narcisistinis dėmesys sau saugo nuo suicido. Tačiau jei individas save identifikavo su kuriuo nors iš tėvų ar kt. asmeniu, kuris pats atliko suicidą, situacija yra visai kitokia. Šie individai gali neturėti vidinių apribojimų ir jie negali griežtai teisti suicidinio elgesio, kadangi taip jie turėtų atmesti savo nuosavus tėvus.

Individai, kurie apskritai yra labiau linkę į impulsyvų elgesį, labiau linkę ir suicidams.

Vystymosi psichodinamika

Depresiškas pacientas dažnai būna kilęs iš šeimos su depresijos istorija ir jo aukštos aspiracijos ir žemas savęs vertinimas dažnai būna perduodamas iš kartos į kartą. Mirtis arba atskyrimas nuo vieno iš tėvų yra bendras anamnezės bruožas. Dažnai pacientas nešioja savyje per dideles tėvų viltis ir fantazijas. Vaikas jaučia, kad jo tėvų meilė jam priklauso nuo jo sėkmės tęstinumo. Depresiškų bruožų šaknys gali būti randamos jau pirmaisiais gyvenimo metais. Kūdikis psichologinės visatos centras. Tačiau pasaulis priverčia jį suvokti savo bejėgiškumą ir priklausomybę nuo kitų. Tai yra vėliau išgyvenamos depresijos prototipas. Suaugusiame amžiuje bet koks smūgis savigarbai iššaukia depresinę reakciją, atkurdamas kūdikio jausmus, kai reikia motinos, tačiau ji yra neprieinama.

Kai kūdikis pirmą kartą atsisako savo narcisistinio savęs įsivaizdavimo, tai tik tam, kad suteikti šias savybes savo motinai. Atskyrimas nuo motinos yra pati baisiausia galima grėsmė. Į depresiją panaši klinika išsivysto jau antrojo pusmečio amžiaus kūdikiams, kuriems šis omnipotencijos perdavimas jau tikriausiai yra įvykęs.

Vaiko oralinės fantazijos apima sujungiančius ir destrukcinius komponentus. Kūdikio motinos pavertimas jo paties dalimi apima hanibalistinius ir simbiotinius impulsus, kurie grasina jos, kaip atskiro individo, egzistencijai. Vaikas pradeda bijoti, kad jo motinos troškimas gali vesti prie jos sunaikinimo.

Paciento, linkusio į depresiją, ego yra sadistiškas ir baudžiantis. Toks individas leidžia sau mažai malonumo ir nuolat matuoja savo pasirodymus pagal tai, ar atitiko jis savo vidinius standartus visada pastebėdamas, kad ne. Jei jau leidžia sau džiaugtis, tai jaučiasi dėl to kaltas ir žino, jog jis žlugs.

Interviu

Interviu su depresišku pacientu reikalauja aktyvaus terapeuto dalyvavimo.

Pirmas susitikimas

Sunkus depresinis pacientas pas gydytoją į priėmimą paprastai ateina ne vienas. Jam trūksta energijos ir iniciatyvos ten nuvykti, tad jo šeimos nariai bei draugai jo gailisi. Pacientas gali stebėti, kas vyksta, bet pats tame nedalyvauja, nebent būtų užkalbintas. Dažnai lydintis asmuo kalba už pacientą, lyg jis pats to negalėtų daryti. Šitokia pradžia suponuoja paciento, kaip bejėgio vaiko rolę, tokią poziciją gydytojas turėtų vengti kaip nors pastiprinti. Jis turėtų pakviesti jį pokalbiui, nebent pacientas negalėtų kalbėti. Dažnai svarbūs duomenys apie faktorius, susijusius su depresijos pradžia, suicidais, depresijos sunkumu sužinomi iš trečiosios šalies. Pacientas su švelnesne depresija gali atvykti vienas, tačiau jo laikysena, prisižiūrėjimas, veido išraiška, judesiai, balso savybių pasikeitimas nurodys jo problemą dar prieš užbaigiant pirmąjį sakinį. Kai kurie pacientai slepia savo depresiją ir pirmasis įspūdis apie paciento būseną ateina iš paties gydytojo empatinio atsako. Interviu metu sunkus depresinis pacientas lauks, kol gydytojas prabils pirmas. Jis stokoja spontaniškumo, gali abejingai spoksoti į grindis ar į tolį. Su tokiu pacientu interviu rekomenduojama pradėti komentaru apie jo sulėtėjimą ar blogą nuotaiką, o ne klausti, kodėl pacientas kreipėsi pagalbos. Skundai, arba savęs kaltinimai, dažnai išsakomi retorine maniera, pvz.: „Aš nebegaliu. Aš niekam nereikalingas, kodėl turiu taip kentėti“. Gydytojo laikysena turėtų būti rimta, susirūpinusi, labiau palaikanti paciento nuotaiką nei konfrontuojanti. Paciento sąmoningą troškimą bendradarbiauti rodo jo bandymas atsakyti į klausimus ir jis gali pajėgti dar atviriau bendrauti, jei pajus gydytojo užjaučiantį susidomėjimą.

Depresinių simptomų nagrinėjimas

Pacientas jaučiasi geriau, kai gydytojas veda pokalbį ir gydytojui yra svarbu suorganizuoti interviu bei užtikrinti pacientą pastoviu palaikymu ir susidomėjimo patvirtinimu. Gydytojas, parinkdamas interviu tempą, turi priimti sulėtėjusį paciento laiko tėkmės pojūtį. Verkti būdinga vidutiniškai depresiniams pacientams ankstyvosiose ligos stadijose. Sunkesne depresija ir ilgiau sergantys pacientai verkia retai. Gydytojas leidžia išreikšti emocijas ir priima jas kaip tinkamą būdą išreikšti jausmams. Pacientas būna užmezgęs priklausomybės ryšius su kitais žmonėmis.

Somatiniai simptomai

Nors depresinis pacientas gali nesusieti savo somatinių simptomų su psichologinėmis problemomis, jis paprastai būna pakankamai jais susirūpinęs. Dažnai gydytojas turi aktyviau apie juos klausti, nes pacientas nemano, kad jie gali būti įdomūs gydytojui. Kartais pacientas gali nesuvokti, kad turi ir somatinių sutrikimų, kol gydytojas tiesiai apie juos nepaklausia. Somatinių simptomų aptarimas sudaro sąlygas įvertinti, kaip pacientas įveikia problemas ir kaip jos įtakoja patį pacientą bei jo šeimą. Depresiniai pacientai dažnai būna hipochondriški. Jei gydytojas pasidomi simptomais, bet daugiau jų nekomentuoja, tai gali dar labiau suneraminti pacientą. Gydytojas padeda pacientui suprasti simptomų santykį su psichologinėmis problemomis. Depresinis pacientas apie hipochondrinius jausmus linkęs kalbėti taip pat kaip ir apie kitką – beviltiškai, su savęs nuvertinimu.

Aktyvaus klausinėjimo reikalingumas

Yra keletas depresinio paciento elgesio aspektų, kuriuos jis aktyviai stengiasi nuslėpti nuo gydytojo. Dažniausias iš jų – agresija. Depresiniam pacientui mažai rūpi praplėsti savęs pažinimą, kadangi jis nujaučia, jog kiekvienas atradimas tik patvirtins jo nepilnavertiškumą. Be to, jis stokoja energijos, reikalingos savojo aš atskleidimui. Tai reiškia, kad gydytojas turi prisiimti didesnę nei įprastai atsakomybę motyvuojant pacientą. Būdinga, kad depresija sergantis asmuo pradžioje neigia žinomą depresiją išprovokavusį veiksnį, o vėliau, konfrontuodamas su juo, pareiškia, kad tai buvusi per menka ar nereikšminga problema, kad sukeltų rimtą reakciją.

Diskusija apie suicidą interviu metu

Suicidinis elgesys kyla iš nuolatinių minčių, fantazijų apie tai ir impulsų. Klausti apie tai norint išsiaiškinti, kiek rimtai pacientas apie tai mąsto, kokiu būdu galvoja nusižudyti, kaip toli pažengusios jo mintys. Tuo pat metu daktaras pasiteirauja, kokia prasmė, ką norima tuo išreikšti. Kai kurie mąstantys apie suicidą gėdysi savo minčių ir norės tai nuslėpti. Paprastas tiesioginis klausimas, susijęs su suicidu, gali palengvinti jo nerimą. Gydytojas turi pasiteirauti, kada pirmąkart tokios mintys atsirado, kaip jos išsivystė, kaip jis įsivaizduoja suicidinį veiksmą. Galbūt svarbūs asmenys kalbėjo apie savižudybę, svarbu išsiaiškinti mirties pranašumus, kuriuos įsivaizduoja žmogus, šeimos požiūrį, kuris jam išliko nuo vaikystės. Dauguma pacientų, ateinančių su suicidinėmis mintimis pas gydytoją, pasižymi stipria ambivalencija. Gydytojas gali lengvai sudaryti sąjungą su sveikąja paciento ego dalimi. Kai kuriems žmonėms mirtis nėra gyvenimo pabaiga, bet tik perėjimas į kitą būseną, kuri yra daug malonesnė nei dabartinė. Šis magiškas mąstymas yra sustiprinamas populiarių mitų bei religinio tikėjimo.

Gydymo principai

Gydant depresinį pacientą yra du pagrindiniai principai. Pirmas – palaikomoji terapija, kurios metu siekiama sušvelninti, palengvinti kančią ir kaltę, kas sužadintų viltį ir apsaugotų nuo savęs sužeidimo. Tam priskiriama psichoterapija, vaistai ir kt., naudojami atskirai ar kombinuotai. Antras principas – psichodinaminis aiškinimas, depresijos reikšmės ir priežasčių tyrinėjimas.

Palaikomoji terapija

Palaikomos esamos paciento gynybos, kurios apsaugos pacientą nuo jo skausmingų išgyvenimų ir pasiūlys prarastus objektus pakeisti kuo nors kitu. Pradžioje būtina stimuliuoti jo viltį ir vystyti motyvaciją. Kai pacientas jau gali įsivaizduoti savo ateitį, jo depresija švelnėja ir gydytojas gali sudaryti terapinę sąjungą. Kitas svarbus klausimas – suicido, savęs žalojančio elgesio prevencija: 1)  išsiaiškinti ketinimus, susijusius su tokiu elgesiu. 2) pasiūlyti giliau pažvelgti į tokio mazochistinio elgesio reikšmę ir interpretuoti to psichodinamines ištakas. 3) po vilties sužadinimo ir apsaugojimo nuo savęs žalojimo, yra kaltės mažinimas. Savikaltos maskuoja jo tikrąjį vaidmenį ligoje, tačiau dažnai inicialinė problema gydymo metu yra sumažinti įsitikinimą savo kalte. Teiginiai, nurodantys, kad jis kenčia dėl ligos, tam padeda.

Vaistai Svarbus farmakologinis gydymas, įtakoja terapiją. Medikamentai turi ir ypatingą pasąmoningą reikšmę pacientui. Gydytojas tai turi turėti omenyje. Placebo poveikis auga, jei gydytojas tai palaiko. Pageidautina skatinti susieti šį placebo veikimą su terapija plačiąja. Elektroimpulsinė terapija turi būti minima, nes terminas įkūnija jėgą ir pavojų. Pacientai dažnai nurodo baimę, kurią šis gydymas sukelia ir dažnai pasąmoningai sulygina su ankstyvaisiais traumuojančiais patyrimais ir fizinėmis bausmėmis. Skausmas, kontrolės praradimas, mirtis, asmenybės pasikeitimas ir infantili regresija yra tai ko pacientai bijo. Nuraminimas turėtų būti kiek galima specifiškesnis. Pacientas jaučiasi komfortiškiau, jei jis yra pasiruošęs tam, ko tikisi. Nepageidautina aptarti technines procedūros detales.

Kai gydytojas paaiškina gydymą, reikia nurodyti, kokių terapinių efektų tikimąsi.

Atskleidžiamoji terapija

Įveikus neatidėliotiną krizę, pereinama prie atskleidžiamosios, tai reikalauja aktyvesnio paciento dalyvavimo. Išgryninimas ir interpretacija yra skirti, panaudoti pasąmoningus psichodinaminius faktorius, nulemiančius simptomus. Terapeutas interpretuoja gynybas, siekdamas atskleisti mintis ir jausmus, kurių pacientas bando išvengti. Dirbant su lengva depresija besiskundžiančiais pacientais, gydytojas gali pateikti interpretacijas, kurios skirtos patikrinti paciento įžvalgą. Kartais tai, ką gydytojas laiko atskleidžiančiąja terapija, paciento yra patiriama kaip palaikomoji. Depresinių ir mazochistinių pacientų tendencija priimti terapeuto interpretacijas ir panaudoti jas kaip ginklus prieš pačius save įvardinama kaip “neigiama terapinė reakcija“. Tiesios paciento pykčio interpretacijos labiau kels nerimą nei palaikys. Terapeuto neutralumas bus laikomas kaip aktyvus paciento jausmų palaikymas. Pacientas jaučiasi blogas, kad yra prislėgtas, mano, kad tame yra jo kaltės, todėl bando dalį jos numesti, atrasdamas fiziologines priežastis. Jo troškimas gintis nuo kaltės jausmo yra pozityvus požymis ir neturėtų būti gydytojo atmetamas. Pacientas panaudoja biologinius paaiškinimus kaip psichologinį neigimą, tai terapijos strategija turėtų būti arba tai interpretuot, arba palaikyti.

Šeimos konsultavimas

Terapeutas suinteresuotas gauti informacijos iš šeimos narių, keisdamas jų elgesį ir aiškindamas interakciją tarp paciento ir jo šeimos. Tai yra gydymo dalis. Paciento šeimos nariai turi fiksuotą nuostatą, kuri prisideda prie paciento sunkumų, nes pacientas negali su ja konfrontuoti. Depresinio paciento šeimai gali labiau patikti, kad pacientas liktų depresijoje, nes taip šeima galėtų ir toliau juo naudotis. Jei tai pasirodytų tiesa, šeimos nariai prieštarautų gydymui, kuris skatina permainas, ir lengviau priimtų blogą prognozę. Tai ženklas, kad reikia šeimos terapijos.

Maniškas pacientas

Maniškas pacientas daug kalba visos sesijos metu. Pradinis kontaktas paprastai prasideda provokuojančiu gydytojo amžiaus ar išvaizdos komentavimu. Tokioje situacijoje gydytojas turėtų tik klausytis ir stebėti. Sesijos metu maniškas elgesys pirmiausia turi būti vertinamas kaip gynyba nuo emocinio kontakto su psichoterapeutu.

Perkėlimas

Būdamas bejėgiu, depresinis pacientas sukuria priklausomus santykius, nesąmoningai tikėdamasis, kad psichoterapeutas turi magiškų omnipotentiškų galių paveikti jo gyvenimą ir pasveikimą. Pacientas bando tai pasiekti kentėdamas, apgaudinėdamas ar darydamas spaudimą. Jei jam nepasiseka – tampa piktu ar dar labiau prislėgtu. Paprastai jis tiesiai pagalbos neprašo, bet jo rodomas akivaizdus bejėgiškumas sukelia gydytojui gailestį ir rūpestį. Ryšys su gydytoju tampa panašiu į tą, kokį pacientas turi su šeimos nariais. Dažnai pacientui frustracijos ir atstūmimo jausmai yra labiau priimtini nei norų patenkinimas, nes tuomet jo pyktis tampa nereikalingu ir atsiranda kaltės jausmas. Paciento priklausomybės poreikis ir pyktis, kad gydytojas jo nepatenkina, gali privesti prie savižudybės, kuri reikštų gydytojo „sulaikymą“ ar bausmę jam. Paprastai pacientas tai neigia, kol gydytojas neišvyksta atostogauti, todėl yra reikalingos pakartotinės ir priverstinės interpretacijos kelias savaites prieš atostogas. Stipriai depresiškam pacientui verčiau pasakyti, kur vyksta gydytojas, kaip galima jį pasiekti ir į ką kreiptis neatidėliotinu atveju.

Kontrperkėlimas

Paciento priklausomybės jausmo perkėlimas gydytojui gali sukelti 1. omnipotencijos jausmo kontrperkėlimą. Depresiško paciento priklausomybės poreikis yra didesnis nei gydytojas galėtų patenkinti ir pacientas dažnai pasijaučia atstumtas ir frustruotas. 2. kontrperkėlimas, kai gydytojas dėl depresiško paciento jaučia kaltę ir pyktį. Gydytojo jaučiama kaltė kaip atsakas į paciento slaptą agresiją yra dažnas reiškinys. Po kelių tokių kartų gydytojas ima jausti pyktį. Gydytojo kaltė ir pyktis gali būti kaip atsakas į jo paties bejėgiškumą dėl paciento perdėtų reikalavimų. 3. kontrperkėlimas yra gydytojo jaučiamas nuobodulys ir nekantrumas gydant depresišką pacientą. Gydytojo nesidomėjimas ir nuobodulys yra labiau destrukciniai gydant depresinį pacientą nei pyktis ir kaltė, nes pastarieji yra arčiau sąmonės ir su jais lengviau susitvarkyti.

Depresiški pacientai trokšta, kad jais rūpintųsi, bet jų patologijoje svarbiausia tai, kad jie nepriima to paties dalyko, kurio troško. Jei gydytojas supras, kad to neįmanoma išvengti, jis per daug nereaguos į paciento norus ir neatstums paciento dėl to, kad jis juos turi. Ši tarpinė pozicija leidžia gydytojui tinkamai reaguoti į pacientą, efektyviai interpretuoti ir atlikti tikrą psichoterapeuto vaidmenį.

 

89. Šizofreninių pacientų psichodinaminis supratimas

Shizofrenija sergantis pacientas kenčia dėl skirtingai išreikštų įvairių psichologinių funkcijų sutrikimo. Vienam pacientui gali būti būdingas kraštutinai išreikštas socialinis atsiribojimas, kitam – depersonalizacijos epizodai bei išorinės jėgos kontrolės pojūtis, o trečiam – anoreksija su dideliu svorio praradimu.

Afekto pažeidimas

Shizofrenija sergančiam pacientui būdingi emocijų reguliavimo bei išraiškos pažeidimai. Emocijų raiška susilpnėjusi, monotoniškumas, bukumas. Pacientui būdingi sunkumai reiškiant emocijas ir bendraujant, jis tai sąmoningai supranta. Dėl savo jausmų subtilaus atspalvio praradimo jo jausmingumo pasireiškimas dažnai būna perdėtas. Būdinga anhedonija, pasitenkinimo nebuvimas. G.b. vaidinimo pojūtis, kuris tokiam pacientui yra gynybos nuo emocinio įsitraukimo rezultatas. Tokiu būdu jis išlaiko atstumą tiek nuo savo, tiek nuo kitų jausmų.

Gali atrodyti, kad shizofrenija sergančio paciento jausmai neatitinka jo minčių turinio ar interviu situacijos, arba ir vieną, ir kitą. Tačiau emocinis atsakas visada atitinka paciento vidinį patyrimą. Identifikavus paciento emocijas, sekantis interviuotojo tikslas – identifikuoti paciento mintis, kurios sukėlė šias emocijas.

Mąstymo sutrikimai

Shizofren sergančio mintims būdingas padrikumas. Nors mąstymo sutrikimų išsivystymas gali būti paaiškinti biologiškai, dinamiškai manoma, kad dezorganizacija, miglotumas ir suglumimas pasirodo tada, kai pacientui kyla nerimas. Tokiu būdu, paciento pasimetimas pasireiškia kaip gynybos mechanizmas, kilęs dėl nesuvoktos nemalonios problemos. Kognityvinis defektas pasireiškia kaip antrinis procesas. Didelis padrikumas didina paciento socialinę izoliaciją.

Shizofrenija sergančio paciento dėmesio apimtis gali sumažėti, dėl ko jam yra sunku pereiti nuo vienos savo minties prie kitos. Dažniausiai tokie pacientai atrodo susirūpinę neesminėmis detalėmis.

Shizofrenija sergančiam asmeniui gali būti būdingi konkretaus ir abstraktaus mąstymo neatitikimai. Tarp atskirų žodžių  yra sutrikęs ne tik ryšys, bet ir patys žodžiai yra vartojami kita neįprasta prasme. Shizofrenija sergantis pacientas gali akcentuoti sunkiai suprantamus požymius ir visiškai ignoruoti esminę problemą.

Shizofrenija sergantis pacientas daug laiko skiria savo fantazijoms, kurios mažai ką reiškia išoriniame pasaulyje. Shizofrenija sergančiam pacientui fantazijos yra prieglobstis nuo realybės ir bandymas išspręsti konstruktyviai savo privataus gyvenimo problemas. Tačiau, jei pacientas yra nepajėgus atskirti fantazijas nuo realybės, tai fantazijos tampa jo haliucinacijų pagrindu.

G.b stebimi mąstymo sutrikimai tokie, kaip magiškasis mąstymas, paremtas  ekstrasensoriniais pojūčiais ar misticizmas.

Elgesio sutrikimai

Ilgai sergančiam shizofrenija pacientui būdinga aktyvumo ir motyvacijos stoka. Jis nesirūpina tuo, kas vyksta, ir jam neįdomu ką nors veikti. Be to, jis baiminasi, kad bet kurioje veikloje jis gali pasirodyti neadekvačiu ir juokingu. Tai dažnai sukelia aplinkinių bejėgiškumą, kas dar padidina paciento izoliaciją. Interviuotojas turi ieškoti sričių, į kurias pacientas sutiktų ir būtų pajėgus įsitraukti ir, tuo pačiu, tyrinėti paciento baimes, kurios blokuoja jo susidomėjimą likusiu jo gyvenimu ir veikla.

Negatyvizmas – tai kita elgesio sutrikimo charakteristika. Interviuotojas gali palengvinti santykį elgdamasis su tokiu pacientu lanksčiai ir nurodydamas, kad jis sutinka su paciento poreikiu būti nepriklausomu.

Shizofrenija sergančio paciento elgesys dažniausiai būna dezorganizuotas ir netinkamas. Jo siekiami tikslai yra nerealūs, nenuoseklūs ir akivaizdžiai  apsunkinantys jo prisitaikymą. Jo chaotiškas elgesys gali būti vertingas raktas į jo konfliktus, motyvus ir jausmus.

Tarpasmenimių santykių sutrikimas

Pasitikėjimas, šiltumas ir artimų santykių kūrimas vystosi ankstyvojoje vaikystėje. Manoma, kad šizofrenija sergančių šeimose vaikai auga aplinkoje, kurioje nesivysto įgūdžiai, reikalingi sėkmingai socialinei adaptacijai. Shizofrenija sergantis pacientas mokosi apsaugoti save išlaikant emocinę distanciją nuo kitų, užsisklendžiant savo autistiniame pasaulyje. Jam save reprezentuoti išoriniame pasaulyje padeda derealizacijos ir depersonalizacijos fenomenas.

Shizofrenija sergantiems pacientams būdingos tuo pačiu metu pasireiškiančios prieštaringos emocinės reakcijos. Jausmų dvilypumas sutinkamas visuose svarbiuose žmonių tarpusavio santykiuose, bet daugelis žmonių sugeba išlaikyti savyje mažiau priimtinus savo jausmus. Shizofrenija sergančio paciento patirtis, atsinešta iš savo vaikystės, stimuliuoja tokį stiprų įniršį ir suteikia tokią neadekvačią kontrolę, kad jų neįmanoma išstumti. Shizofrenija sergančio paciento sąmoninga ambivalencija pasireiškia visuose jo tarpasmeniniuose santykiuose ir įneša savo indėlį į jo permainingą ir nepastovų elgesį bendraujant su kitais.

Dinaminėje psichoterapijoje taikoma perkėlimo, kaip pagrindinio įrankio, padedančio neurotiniam pacientui suprasti jo konfliktus ir modifikuoti savo elgesio modelius, analizė. Freud galvojo, kad shizofrenija sergantis pacientas nesukuria perkėlimo, todėl negali būti gydomas analitinės psichoterapijos pagalba. Dbar taip nemanoma. Didžiausia problema yra išlaikyti ryšį su pacientu, perkėlimo reakcijų metu pasireiškus jo įtūžiui.

Shizofrenija sergantis pacientas panaudoja elgesio modelius, kuriuos išmoko savo šeimoje. Vienas iš jo tokių gebėjimų pavyzdžių, tai – sukelti kituose kaltės jausmą. Pacientas gali subtiliai duoti suprasti, kad interviuotojas yra arba priežastis jo kančios, arba tas, kuris jo kančią dar labiau sustiprina. Yra sudėtinga atsakyti spontaniškai, vengiant kaltės, ir pykčio, bet tai tuo pačiu metu padeda pacientui pamatyti savo elgesio modelį.

Antriniai simptomai ir jų nauda

Antriniai simptomai tokie, kaip haliucinacijos, iliuzijos, keistas elgesys yra dramatiški padariniai pirminių – mąstymo ir emocijų sutrikimų. Pirminė patologija ne tik suteikia medžiagą antrinių simptomų formavimuisi, bet ir griauna mechanizmus, kurie normoje galėtų kontroliuoti ir slopinti juos.

Šie simptomai demonstruoja paciento bandymus adaptuotis prie pirminio deficito, apsaugo jį nuo nerimo ir padeda jam atstatyti kontaktą su realiu pasauliu. Pavyzdžiui, haliucinacijos suteikia galimybę eksternalizuoti savo vidinius konfliktus, nors ir suteikia individui svarbos, narcistinio pasitenkinimo ir apsaugo jį nuo vienišumo.

Antrinė nauda yra nesusiję su dinamine elgesio prigimtimi, bet gali komplikuoti bent kurį shizofrenijos simptomą. Pavyzdžiui, ligoninėje pacientui yra sudarytos geros gyvenimo sąlygos, juo rūpinamasi, jis gauna palaikymą ir prieglaudą nuo stresą keliančio išorinio pasaulio, ir tai tampa didelė kliūtis jam pagyti.

CENTRINIS KONFLIKTAS

Asmeninio identiteto problema

Shizofrenija sergantis žmogus patiria ir troškimą, ir baimę būti simbiotiniame ryšyje su kitais žmonėmis. Vaikystėje jį trikdė ir baimino nepastovūs santykiai su motina, pasireiškiantys besikaitaliojančia motinos hipergloba ir nepriėmimu (šizofrenogeninė motina). Jis reaguodavo taip, tarsi būtų tik vienintelis sprendimas su ja būti magiškoje sąjungoje. Tuo pat metu jį baugina šios sąjungos pasekmės ir atsiranda sunkumai aiškiai suvokti savojo aš ribas, kas leistų jam atsiskirti nuo likusio pasaulio, ypač nuo kitų žmonių. Jis nori būti individualus ir atsiskyręs, bet baiminasi izoliacijos, saugumo praradimo ir atstūmimo. Shizofrenija sergančių žmonių baimės tolygios būti suvalgytam ar pasiglemžtam kito žmogaus.

Dėl defektinio savasties pajutimo shizofrenija segančiam pacientui yra sunku atskirti save patį nuo kitų. Tai susiję su kūno vaizdo suvokimo iškraipymu, kuris formuojasi tėvų neįprasto požiūrio (elgesio) į vaiko kūną pagrindu.

Priklausomybė

Shizofrenija sergantiems individams būdingas padidėjęs priklausomybės poreikis ir sumažėjusi galimybė šį poreikį patenkinti. Jis nepasiruošęs padėti pats sau ir priklausomas nuo kitų pagalbos. Jo pasitikėjimas savimi, savivertė, savo gebėjimų būti vienam vertinimas yra sumažėję. Šis tikras ir susikurtas bejėgiškumas veda į regresiją kaip priklausomą modelį, kur jis priklauso nuo kitų ir jaučia, kad pats daug ko negali daryti.

Kai pacientas reiškia savo priklausomybę, jo savigarba mažėja, jis jaučia pasyvumo ir paklusnumo grėsmę. Shizofrenija sergančiam pacientui tai susiję su identiteto praradimo baime.

Kaip rezultatas stebima pseudo priklausomybė ir pseudo nepriklausomybė. Pacientas bando išveikti roles, bet, jei jis bando būti priklausomu, jis nesugeba džiaugtis saugumo jausmu, kuris lydi tikrą priklausomybę ir atvirkščiai.

Savęs įtvirtinimas, agresija ir kova dėl galios bei kontrolės

Vaikas, kuris nėra tikras dėl savo ribų ir savo laisve atsiskirti nuo kitų, visada bijos net jausdamas menkiausią pyktį, kadangi jis gali sugriauti save ir jį supantį išorinį pasaulį.

Terapijos metu stengiamasi išvystyti shizofrenija sergančio paciento vidinio priešiškumo ir kontrolės įsisąmoninimą.

Jei obsesikai suvokia kitus kaip pavojingus priešininkus ar grėsmingus konkurentus, tai shizofrenija segančių asmenų kovų prasmė – išlaikyti.

Galios ir kontroliavimo troškimas kartu su shizofrenija sergančio paciento neadekvatumo jausmu ir tendencija atsiriboti bei fantazuoti veda jį į susidomėjimą magija.

INTERVIU ATLIKIMAS IR VALDYMAS

Yra sudėtinga sukurti emocinį ryšį su shizofrenija sergančiu pacientu. Jo stiprus jautrumas atmetimui skatina saugoti save, ką jis daro izoliuodamasis. Interviu su shizofrenija sergančiu pacientu reikalauja modifikacijos. Pacientas jausis atstumtas, jei interviuotojas tik atpažins jo poreikius. Gydytojas būtinai turi perteikti savo supratimą aktyviau, atskleisdamas savo susirūpinimą, patenkindamas paciento norus. Shizofrenija sergantis pacientas per savo gyvenimą patyrė didelį emocijų nepriteklių, todėl emocijų trūkumas iš terapeuto g.b. destruktyvus.

TERAPINIO RYŠIO VYSTYMAS

Dezorganizacija kaip gynyba

Dezorganizacija, kuri apima ir pasąmonę, yra dažniausiai sutinkamas shizofrenija sergančio paciento gynybos būdų interviu metu.

Shizofrenija sergančio paciento mąstymo organizacija yra iš prigimties gynybiška. Paciento žodžiai ir sakiniai gali turėti prasmę, tačiau būti nesusiję tarpusavyje. Ši dezorganizacija tarnauja efektyvaus bendravimo blokavimui. Jei yra įmanoma suprasti turinį, svarbu analizuoti dezorganizacijos procesą ir jo padarinius perkėlime. Ilgalaikiai gydymo tikslai apima pagalbą pacientui efektyviau bendrauti su terapeutu ir kitais asmenimis.

Užduodami interviuotojo klausimai t.b. skirti suprasti pacientą, o ne į diagnozės nustatymą. Pavyzdžiui, užuot paprasčiausiai paciento klausti, ar jis girdi balsus, interviuotojas galėtų paklausti, ką balsai sako, ir kaip pacientas juos vertina, ar, kas galėtų būti tokios jo patirties priežastimi.

Psichiatras aktyviai padeda šizofrenija sergančiam pacientui apibūdinti savo problemas ir susitelkti ties svarstoma problema..

Interviuotojas turi sutelkti dėmesį tiek ties psichopatologija, tiek ties paciento vertingais dalykais ir sveiko funkcionavimo sritimis. Interviu metu svarbu pereiti nuo paciento trūkumų į palaikymą jam sprendžiant savo gyvenimo stresines situacijas ir vidinius konfliktus.

Bandant išlaikyti interviu struktūrą, gali atsirasti pyktis ir pasirodyti, kad jis yra betikslis klajojimas. Terapeutas klysta susilaikydamas terapijos pradžioje nuo interpretacijų, jei jis nėra tikras dėl to kas vyksta. Jei terapeutas atvirai parodo savo abejones ir pakviečia pacientą prisijungti prie prasmės ieškojimo, terapinės sąjungos raida bus paskatinta net jei terapeutas interpretavo klaidingai.

Kai kurie pacientai išreiškia ūmų emocinį sąmyšį, susijusį su jų mąstymo proceso dezorganizacija. Visų pirma interviuotojas turi pradėti nuo darbo su paciento jausmais. Tuo tikslu jis gali panaudoti bent kokią komunikaciją, kuri jam atrodo susijusi su paciento jausmų pobūdžiu ir siejasi su jo demonstruojamomis emocijomis.

Privatumo problemos

Shizofrenija sergantis asmuo turi didelį privatumo ir slaptumo poreikį. Paciento poreikis turėti paslaptį yra dažnai svarbesnis, nei paslapties turinys. Pacientas yra susirūpinęs savo privatumu ir baime būti pažeistam, jei interviuotojas apie jį žinos per daug. Tai suteiks interviu lėtumo ir inertiškumo. Shizofrenija sergantys asmenys atsitraukia nuo normalų soc santykių. Interviuotojas turi priimti bet kurią emocinę distanciją, kuriai esant pacientas jaučiasi komfortabiliai, kelis kartus interpretuoti ir palaipsniui bandyti skatinti didesnį intymumą, nesukeliant per didelio nerimo.

Medicininė apžiūra

Medicininė apžiūra yra viena iš svarbių galimybių palengvinti paciento emocinį įsitraukimą. Psichiatras turi parodyti domėjimąsi paciento kūnu ir paciento jausmais savo kūno atžvilgiu.

INTERVIU SUNKUMAI

Terapeuto rolė

Pacientas, kurio afektinė sritis pažeista gali geriau išreikšti savo emocijas atsakydamas į psichiatro emocines išraiškas. Paciento emocines užuominas būna sunku nustatyti, todėl jam dažnai tenka ne tik padėti pacientui jas patirti, bet ir išreikšti. Būna ir taip, kad interviuotojas neturi jokių idėjų apie paciento jausmus, ir interviu atrodo nuobodus ir negyvas. Negyvumas ir interakcijų stoka sustiprina paciento vienišumo, izoliacijos ir atstūmimo jausmą. Tokioje situacijoje interviuotojas turi panaudoti savo emocinį atsaką kaip orientyrą tolimesnėje interviu eigoje.

Gynybiškas modelis

Dėl susilpnėjusių ego galimybių slopinti, shizofrenija sergantis pacientas dar interviu pradžioje gali pateikti nesąmoningos medžiagos. Ši intelektuali įžvalga yra paciento bazinės psichopatologijos pasireiškimas.

Shizofrenija sergantis pacientas atsitraukia nuo realybės. Nors gali praeiti ilgas laikas, kol psichiatras pateks į vidinį paciento pasaulį, jis gali vis tiek pareikšti pacientui apie jo egzistavimą ir pabrėžti jo svarbą.

Užuot įsitraukęs į paciento fantazijas, interviuotojas turėtų jas vertinti kaip paciento nerimo, susijusio su kasdiene gyvenimo patirtimi, vengimą.

Psichiatras gali sėkmingai suprasti kai kuriuos paciento asmeninio gyvenimo fantazijų aspektus ir taip sustiprinti paciento baimę, kad jo mintys skaitomos ir jis praras savo identitetą. Pacientas gali pasitraukti į gynybinę poziciją ir tolimesnis pokalbis gali tapti labiau miglotu.

Tylintis pacientas

Interviu metu tyla nėra bendravimo nebuvimas, o priešingai, tai tam tikras bendravimo būdas, kurį galima suprasti tik santykių tarp jo dalyvių kontekste. Nekalbantis pacientas kalba savo laikysena, judesiais, veido išraiška, maniera. Tylos dvilypumas gali veikti raminančiai pacientą, kuris bijo įsitraukti ir leidžia jaustis konfortabiliai pacientui, kuris bijo atsakomybės. Tokiu būdu jis atstumia psichiatrą prieš tai, kol jis atstums jį.

Įniršis yra dažniausiai užslopinta tylinčio shizofrenija sergančio paciento emocija. Jis atsiriboja nuo kontaktų su pasauliu todėl, kad jei jis išreikš save, jis greičiausiai praras agresijos ir destruktyvių impulsų kontrolę. Tyla ir atsitraukimas yra gynyba, stabdanti tokių emocijų išreiškimą.

Kadangi pacientas, kuriam būdinga katatonija, gali griežtai atsisakyti bendrauti verbaliniame lygmenyje, galima užmegzti kitokio pobūdžio bendravimą, atliekant medicininę apžiūrą.

Interviuotojas duri sudaryti pacientui adekvačias galimybes atsakyti į jo klausimą, prieš užduodamas kitą.

Regresavęs pacientas

Analizuodamas haliucinacijų sistemos turinį, interviuotojas gali užduoti klausimus apie haliucinacijų detales taip, lyg haliucinacijos būtų realios. Svarbu, jog interviuotojas neleistų pacientui manyti, jog jis tiki paciento haliucinacijomis.

Jei pacientas reiškia destruktyvų elgesį, interviuotojas turi pacientą sustabdyti,o jei tai nepadeda, pareikšti pacientui, kad jis pažeidžia kitų teises. Pacientas, kuriam leidžiama toliau taip elgtis, praėjus psichozei, jaučia dėl to kaltę bei pyktį ant gydytojo, kuris neparodė reikiamos kontrolės.

BAIGIAMOJI   FAZĖ

Interviuotojas išlaiko įprastą profesinių santykių su pacientu taktą – pasisveikinimas, atsisveikinimas, dėmesys punktualumui ir tvirtumas laikantis susitarimo susitikti – tai, kas apibūdina jo santykius su kitais pacientais. Sesijos pabaigoje, interviuotojas aptaria su pacientu kito susitikimo laiką.

 

Psichosomatinių pacientų psichodinaminis supratimas

Psichopatologija ir psichodinamika

Neįmanoma atskirti kūno ir psichikos. Emocinės reakcijos, kaip įniršis, kaltė, baimė ir meilė turi fiziologinius komponentus, reguliuojamus neuroendokrininės sistemos. Psichosomatiniai pacientai gali būti suprantami trejopai: pacientai sergantys opiniu kolitu, astma, neurodermitu, pepsinėmis opomis, pirmine hipertenzija, reumatoidiniu artritu ir hipertireoidizmu; pacientai su fizinėmis problemomis – cerebrovaskuliniais sutrikimais, miokardo infarktu ir vėžiu – ir antrinėmis emocinėmis komplikacijomis; pacientai, neturintys specifinių psichofiziologinių sutrikimų, tačiau kuriems nediagnozuota kokia nors aiški somatinė liga. Psichosomatinių pacientų simptomai ir psichodinamika gali būti labai įvairi.

Problemos aprašymas

Pacientas, kenčiantis nuo fizinių simptomų, prieš patekdamas pas psichiatrą būna konsultuojamas kito specialisto. Sąmoningos siuntimo priežastys – tai prašymas padėti diagnozuoti ligą ir patarti, kaip gydyti emocinius fizine liga sergančio paciento sutrikimus. Nesąmoningos siuntimo priežastys – tai gydytojo bejėgiškumo, beviltiškumo ir nusivylimo jausmai gydant sunkų ir ko gero frustruojantį pacientą. Kartais siunčiantis specialistas gali pykti ir tikėtis, kad psichiatras perims gydymą.

Tradiciniai klausimai yra:

1) ar emocinis arba interpersonalinis stresas pasireiškė ligos pradžioje arba ar jis yra aiškiai susijęs su remisijomis ir paūmėjimais?

2) ar paciento simptomatologija netelpa į žinomas somatinės ligos ribas?

3) ar fiziniai simptomai gali būti paaiškinti paciento emociniais konfliktais?

4) ar pacientas teikia neįprastą psichologinę reikšmę savo simptomams?

5) ar gali būti psichiatrinis susirgimas diagnozuotas remiantis klinikiniais duomenimis ir ar fiziniai simptomai neprieštarauja diagnozei?

6) ar pacientas gauna antrinę naudą iš savo ligos?

Teigiamas atsakymas į visus klausimus verčia galvoti apie funkcinį sutrikimą, tačiau ir po organine liga gali slypėti psichologinis konfliktas. Psichiatro pagalba bus vertingesnė, jeigu bus aprašyti klinikiniai faktai, o ne tik prielaidos apie etiologinį ryšį tarp fizinių simptomų ir emocinių konfliktų.

Psichodinamikos problemos

Specifinės psichodinaminės konsteliacijos gali būti pateiktos apie kiekvieną iš pagrindinių psichofiziologinių sutrikimų. Tačiau bandymai numatyti psichosomatinius simptomus, remiantis dinaminėmis formuluotėmis, pasirodė esą nesėkmingi. Ne tik psichologiniai konfliktai yra nespecifiniai, tačiau ir jų svarba atskirų būklių etiologijai yra nežinoma ir tikriausiai labai skirtinga.

Priklausomo ryšio netekties baimė dažnai yra svarbus faktorius. Chroninis apmaudas dėl neišsipildžiusių, frustruojančių priklausomybės poreikių tokių asmenų negali būti išreiškiamas atvirai nerizikuojant prarasti priklausomybės; todėl jie slopina pyktį, nepasitenkinimo reakcijas, kurios tuomet pasireiškia fiziologiškai.

Papildomi psichodinamikos reiškiniai atsiranda pacientui nesąmoningai reaguojant į savo fizinę ligą. Viena dažnesnių nesąmoningų reakcijų yra, kai pacientas ligą išgyvena kaip bausmę už padarytas nuodėmes. Jis gali gauti žymią antrinę naudą iš savo ligos, pvz.: gaudamas papildomą priklausomybę arba bausdamas savo giminaičius, piktnaudžiaudamas savo liga. Sąmoningai pacientas dažniausiai yra susirūpinęs dėl ligos įtakos jo ateičiai. Jis bijo tapti priklausomas, bejėgis ir našta savo giminaičiams.

Neigimas yra centrinis gynybos mechanizmas, veikiantis psichologinių įvykių grandies pradžioje. Kadangi pacientas nemąsto psichologiniais terminais, jis yra linkęs neigti konfliktų buvimą ir iš jų sekančias emocijas. Kai emocinio konflikto pripažinimas yra neišvengiamas, jis neigia jo įtaką simptomams.

Fiziniai simptomai dažnai būna užmaskuoti neurotiniais nusiskundimais, atsiradusiais dėl minimalios organinės patologijos. Gydytojai kartais nujaučia, kad šie neurotiniai nusiskundimai išnyks, jeigu bus rastas fizinis jų pagrindas. Deja, dažniausiai pacientas tik tampa dar labiau susirūpinęs dėl simptomų.

Interviu pravedimas

Ši pacientų grupė dažnai santykiuose su gydytoju yra pasyvūs ir priklausomi.Kadangi jie kenčia, jie noriai laikosi gydytojo nurodymų ir siekia jo vadovavimo. Pacientas nori jausti, kad gydytojas yra susidomėjęs, susirūpinės ir užjaučiantis. Kai kurie psichiatrai mano, jog su psichofiziologiniu pacientu yra sunku vesti interviu, kadangi pacientas mieliau kalba apie fizinius simptomus nei apie psichologinius konfliktus. Tačiau praėjus kiek laiko, daugelis šių pacientų nori liautis diskutuoti apie simptomus ir atskleisti ilgai slopinamas emocines problemas.

Jeigu psichiatras pats nedaro fizinės apžiūros, jis turi gauti informaciją iš kompetetingų specialistų, kad galėtų įvertinti fizinės ligos reikšmę. Pacientas, kuris jaučia, jog jo problemos yra pirmiausiai fizinės, pasitikės gydytoju tik tuo atveju, jeigu jis bus susipažinęs su fizinėmis problemomis.

Esamų simptomų nagrinėjimas

Šis pacientas jaučiasi labiau nepatogiai nei daugelis kitų, ateidamas pas psichiatrą. Vietoj to, kad laikyti vizitą pas psichiatrą pagalbos galimybe, jis bijo, jog jo gydytojas mano, kad nusiskundimai yra išgalvoti arba kad pacientas nėra sveiko proto. Todėl verta pokalbio pradžioje nuraminti pacientą.

Po pagrindinių simptomų aptarimo terapeutas klausia, kas buvo pasakyta pacientui apie konsultacijos tikslą. Psichosomatoniai pacientai nepalankiai reaguoja į ilgas tylos pauzes, todėl terapeutas neturėtų leisti joms atsirasti. Pacientas atsako greičiau, jeigu pirminė interviu dalis praeina pagal tradicinį medicinos modelį. Po pagrindinių nusiskundimų ir esamų ligų aptarimo reikia surinkti trumpą šeimos ir gyvenimo anamnezę ir aptarti paciento dabartinę gyvenimo situaciją.

Tyrinėdamas paciento gyvenimą terapeutas pastebi raktus, nurodančius fiziologinius stresus, kurie gali sietis su paciento sunkumais. Raktai – tai fiziologinės arba motorinės reakcijos, atsirandančios pokalbio metu, pvz.: paraudimas, prakaitavimas arba neramumas. migrena sergantiems atsiranda galvos skausmai kalbant apie uošvę, o opalige sergantiems pradeda skaudėti pilvą aprašant sunkumus mokykloje.

Dažnai yra naudinga pasiteirauti, ar pacientas nepažįsta ko nors, kieno liga panaši į jo ligą. Atsakymas gali atskleisti nesąmoningą požiūrį į ligą bei raktus, padedančius suprasti jos priežastis. Nors psichosomatiniai pacientai dažnai priešinasi bandymams susieti simptomus su specifinėmis psichologinėmis situacijomis, tačiau jie dažnai pažymi, jog simptomai atsiranda jiems susinervinus. Toliau besikalbant gydytojas nukreipia paciento dėmesį į emocines reakcijas, kurios atsiranda tuomet, kai prasideda simptomai. Nors pacientas pradžioje gali nesuvokti savo reakcijų, jis gali išvystyti geresnį supratimą ir jautrumą jausmams. Pacientas gali neigti nerimo, pykčio arba baimės įtaką fizinių simptomų atsiradimui, bet gali greitai pripažinti buvimą tokių psichologinių simptomų kaip įtampa, depresija, nemiga, anoreksija, nuovargis, košmarai arba seksualinė disfunkcija.

Gydytojas gali paklausti: “Ko Jūs nedarote dėl ligos?” arba “Ką darytumėte, jeigu jaustumėtes sveikas, ko dabar nedarote?”. Paciento atsakymas suteiks informacijos apie psichodinaminę simptomų reikšmę.

Psichiatras dažnai yra prašomas įvertinti paciento nusiskundimus skausmais. Jis gali pradėti savo įvertinimą išgaunant kruopštų skausmo aprašymą, kada jis prasideda, kokia yra numanoma priežastis, kas padeda, kaip pacientas supranta skausmo priežastį ir reikšmę. Nustatyti skausmo vaidmenį šeimos dinamikoje padeda informacija apie tai, kas dar kenčia nuo skausmo paciento aplinkoje. Skausmas – tai sudėtingas subjektyvus fenomenas, kuris visuomet yra paciento patiriamas kaip realus. Gydytojas niekada neturėtų užsiminti, kad paciento skausmas nėra realus arba yra perdėtas. Pacientai, kurių skausmas arba susirūpinimas dėl fizinių simptomų yra depresijos išraiška, tiesiai klausiami dažnai neigia depresinių simptomų buvimą.

Atskleidžiant simptomų pagrindinę reikšmę bei antrinę naudą, yra svarbu paklausti paciento apie svarbiausių artimųjų žmonių reakcijas į jo ligą.

Dažnai gydytojas nesugeba atrasti specifinių stresų, sukėlusių ligą, tačiau liga atrodo yra stresų kumuliacijos pasekmė. Tai ypač teisinga kalbant apie žmones, nuolat spaudžiamus savo kompulsyvios asmenybės. Gydytojas galėtų paaiškinti, jog fiziniai negalavimai yra per dideli jo fizinei ligai arba kad kai kurie emocinio gyvenimo sutrikimai galėjo sustiprinti jo simptomus. Pacientas gali būti paskatintas pasidalinti savo rūpesčiais su gydytoju, o ne laikyti jų savyje.

Psichologinių problemų atskleidimas

Ypač svarbus yra klausimai apie buvusį medikamentinį gydymą ir hospitalizacijas. Tokie klausimai suteikia pacientui jausmą, kad gydytojas yra neabejingas.

Gydytojas gali turėti dvi atskiras istorijas, vienoje iš kurių būtų fizinės problemos, o paralelinė istorija fokusuotųsi ties paciento emociniu gyvenimu. Dažnai ryšiai, kurių ieško gydytojas, bus pakankamai aiškūs jam, bet ne pacientui.

Svarbūs yra paciento ligos supratimas ir jo jausmai ligos atžvilgiu. Jie apima paciento įsivaizdavimą apie ligos priežastį, prognozę, ligos sukeltus apribojimus. Dažnai pacientas gauna realią naudą; kai kuriems tai yra geriausia reakcija į problemas. Tokie žmonės didžiąją gyvenimo dalį pragyveno sirgdami viena arba kita liga, ypač kai buvo susidūrę su didelėmis situacinėmis problemomis. Tokiems pacientams santuokinio gyvenimo arba šeimos verslo trūkumų, nusivylimo suvokimas gali pasirodyti pražūtingas. Jiems yra geriau, jeigu jų gynybos nepažeistos bandymais parodyti ryšį tarp simptomų ir jų gyvenimo situacijos. Nuraminimas ir palaikomasis gydymas, kuris remiasi gydytojo psichodinaminiu problemų supratimu yra daug efektyvesnis.

Klaidinga yra psichiatrui riboti susidomėjimą psichosomatinių pacientų emocinėmis problemomis, paliekant kitiems specialistams rūpintis fizinėmis problemomis. Pacientas visada supras tai kaip atmetimą ir susidomėjimo iš psichiatro pusės trūkumą. Dirbant su sunkiai sergančiu pacientu, svarbu būti atsargiam interpretuojant nesąmoningus konfliktus, ypač jeigu paciento liga yra ūmi.

Paciento lūkesčiai

Psichosomatinis pacientas tikisi uždavinėti klausimus ir gauti į juos atsakimus. Gydytojas gali paaiškinti, jog emocijos turi svarbią įtaką kūnui ir trumpai paaiškinti, kaip emociniai faktoriai paciento gyvenime gali sukelti arba sustiprinti simptomus. Toliau gydytojas gali užsiminti, kad kalbėjimas veda prie supratimo, kokie emociniai konfliktai yra atsakingi už paciento įtampą ir pagaliau kad tas supratimas padės pacientui kitaip išspręsti konfliktus. Reikėtų vengti ilgų ir sudėtingų paaiškinimų, kadangi dėl jų pokalbis tampa panašus į paskaitą.

Gydytojas gali pasakyti, kad simptomai yra tikri, neišgalvoti, ir tada paaiškinti sutrikimą. Jeigu paciento simptomai netelpa fizinės ligos ribose, tas faktas turėtų būti aptartas.

Terapeutas nesustoja sužinojęs, kad pacientas bijo, jog gali sirgti vėžiu arba kitokia sunkia liga. Vietoj to jis išsiaiškina paciento įsivaizduojamas ligos pasekmes.

Pacientui, sergančiam sunkia liga ir naudojančiam didžiulį neigimą, neturėtų būti aiškinama jo būklė. Baigiamoji fazė

Pokalbiui baigiantis yra naudinga trumpai apibendrinti pacientui tai, ką jis sužinojo. Tokiu būdu gydytojas ne tik turi galimybę išaiškinti nesusipratimus, bet ir įvertinti paciento sugebėjimus išvystyti įžvalgą ligos atžvilgiu.

Stebuklingo pagerėjimo lūkesčiai papildomai apsunkina nepatyrusį psichiatrą. Jaunas gydytojas jaučia, kad turi padaryti įspūdį ne tik pacientui, bet ir atsiuntusiam jį gydytojui. Patartina konsultacijai susitikti daugiau nei vieną kartą ir atsispirti norui pademonstruoti visas savo žinias per pirmą pokalbį.

Gydytojas gali nurodyti pacientui stebėti emocines reakcijas, atsirandančias prieš prasidedant fiziologiniams simptomams. Palaipsniui pacientas gali išmokti suvokti jausmus, kuriuos neigė. Patartina neskubėti, po tam tikro laiko, gydytojas gali susieti jausmus su simptomatologija ir su paciento gyvenimo stresoriais.

Prieš baigdamas pokalbį gydytojas turėtų palikti pacientui pakankamai laiko klausimams. Jeigu pacientas grįžta prie fizinių simptomų, bet nepaliečia tarpasmeninių santykių, emocinių konfliktų ir jausmų, gydytojas gali daryti išvadą, jog paciento požiūris nepasikeitė ir jis progresuos labai lėtai bet kokioje į įžvalgą orientuotoje psichoterapijoje. Jeigu pacientas pradeda klausinėti apie savo emocinį gyvenimą, jis geriau atsakys į atskleidžiamąją psichoterapiją. Dažnai būtina yra išrašyti raminančių arba antidepresantų. Reikia skirti pakankamai laiko aiškinant, kokie tai vaistai, kaip jie turėtų būti vartojami ir ko pacientas gali iš jų tikėtis.  Jeigu rekomenduotina psichoterapija, gydytojas turėtų suteikti informacijos apie tai, ko yra tikimasi iš paciento ir iš gydytojo.

Psichosomatika gali būti naginėjam trimis aspektais:

• somatinių ir psichinių ligų komorbidiškumas;
• platus supratimas- bet kuri liga atsiranda ir dėl somatinių ir dėl psichologinių faktorių;
• siauras supratimas- tai ligos, kurios atsiranda dėl grynai psichologinių priežasčių (pvz., dėl asmenybės struktūros, čia priklauso ir somatoforminiai sutrikimai);

Psichologinės priežastys:

• įgimtos- reakcijos greitis, temperamentas, bendras energijos kiekis, bendra elgesio charakteristika;
• įgytos psichologinės priežastys- visa anamnezė, viskas, kas yra išgyvenama, net negimus, moralinės vertybės etc.

Asmenybės dekompensacijai ir dėl to atsirandantiems sutrikimams svarbūs du dalykai:

• Prie ko reikia taikytis- arba ribiniai- užribiniai įvykiai, pvz., karas, arba įvykių kiekis. Yra paskaičiuota (streso skalė, skaičiuojami gyvenimo pokyčių vienetai), kokie įvykiai kiek yra stresogeniniai (artimųjų praradimas, skyrybos, santuoka, darbo pakeitimas, gyvenamosios vietos pakeitimas etc), nuo surinktų taškų skaičiaus priklauso tikimybė per artimiausius metus susirgti bet kokia liga, jei jų yra virš 250/m sergamumas ryškiai padidėja.
• Kas taikosi prie pasikeitimų- psichologinis nepakankamumas prisitaikyti prie vidutinių stresų. Čia yra svarbi aleksitimijos sąvoka- nesugebėjimas išreikšti, įvardinti savo emocijų, jas suvokia kaip kūno pojūčius.

Psichosomatinės ligos:

• Sukeltos įgimtų ir iš dalie įgytų psichologinių priežasčių. KŠL. Polinkiui sirgti KŠL buvo sukurta A ir B tipų asmenybės teorija. Įrodyta, kad sergantys KŠL beveik visi yra A tipo asmenybės, t.y. žmonės besijaučiantys menkavertiški, daug iš savęs reikalaujantys, nesugebantys įvertinti kliūčių, save vertina tik pagal padarytus darbus, nemokantys pralošti, susidūrus su didesniu pasipriešinimu, kyla neįsisąmonintas agresyvumas ir dėl jo atiranda simptomai. Yra pastebėta, kad tik dvidešimt procentų žmonių turi įgimtą A tipo asmenybės struktūrą, kitų ji yra išugdyta, taigi ją galima pakeisti. B tipo asmenybė yra priešinga, tarp jų sergančių KŠL beveik nėra.

Bronchinė astma. Yra visiškai somatiškos ir visiškai psichologinės priežastys.              Patogenezėje svarbus nesaugumo jausmas. Asmenybės struktūroje labai svarbus konfliktas tarp švelnumo siekimo ir švelnumo baimės. Psichosomatiniams sutrikimams priklauso ir lėtinis nepaaiškinamas kosulys, hiperventiliacinis sindromas, TBC.

• Sukeltos ribinio- užribinio streso. Stresinės opos. Vienkartinis stiprus stresas, būtinybė spręsti, rinktis tarp blogo ir blogo, tarp gero ir blogo, tarp baimės ir noro. Tokioje situacijoje stresas būna labai didelis. Kuo labiau užtęsiama situacija, tuo didesnė tikimybė atsirasti simptomams.

Kitas pavyzdys Vietnamo karo dalyviams jauname amžiuje aortos aterosklerotiniai pakitimai buvo tokie pat kaip senyvo amžiaus žmonių.

Su netektimi ir gedėjimu susijusios reakcijos. Gedėjimo priėmimo fazėje atsiranda depresinė simptomatika ir du psichosomatinių sutrikimų, dažnai identifikuojamasi su liga nuo kurios mirė artimas žmogus. Šioje fazėje yra žymiai didesnė rizika numirti nuo MI, dažnai būna širdies plakimai, neaiškūs vangūs skausmai, silpnumai.

Somatoforminai sutrikimai.

Detalus funkcinių somatinių sindromų ištyrimas parodė, kad jie visi turi bendrų bruožų:

• nėra „auksinio standarto“, kuris patvirtintų ar paneigtų diagnozę.
• yra daug nepaaiškinamų simptomų įvairiose organų sistemose.
• aukštas lygis komorbidiškumo su psichiatrinėmis ligomis
• nėra vieno patofiziologinio mechanizmo, galinčio paaiškinti šio sutrikimą, nors jis gali atsirasti dėl kelių priežasčių, nei viena visiškai nepaaiškina jo išsivystymą
• nėra patikimo paaiškinimo atlikus fizinį ar laboratorinį ištyrimą
• panašūs rezultatai gydant psichoterapija (pvz., kognityvine elgesio) bei tam tikrais medikamentais (pvz, AD)
• tarp pacientų yra labai daug emocingų asmenų.

Max Schur iškėlė teoriją remdamasis savo patirtimi. Jis teigia, kad vaikas gimsta tik su nediferencijuota fizine emocijų išraiška, o kai yra išsivystę motorinė kontrolė bei nervinės struktūros, kai išmoksta kalbėti, atsiranda galimybė tiesioginei emocinei išraiškai. Pagal Schur vaikas palaipsniui pereina nuo visiškai somatizuotos būsenos prie desomatizuotos. Dėl traumos, deprivacijos, vystymosi sutrikimų vaikas gali grįžti (regresuoti) prie resomatizacijos. Taigi somatizacija gali būti naudojama išreikšti neišsakomą emocinį distresą. Tai patvirtina studijos, kurios parodė, kad yra koreliacija tarp mediciniškai nepaaiškinamų simptomų ir ankstyvoje vaikystėje patirtos seksualinės ir fizinės prievartos. Tai pat yra ryšių tarp fizinių simptomų atsiradimo ir aleksitimijos. Vėlesni tyrimai parodė ankstyvaus ryšio su motina kokybės koreliaciją su vėliau (suaugusiame amžiuje) atsirandančiu polinkiu somatizacijai. Tai pat yra svarbus vaiko motinos ryšys, objektų ryšių problemos afektiniai deficitai.

Šiems susirgimams priklauso somatizacijos sutrikimas, hipochondrinis sutrikimas, dasociacinis konversinis sutrikimas, dismorfofobija (Psichodinaminiu požiūriu šis sutrikimas suprantamas kaip gynyba prieš labiau kankinantį nerimą su kitų emocinių rūpesčių išstūmimu ir pakeitimu į nepatenkinimą savo kūnu. Kitų nuomone didesnę reikšmę turi ankstyvas patyrimas ir pažeisti savigarba, savęs vaizdas ir savo kūno patvirtinimas (bodily self-approval). Taip pat yra manoma, kad dismorfofobija yra kitų sutrikimų (valgymo sutrikimo, nuotaikos sutrikimų, OKS) dalis, sąlygota kultūros ir aplinkos. Geriausiai turbūt būtų apibūdinti dismorfofobiją kaip kūno vaizdo sutrikimą, įtakojamą socialinių, psichologinių ir galimai biologinių faktorių).

Somatizacijos sutrikimų gydymas yra ilgalaikis, sunkus ir dažnai nesėkmingas. Nėra nustatyta, kad kokia nors individuali psichoterapija yra efektyvesnė už kitą, tačiau, kadangi yra svarbūs greitas efektas ir pagalba pirmas pasirinkimas yra KET. Sunkių pacientų terapijos efektyvumas priklauso kaip nuo (arba daugiau) nuo ryšio su gydytoju, taip ir nuo kitų specifinių technikų.

Sudėtinga sukurti gerą terapinį aljansą su tokiais pacientais dėl jų perdėtų lūkesčių bei nepasitikėjimo ir pesimizmo sukelto ankstesnio patyrimo bendraujant su gydytojais, kurie nesidomėjo ir netikėjo jų skundais. Sudarant aljansą su pacientu yra svarbu pasitikėti paciento simptomais, jų pasikartojimo toleravimas, atidus, aktyvus klausymasis ir neutralus požiūris į juos, nereikia bandyti nuraminti ligonį, kad šie simptomai nepavojingi ir nesvarbūs, nereikia konfrontuoti.

 

Ūmių psichiatrinių būklių psichodinaminis supratimas

Retai pasitaiko-įvertinti galimą žalą ligoniui ir gydytojui

• Svarbu, kaip reaguoja gydytojas: būtina ligonį nuraminti, pranešti giminėms, guldyti į ligoninę, duoti vaistų, įtraukti artimuosius į gydymo programą ir t.t.

 

Pagrindinės kritinės situacijos

• Smurtas, ūmios psichotinės būsenos, apsinuodijimai(alkoholiu, narkotikais), išprievartavimo, isterijos būsenos (organinės ir sąmyšio), neadekvati reakcija į stresą, vaikų pabėgimas iš namų…

 

Ar gydyti savo kabinete pavojingus ir agresyvius ligonius?

Ypač svarbi terapeuto laikysena

• Turi būti ramus, lengvai bendraujantis ir patikimas. Nepartina bandyti suvaldyti ligonį, naudojant riksmą, nes galima sukelti nepageidaujamą atoveiksmį.  Aplinka turi būti nesukelianti baimės, tyli, saugi. Daugiau pasiekiama tokiu būdu, negu naudojant vaistus (bet kai būtina- juos naudoti reikia) Kai jau yra užmegztas ryšys su ligoniu ir jis jaučiasi saugus-psichoterapija gali pradėti.

 

O apsauga?

• Jeigu ligonis gali sukelti grėsmę sau ar aplinkiniams, turi būti prieinamos visos reikalingos apsaugos priemonės. Gydymo įstaiga privalo turėti darbuotojus, kurie gali sulaikyti ligonį, esant reikalui (geriausiai būti keturiese -visoms galūnėms po darbuotoją)

 

KAIP IŠVENGTI LIGONIO PSICHOZĖS PRIEPUOLIO ?

1. Atpažinti priežastį

• Priepuolis gali ištikti psichoterapijos metu ribiniams ar šizofrenija sergantiems asmenims. Todėl būtina atpažinti priežastį, kuri sukėlė priepuolį: Ar tai dabartinė gyvenimo situacija? Reikia padėti ją išspręsti ar išlaisvinti nuo susidariusios padėties. Gal tai reakcija į gydymą?

Gydytojo ego

• Dažnai būna, kad ligoniui persiduoda silpno gydytojo ego, todėl pasekmės gali būti nepageidautinos. Taip pat tai gali pasirodyti  tik ligonio sapnuose arba vaizduotėje.
• Pasiūloma, kad ligonis išreikštų savo nuomonę bei jausmus, apie jį gydantį gydytoją, ir juos tinkamai įvertinus, galima atstatyti ligonio pusiausvyrą. Patartina dažniau aplankyti ligonį, kai jo būsena yra emociškai nestabili

2.Jeigu nepavyko nustatyti priežasties

• Tegu ligonis pats išreiškia savo nuomonę- gal tolimesni klausimai nustatys tikrąją priežastį. (etiologija)

3.Jeigu pusiausvyra neatstatoma…

• galima naudoti neuroleptikus-pvz.,chlopromaziną, haloperidolį, trifluoroperaziną ar flufenaziną. Svarbu, adekvačiai dozuoti. Patartina psichiatro konsultacija, prieš pradedant medikamentinį gydymą.

4.Reikia saugotis, kad ligonis netaptų priklausomas…

• Ligonio palaikymo tikslas yra jį padaryti savarankišku ir nepriklausomu. Tačiau išlieka pavojus, kad gali išsivystyti infantilizmas .

5. Gydymui padėti gali grupinė, vedybinė, šeimyninė terapija
6. Po sėkmingo gydymo ligonis turi jausti…

• kad tolimesni ryšiai su gydytoju yra galimi raštu arba susisiekiant asmeniškai, jeigu iškiltų kokių nors nenumatytų sunkumų, kurių nesugebėtų išspręsti pats.

Kaip suvaldyti savo neigiamas emocijas(apsauginis perdavimas)?

• Reikia susivaldyti, kai ligonis užsipuola gydytoją, ir neatsakyti tuo pačiu. Patartina bandyti prikalbinti ligonį išreikšti savo pyktį žodžiais, tuo pačiu metu išliekant nuošalyje. Jeigu ligonio pyktis yra neigiamos perdavimo pasekmės, bandykite tai atpažinti, neapkaltindami ligonio. Jeigu ligonis reaguoja į išorinį dirgiklį, bandykite save įsivaizduoti toje padėtyje. Gali būti, kad pyktį sukėlė baimė. Paprasčiausiai reikia nuraminti ligonį, nekaltinant jo, kad jis yra irzlus ir susirūpinęs.

Kaip reaguoti?

• Reikia elgtis ramiai ir santūriai. Jeigu ligonis matys baimę tavyje, jis gali atsakyti tuo pačiu ir netgi smurtu. Jeigu ligonis lieka neramus, nepaisant visų pastangų, galima naudoti raminamuosius, pvz., neuroleptikus-haloperidolį 2,5-10mg į raumenis. Jeigu manoma, kad ligonis sukelia pavojų sau ar aplinkiniams, jį gali tekti hospitalizuoti. Dėl galimų ligonio smurto išpuolių turi būti tinkamai informuoti ir paruošti gydymo įstaigos darbuotojai.

 

Psichoanalitinė-psichodinaminė psichoterapija

Ego psichologija

Kai topografinis modelis Freud pasirodė mažai efektyvus (nesąmonigą patyrimą paversti sąmoningu), atsirado struktūrinis modelis: ego (sąmoningas-sprendimų priėmimas, skaičiavimas, pasėkmių suvokimas; pasąmoningas-dauguma gynybos mechanizmų), id (agresyvi ir libidinė vara), superego (t.p. dalinai sąmoningas dalinai pasąmoningas)

Esmė – tarp esamų struktūrų vyksta konfliktas, kuris sukelia nerimą, aktyvuojantį gynybos mechanizmus. Simtomai atsiranda konflikto pasekoje kaip kompromisas tarp nerimo bei gynybų. Pagrindinė ego psichologijos technika yra gynybinių mechanizmų analizė, kai jie atsiranda terapijoje kaip pasipriešinimo forma. Ego vystymosi modelis – oralinė, analinė, falinė, libidinė vystymosi fazės. Teigiamas neigiamas Edipo kompleksas ir t.t. Freudas norėdamas suprasti moters psichologiją naudojo vyro vystymosi modelį, penio pavydo sąvokos, dabar moters vystymasis suvokiamas plačiau, turi įtakos kultūriniai skirtumai, identifikacija su tėvais, vidiniai objektų ryšiai ir t.t.

Objektų ryšio teorija

Melanie Klein Pirmus 6 gyvenimo mėnesius paranoidinė šizoidinė pozicija (skėlimas ir projekcija, atskeliama gera ir bloga krūtis, gera ir bloga mama), vėliau vaikas pradeda integruoti geras ir blogas mamos savybes į vieną objektą ir išgyvena geros mamos praradimą – depresinė pozicija. Tarp šių pozicijų žmogus visą gyvenimą ir svyruoja. Kt Klein teorijos dalis – pavydas kaip mirties inkstinkto darinys. W.Bion – mama kaip konteineris kūdikio afektams, juos perdirba ir grąžina labiau priimtina forma. Fairbrain (obejktų ryšio teorija) manė, kad varos visų pirmiausia yra siekiančios objekto, nei kad mažinančios įtampą pg. varų teoriją. Ryšiai internalizuojami pirmaisias gyvenimo metais. Taip formuojasi self reprezentacijos, objekto reprezentacijos ir afektas sujungiantis jas abi. Skėlimas ir projekcinė identifikacija – pagrindiniai gynybos mechanizmai siejami su obejktų ryšio teorija. Objektų ryšio teorija yra ir labiausiai biologiškai pagrįsta teorija. D.W.Winnicott – įgimta tendencija augti iki savirealizacijos. Tikrosios savasties augimą gali stabdyti arba skatinti mamos atsakas. Jei mama negali dėl kokių nors piežasčių atliepti vaiko savasties, gali vystytis netikroji savastis.

Savasties psichologija

Heinz Kohut studijos su narcisistiniais pacientais, kurie turi labai pažeidžiamą savęs vertinimą. Kohut pasiūlė, kad tokie individų mamos nebuvo pakankamai empatiškos, dėl ko išsivystė deficitas. Tokiems žmonėms reikia daugiau patvirtinimo iš kt, kad užpildytų trūkstamas funkcijas savyje. Jis vadino jas savasties objekto funkcijomis. Kohut manė, kad savastis pradžioj būna fragmentuotas branduolys, kuris sulimpa tik esant empatiškam atsakui iš tėvų.

Prisirišimo teorija

John Bowlby pabrėžė vaiko realaus patyrimo bei išorinio pasaulio svarbą vaiko vystymuisi.

Prisirišimo tipai. 20 min testas, atskiriant vaiką nuo mamos. Išskirti tokie prisirišimo tipai vaikams: saugus (grįžus mamai, greitai nurimsta ir vėl užmezga ryšį), neramus/vengiantis (grįžus mamai vengia užmegzt ryšį), neramus/priešiškas (grįžūs mamai nenurimsta, priešiški), dezorganziuotas (g.b. labai neramūs arba sustingę. Suaugę: saugūs/autonomiški, nesaugūs/atsiriboję (vengia santykių su aplinkiniais, prisiminimus nuvertina), nesaugūs/susirūpinę (ryšys su aplinkiniais nestabilus, greitai sutrinka, gali būt pikti ir pasyvūs, santykiai kelia daug nerimo, tėvus laiko nevykėliais), neryžtingi (negali išlaikyt santykių baimindamiesi būti atstumti, bijo vaikystės prisiminimų, jie sukelia sumaištį) Prisirišimo teorijos pagrindas yra mentalizacija – galimybė suprasti, kad elgesys yra nulemtas minčių bei jausmų.

Postmodernistinės mokyklos

Daugelis teorinių modelių, kurie pabrėžia dviejų žmonių prigimties svarbą psichoanalitinio gydymo procese. Tai intersubjektyvizmas, santykių teorija, konstruktyvizmas, interpersonalinė psichoanalizė – visos šios kryptis labai skeptiškos tiesų apie analitiką ar pacientą atžvilgiu. Pvz Renik pabrėžia terapeuto subjektyvumą to kas vyksta sesijos metu girdėjime ir interpretacijose. Terapeutui neįmanoma atskirti savo sąmoningų ir pasąmoningų motyvų padėt pacientui. Pg Hoffman, perkėlimas g.b. visai ne praeities jausmai terapeutui, bet labai realistiški jausmai, ir to neįmanoma atskirti.

GYDYMO PRINCIPAI

1.Dabar terapeutas nebe pasyvus – aktyvus, dalyvauja procesuose, mato savo indėlį perkėlime ir kontrperkėlime.2. Leidžia pacientams suformuluoti jų problemų prigimtį ir norimus pasiekti tikslus. Laisvų asociacijų metodas à dėl to atsirandantis pasipriešinimas – kasdieninė duona ir sviestas terapeutui. à nesistengiama įveikti gynybų liepiant pacientui pasakoti kas ateina į galvą, bet ieškoma priežasčių kodėl tai daryti sunku. Tai kokiu būdu pacientas priešinasi, daug pasako apie jo vidinį pasaulį. Kai terapeutas pradeda suprasti pacientą – siekiama bendradarbiavimo siekiant bendrų terapinių tikslų. 3. Kai pacientui atsiranda perkėlimo jausmai (jausmų iš paciento praeities o taip pat ir realių jausmų terapeutui mišinys), terapeutui kyla kontrperkėlimo jausmai (t.p. jausmų derinys). Dinaminis terapeutas kaip įvairių paciento projekcijų konteineris. Studijuodami kaip jie patys jaučiasi esant skirtingoms paciento projekcijoms, supranta kaip kiti žmonės jaučiasi su pacientu. 4. Neutralus t.y. nesmerkiantis paciento jausmų ir norų, abstinentiškas t.y. negratifikuoja kiekvieno paciento perkėlime išryškėjančio noro, bet jie stengiasi jį suprasti. Anonimiškumas dabar taip pat nebėra suprantamas kaip „tuščias lapas“. Terapeutai nekalba apie savo asmeninį gyvenimą ar problemas, nes jiems moka už tai, kad gilintųsi į paciento problemas. Spontaniškas, natūralus, šiltas požiūris į pacientą formuoja gerą terapinį aljansą. 5. Dinaminis terapeutas taip pat stebi paciento emocines išraiškas. 6. Pagrindinis terapijos principas perdirbti. Suprasti emocines būsenas, gynybas, pasipriešinimą ir jų reikšmę užtrunka laiko. 7. Yra terapiniai rėmai, tam kad atskirtų profesinį ryšį nuo draugystės ir t.t.: sesijos laikas 45-50 min., elgesys, kiek terapeutas atsiskleidžia, mokestis, konfidencialumas, jokio fizinio kontakto nebuvimas. Ribos neturi būti labai griežtos, jei pacientas krenta įeidamas į ofisą, normalu, kad terapeutas paduotų ranką padėdamas atsikelt.

ATSKLEIDŽIAMASIS-PALAIKOMASIS KONTINUUMAS

Su kiekvienu pacientu terapeutas gali būti labiau palaikantis arba labiau atskleidžiantis, tai keičiasi priklausomai nuo paciento poreikių. Dinaminė terapija yra daugiau atskleidžiančioji, analizuoja gynybas, perkėlimą, intrapsichinius konfliktus ir stengiasi kuo daugiau pasąmoningų dalykų paversti sąmoningais. Palaikomoji terapija stiprina gynybas ir slopina pasąmoningą konfliktą.

Atskleidžiamosios technikos yra interpretacija, pastebėjimas, konfrontacija. Interpretacijos – terapeuto teiginiai, paaiškinantys paciento mintis, jausmus, elgesį ar simptomus. Melano trikampis: praeities santykiai, dabarties santykiai, terapinis santykis ir paralelės tarp jų. Pastebėjimai – nesistengia paaiškinti ar ieškoti motyvų. Terapeutas tikisi, kad pastebėjimas padės abiem analizuoti priežastis. Pvz. ar pastebit, kad visada susiraukiat, kai paklausiu apie mamą? Konfrontacija – stengiamasikad pacientas pastebėtų kažką ko jis vengia. Nukreiptos į sąmoningas, bet vengiamas temas

Palaikomosios technikos – patarimai, kaip turėtų elgtis pacientas; pagyrimai; patvirtinimai;

Tarp ekspresinių ir palaikomųjų technikų yra empatinis patvirtinimas (įsivaizdvaimas savęs paciento vietoje), padrąsinimas, klarifikacija

Kuo dažnesnės sesijos, tuo > dėmesio skiriama perkėlimui – atskleidžiamoji terapija, kuo <, tuo labiau palaikomoji.

Terapijos tikslai: 1)pasąmoningų konfliktų, jausmų, norų atskleidimas 2) naujų prisirišimo modelių kūrimas 3) padėti pacientui gyventi „su savo oda“

Terapeutas įvertina kokios terapijos pacientui reikia, gali būti abiejų derinys, pvz sunkiais momentais (kaip artimųjų mirtis) bet kokiu atveju reikia daugiau palaikomųjų technikų.

PSICHODINAMINĖS TERAPIJOS VEIKIMO BŪDAI

1.Svarbiausi faktoriai yra skatinama įžvalga ir terapinis ryšys. 2. Tikimasi kad ilgainiui pacientas internalizuos ryšį su terapeutu ir tokiu būdu tęs savęs analizavimą. 3. Terapijos metu keičiasi self ir objektų reprezentacijos, internalizuojamas ryšys su terapeutu. Internalizuojamas terapeuto gebėjimas mentalizuoti 4. Koreguojanti patirtis 5. Atvirumas, savo kontrperkėlimo jausmų atskelidimas t.p. gali padėti pacientui suprasti kaip jis veikia aplinkinius.

 

Kognityvinė elgesio terapija . Nuotaikos sutrikimų kognityvinė psichoterapija

Nuotaikos sutrikimų kognityvinė psichoterapija

Pradininkas A. Beck apie 1970 metus. Principas – nuo minčių priklauso emocijos, pakeitus neteisingą mąstymą galima pakeisti nuotaiką. Manoma, kad visada lengviau kontroliuoti tai, ką pažįstame ir įsisąmoniname, mintis visada lengviau pakeisti, nei jausmus. Gydyme aktyviai dalyvauja pacientas, t.y. pildo dienoraščius, atlikinėja terapeuto paskirtus namų darbus. Tinka depresijai, nerimo sutrikimams (panikos sutrikimui, fobijoms, generalizuotam nerimo sutrikimui) gydyti. Pirmiausia iškeliami tikslai (pavyzdžiui, išmokti kontroliuoti panikos priepuolius, įveikti baimę kalbant prieš auditoriją). Terapijos pradžioje reikia pacientą išmokyti atpažinti ir įvardinti emocijas, tam naudojami dienoraščiai, kuriuose registruojamos dienos metu patiriamos emocijos, kartu pažymimos aplinkybės, kuriomis kyla viena ar kita emocija. Taip pat mėginama įvertinti emocijų intensyvumą procentais, tai padeda stebėti pokyčius terapijos metu. Po to registruojamos automatinės mintys, kurios kyla greta pagrindinės minties, manoma, kad šios automatinės mintys didžiąja dalimi lemia mūsų jausmus. Pavyzdžiui, baimė skristi lėktuvu, pradeda stipriai plakti širdis, kyla baimė ir panika, tuo metu kyla automatinė mintis „man tuoj sustos širdis ir niekas manęs neišgelbės“. Arba socialinės fobijos atveju kalbant prieš auditoriją kyla baimė, automatinė mintis „aš tuoj suklysiu ir būsiu viešai pažemintas, aš nevykėlis“. Registruojant automatines mintis reikia užrašyti visas mintis, kurios atsiranda emocinės įtampos metu. Vėliau reikia sugalvoti šiai minčiai prieštaraujančias mintis (alternatyvias mintis), pavyzdžiui, jei kyla panika skrendant lėktuvu, alternatyvios mintys gali būti šios: „man širdis nesustos, dažnas širdies ritmas nėra infarkto simpotmas, jis atsiranda tik dėl kylančio nerimo“, „tai normalu, taip būna visiems žmonėms“, „anksčiau skridau lėktuvu, man stipriai daužėsi širdis, bet nemiriau“. Jei kyla sunkumų sugalvojant automatines mintis, rekomenduojama pagalvoti, ką galėčiau patarti tokioje situacijoje atsidūrusiam draugui (tai vadinama atsitraukimu, kai į situaciją mėginama pažiūrėti iš šono, kito žmogaus akimis). Jei nepavyksta sukurti alternatyvios, t.y. automatinei minčiai visiškai prieštaraujančios minties, rekomenduojama sukurti kompromisinę mintį, t.y. tokią, kuri visiškai nepaneigia automatinės minties, bet ją sušvelnina. Pavyzdžiui, depresiškas senukas galvoja, kad jis niekam nereikalingas, yra našta šeimai. Kompromisinė mintis būtų tokia: „taip, aš esu mažiau reikalingas savo šeimai nei anksčiau, bet vakar manęs anūkas klausinėjo apie, vadinasi, jam įdomu, ką aš jam pasakojau“. Reikia stengtis sugalvoti kuo daugiau tokių alternatyvių arba kompromisinių minčių, jas visas surašyti. Vėliau jas perskaičius reikia pažymėti, kiek jomis tikima, ir vėl įvertinti emociją procentais (neigiama emocija turėtų būti silpnesnė). Tokias treniruotes reikia daryti ilgai, registruoti mintis įvairiose situacijose.

Terapeutas gali duoti namų darbų užduotis, pavyzdžiui, agorafobijos su parduotuvėje kylančiais panikos epizodais atveju – pirma tik įsivaizduoti ėjimą į parduotuvę, po to nueiti į parduotuvę su draugu, galų gale vienam. Tokiu būdu neleidžiama įsigalėti vengiančiam elgesiui, didėja savivertė, dažnai atliekant tokias ekspozicijas sumažėja nerimas.

 

Interpersonalinė psichoterapija

Įvadas. Buvo sukurta G.Klerman ir M. Weissman kaip terminuota (neilgalaikė) terapija, skirta didžiajai depresijai gydyti.

Remiasi nuostata, kad psichikos sutrikimai visuomet išsivysto socialiniame ir interpersonaliniame kontekste.

Tikslas: pasiekti simptominį palengvėjimą sprendžiant esamas interpersonalines problemas, susijusias su sutrikimo pradžia.

Teorinis pagrindas: IPT remiasi šiomis prielaidomis

1. depresija yra sveikatos sutrikimas ( medical disorder)
2. depresija neatsiranda izoliacijoje, bet interpersonaliniame kontekste, esant t.t. socialiniams faktoriams

IPT nesiekiama pakeisti asmenybės savybių, bet tikimasi, kad pacientas sugebės tvarkytis su savo problemomis geriau, kai simptomai susilpnės.

Turima omeny ir etiologinius faktorius, bet akcentuojamas simptomų silpnėjimas ir psichosocialinės situacijos pagerėjimas.

Remiantis empiriniais duomenimis, pacientai suserga depresija komplikuotos netekties kontekste, esant interpersonaliniams (IP) konfliktams, IP pokyčiams, susijusiems su gyvenimo aplinkybių pasikeitimais, ypač nesant socialinio palaikymo.

Terapijos ypatumai.

1. Terminuota, neilgalaikė. Tai leidžia išvengti tokių reiškinių, kaip priklausomybės paskatinimas ir vengiančio elgesio pastiprinimas.
2. Fokusuota ties viena /dviem problemomis, kurios susijusios su paciento dabartiniu funkcionavimu. Tikimasi, kad baigęs terapija pacientas sugebės spręsti ir vėliau iškilsiančias problemas.
3. Nukreipta į dabartinius, o ne buvusius interpersonalinius santykius.
4. Elgesys interpretuojamas dabartiniu IP santykių kontekste, neinterpretuojami gynybos mechanizmai, intrapsichiniai konfliktai.
5. Siekiama pakeisti netinkamus mąstymo modelius (kaip ir kognityvinės elgesio terapijos metu), tačiau tik tuos, kurie sutrikdo paciento IP santykius. Dėl to tikslas yra labiau pakeisti santykių modelį.

Terapeuto vaidmuo.

Terapeutas turėtų būti aktyvus, ypač pirmosiose terapijos fazėse. Jis turėtų padėti pacientui susieti jausmus su IP santykiais, aptarti pasiekimus, identifikuoti galimus trikdžius. Terapijai pažengus jos tikslas tampa ne tik išspręsti esamas IP problemas, bet ir padėti pacientui išmokti spręsti busimas problemas ir pasiekti savo tikslus, tuomet terapeutas turėtų būti mažiau aktyvus.

Visos terapijos metu terapeutas turėtų būti šiltas, pozityviai susirūpinęs pacientu, reikalui esant konkrečiai patarti.

Santykiai tarp paciento ir terapeuto traktuojami kaip realūs, ne kaip perkėlimas.

 

Gydymo principai.

IPT sudaro džns 12 – 20 sesijų (vidutiniškai 1 k/sav.).

Pradinė fazė: 3 – 4 sesijos. Skirta apibrėžti sutrikimą IP kontekste ir IP problemines sritis. Tikslai yra: diagnozuoti sutrikimą, susieti sutrikimą su IP santykiais, identifikuoti svarbiausias IP problemas, sudaryti terapinę sąjungą, apibrėžti gydymo struktūrą ir trukmę.

Šių sesijų meti pacientas (P) išsako simptomus, pasakoja apie IP situacijas, dėl kurių kreipėsi gydymo. Terapeutas (T) įvertina P esamus ir buvusius IP ryšius. Šios fazės pabaigoje IP problemos priskiriamos vienai iš 4 kategorijų, priklausomai nuo simptomų atsiradimo: 1) gedėjimas 2) vaidmenų pasikeitimas (santuoka, padėties praradimas), 3) vaidmenų konfliktas ir 4) IP deficitas.

Sunkumai: pasirinkti sritis, ties kurių bus dirbama, kadangi pacientai dažnai išsako daugybę skundų.

Vidurinė fazė.

Trunka nuo terapinės sąjungos sudarymo iki baigiamosios fazės pradžios. Jos metu T ir P bendradarbiauja ieškant galimų IP problemų sprendimų. Tikslai ir strategija priklauso nuo IP problemų srities.

Gedėjimas (šiai kategorijai priklauso mylimojo asmens praradimas). Tikslas: palengvinti gedėjimo procesą, padėti pacientui atstatyti santykius ir interesus, kurie galėtų pakeisti santykius su prarastuoju asmeniu. Strategija: santykių su velioniu rekonstrukcija, fokusuojantis ties įvykiais, susijusiais su mirtimi, aptariant ne tik šiltus jausmus, bet ir neigiamus, kaltės jausmą.

Vaidmenų konfliktas. Identifikuoti konfliktą, pasirinkti būdą, kaip jį spręsti, galbūt nutraukti probleminius santykius?

Vaidmenų pasikeitimas. Būdingos problemos yra gedėjimas dėl seno vaidmens ir pasitikėjimo savimi naujame vaidmenyje sukūrimas. Įvertinama tai, kas buvo prarasta ir naujos galimybės, soc. palaikymo galimybės.

IP deficitas. P yra padrąsinami sumažinti savo soc. izoliaciją, kurti naujus santykius.

 

Baigiamoji fazė.

Trukmė 2-4 sesijų. Užduotis: 1. aptarti gydymo užbaigimą, 2. suteikti žinių apie tai, kad gydymo pabaigoje gali pasireikšti nerimas, sielvartas. 3. aptarti su P jo paties sugebėjimus susidoroti su problemomis. P padedama suplanuoti terapijoje neaptartų problemų sprendimo strategijas, pritaikyti išmoktas strategijas galimoms būsimoms situacijoms spręsti, kad sumažinti atkryčio riziką. Informuoti P, kad įvykus atkryčiui, jis vėl gali kreiptis pagalbos.

 

Techniniai IPT  aspektai ir iškylančios problemos.

Naudojamos įvairios technikos, kai kurios iš jų t.p. naudojamos psichodinaminėje ir kognityvinėje terapijoje.

1. Atskleidžiamosios – surinkti sisteminę informaciją apie simptomus, problemas. T užduoda atvirus klausimus arba klausimus, susijusius su konkrečiais IP santykiais.
2. Padrąsinimas – padeda P išreikšti neigiamus, skausmingus jausmus.
3. Klarifikacija – naudojama tam, kad P geriau suvoktų tai, kas buvo pasakyta.
4. Komunikacijos analizė: nustatyti bendravimo, komunikacijos trukumus, kad P išmoktų efektyvaus komunikavimo. Analizuojami P santykiai su jam svarbiu žmogumi.
5. Elgesio keitimo technikos dažnai naudojamos kartu su 4. Tikslas: padėti pacientui apsvarstyti alternatyvas galimybes, įsivaizduojamas situacijas, galimas išeitis, elgesį.
6. Terapinių santykių panaudojimas tam, kad P galėtų išbandyti naujus IP įgūdžius.

 

Problemos:

1. Pacientui T pradeda atstoti šeimą ar draugus (ypač P, kuriems. trūksta soc. palaikymo). Tokioje situacijoje T turėtų pagirt pacientą, kad jis sugeba įsitraukti į artimus santykius, bet paaiškint kad tokia situacija trukdo siekti terap tikslų
2. P vėluoja arba neatvyksta į sesijas: – sprendžiama IP kontekste. Tai gali sietis su pačiu psichikos sutrikimu, su nesusipratimais, realiomis problemomis. Reikėtų tiesiogiai paklausti apie priežastį ir gavus atsakymą pasiūlyti bendradarbiauti sprendžiant šią problemą.
3. P tyli arba vengia kalbėt apie problemas: reta problema, kadangi T būna aktyvus. R. užtikrinti pacientą, kad aptarinėti galimą viską, paklausti, apie ką jis galvoja, ko nepasako. Galbūt P norėtų kažką pasakyti, bet baiminasi T reakcijos
4. P būna nepatenkintas arba nebendradarbiauja. Dėl beviltiškumo jausmo p kartais netiki, kad kažkas gali jiems padėti, dėl to gali nebendradarbiauti. Svarbu suteikti vilties, paaiškinti, kad daugumai P terapija yra veiksminga. Jeigu P atsisako dalyvauti sprendžiant savo problemas, tai turi būti aptarta prieš tęsiant terapija. Galbūt reikėti fokusuotis ties kita problema?
5. Pacientui svarbaus asmens dalyvavimas – kartais naudinga leisti dalyvauti s.a., kad g.b. surinkti informacij1, suteikti ją s.a., kuris gali jaustis kaltas dėl P būkles. Svarbu vengti kaltinimų s.a.
6. Papildomo, alternatyvaus gydymo siekimas. Reikėtų kalbėti apie galimo nepasitenkinimo gydymu priežastį.
7. Pacientas norėtų anksčiau laiko užbaigti gydymą. Galbūt yra nepasitenkinimas gydymo rezultatais. IP požiūriu 7 yra vaidmenų konfliktas tarp T ir P dėl skirtingo požiūrio į problemos sprendimo būdus. Strategija: išsiaiškinti nepasitenkinimo šaltinį, diskutuoti apie P lūkesčius.
8. Gydymui besibaigiantis pacientas norėtų tęsti terapiją. Nereikėtų to skatinti, išskyrus tuos atvejus, jeigu P gyvenimo aplinkybės pasikeitė gydymo metu arba IPT naudojama kaip palaikomoji. G.B., kad baigus IPT reikės kitokio gydymo.

 

Efektyvumo duomenys:

IPT nuotaikos sutrikimams gydyti:

• Didžioji depresija. Lyginant IPT, amitriptiliną (100 – 200 mg/p) ir kombinuotą gydymą, paaiškėjo, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp abiejų gydymo būdu, tačiau amitriptilino efektas pasireiškia anksčiau. Kombinuota terapija yra efektyviausia. Neurovegetacinius simptomus labiau veikė medikamentinis gydymas, tuo tarpu IPT veikė nuotaiką, apatiją, suicidines mintis.
• Kitų tyrimu duom parodo, kad IPT yra efektyvi atkryčio prevencijai, naudojama ilgą laiką ji atitoliną ligos paūmėjimą

IPT specifinėms populiacijoms:

• Paauglių gydymui: gali būti naudojami papildomai telefoniniai pokalbiai, siekiant paskatinti įsitraukimą į terapinį procesą. Naudingas T, tėvų ir mokyklos bendradarbiavimas.
• Tyrimai rodo IPT efektyvumą vyresnio amžiaus žmonėms, besilaukiančioms ir krūtimi maitinančioms motinos, t.y. asmenims, kuriems reikėtų stengtis skirti kuo mažiau medikamentų.

IPT gali būti naudojama distimijai, bipolinio afektinio sutrikimo, bulimijos gydymui.

Šiuo metu tiriamas IPT tinkamumas socialinės fobijos, potrauminio streso sutrikimo, panikos sutrikimo, dismorfomanijos, pirminės nemigos, ribinio tipo asmenybės sutrikimo gydymui.

IPT netinka priklausomybės nuo psichoaktyvių medžiagų sindromui gydyti.

 

Grupinė psichoterapija

Gali būti ilgalaikė terapija( daugiau nei 50 seansų) ir trumpalaikė ( iki 20 seansų). Taikoma atviroms, pusiau atviroms arba uždaroms grupėms. Uždaros grupės- kai pradedama ir baigiama terapija dalyvaujant tiems patiems asmenimis nesikeičiant jų skaičiui. Pusiau uždara- kuomet galima lėta narių kaita, visus narius tiems pokyčiams palaipsniui  paruošiant. Atvira- dažna ir greita narių kaita. Psichoanalitinėje gr. terapijoje rekomenduojama apie 5-9 žmones(minimum 4 žm., optimalu-8žm.), o kognityvinėje elgesio gr. ter. 4-6 nariai. Grupės gali būti heterogeninės ir homogeninės- kai nariai panašūs asmenybine struktūra ar psichopatologija. Grupės sudėtis negali būti per daug homogeniška, nes gali „atspindžio“ reiškinį paversti piktybiniu „atspindžio reiškiniu“- kai vienas pacientas, turintis panašią savybę su kitu pacientu, tai įvardinus ginasi nuo to agresija, atmeta tai, neigia.  Bet kai kurioms grupėms homogeniškumas( vienodumas pagal ego stiprumą, sugebėjimą toleruoti nerimą) yra naudingas- tai narkomanams, alkoholikams, sergantiems sunkiomis psichosomatinėmis ligomis ar pacientams, turintiems asmenybinį sutrikimą su polinkiu destruktyviai išveikinėti. Labai svarbu, kad pacientai būtų motyvuoti grupinei psichoterapijai. Pradžioje supažindinami su esančiomis taisyklėmis, jog užtikrinamas konfidencialumas, jog privalo toleruoti kito žmogaus pasakymus, pats reikšti savo „laisvai plaukiojančias asociacijas“, pereiti nuo savo asmeninių problemų, prie vykstančių procesų grupėje- kaip visumoje.  Tikintis sumažinti iškritusių iš grupinės terapijos narių skaičių, svarbu dalyviams iškart paminėti, kad gydimosi pradžioje nemalonūs simptomai gali paūmėti,  gali dar labiau sustiprėti nerimas, bet tai yra ženklas, kad mažėja priešinimasis pasikeisti. Nariai turi tiksliai žinoti, kokie asmenys lanko grupę, susitikimo vietą, laiką, trukmę, mokestį. Galimi psichoanalitiniai gr. terapijos metodai. Terapeutas gali dirbti kaip psichoanalitikas, tampa grupės nariu- dažniausiai- lyderiu, interpretuojant aktyviai dalyvių nesąmoningus perkėlimo procesus, gynybos mechanizmus. Bet terapeutas gali būti tik grupės prižiūrėtojas, čia interpretuoja, analizuoja ir palaiko vienas kitą ne tik terapeutas, bet ir patys nariai.  „Terapeutas atneša puodą, malkų ir ugnį, o pacientai atneša maisto produktus“. Terapeutas analizuoja gynybos mechanizmus ir perkėlimus į 1) pati terapeutą, 2)į kitus narius, 3) į grupę, kaip į visumą. Jis mato vykstančius „čia ir dabar procesus“, mato realią sąveiką, o ne pasakojant (kaip individ. psichoterap.) Terapeuto vaidmuo valdyti, kad nebūtų traumos kam nors. Pacientai suvokiami, kaip veidrodžiai, tai geriausias diagnostinis metodas. Visi nariai tave mato, grupė greitai atpažįsta gynybos mechanizmus, kuriuos patys naudoja.

Priklausomai nuo ego stiprumo galimos trys psichoanalitinės grupės:  1) bendravimo modelis( interaction) naudojamas pacientams, kurie turi sunkų asmenybinį sutrikimą. Terapeutas stengiasi paciento regresą išlaikyti valdomame lygyje vengiant perkėlimo interpretacijų, o daugiau atskleidžiant paciento jausmus ar mintis tam tikrose bendravimo situacijose.  Pacientams, kurie kenčia nuo konfliktų tarpasmeniniais santykiais, tinkamas 2) į analizę orientuotas( analytically oriented) metodas, kurio metu minimaliai interpretuojami perkėlimo mechanizmai, pasąmoningi išgyvenimai. 3) metodas- psichoanalitinės grupinės terapijos metodas, kuomet drąsiai aiškinami pasąmoningi pojūčiai, edipo konflikto įtaka neurotinių simptomų formavimuisi. Norint interpretuoti ir analizuoti  narių perkėlimo procesus grupėje ar  nesąmoningai jų vartojamus gynybos mechanizmams, reikalingas didelis paciento regreso lygis.

Indikacijos grupinei psichoterapijai: motyvacija dalyvauti ir emocionaliai įsitraukti, noras išanalizuoti save ir kitus, gebėjimas ištoleruoti ar užjausti kitų poreikius ir problemas. Kontraindikacijos: ūmi psichozė, ūmus destruktyvus ar save žalojantis elgesys, didelis uždarumas, besaikis visko neigimas,  didelis įtarumas, nepasitikėjimas kitais. Grupėms netinka fanatiški pacientai, paranojiški, netinkamas derinys heteroseksualų su homoseksualais. Kada tinka grupei, o kada indiv. psichoterap.?- atmetimo būdu, jei žmogus nenori, bijo dirbti grupėje, nelinkęs kalbėt atvirai, nes žmogus turi suvokti, kad yra santykyje.

Atlikus tyrimus, paaiškėjo, jog sergantiems nuo alkoholio priklausomybės, efektyvesnė yra kognityvinė elgesio grupinė terapija, nei analitinė grupinė terapija.  Turintiems asmenybinius sutrikimus- abi terapijos buvo vienodai efektyvios. Sandahl savo tyrimuose nustatė, kad terapeutas kognityvinės elgesio terapijos metu kalbėjo dvigubai daugiau nei analitinės terapijos metu. Grupės nariai analitinės terapijos metu prakalbėjo 85 procentus laiko, o kognityv. elgesio terap. metu- 60 proc. laiko. Piper tyrimai parodė, kad ilgalaikė terapija( daugiau nei 76 seansai) efektyvesnė, nei trumpalaikė. Heintzel tyr.: parodė, kad pacientai, kurie praėjo 27 mėnesių grupinę psichoterapiją, per tą laikotarpį sunaudojo 3 kartus mažiau pinigų sveikatos gerinimo išlaidoms( hospitalizacijos, nedarbingumo pažymėjimai, vaistai, kt. medicininės paslaugos), nei per 27 mėnesius iki pradedant grupinę psichoterapiją.

 

Šeimų psichoterapija

Šeimos terapija atsirado apie 1950-uosius metus. Jos pradininkai-Gregoris Beitsonas ir Natanas Akermanas. Klinikinėje praktikoje atsiradus naujiems metodams 1960-1970m. šeimos terapija įgavo daugybę kitų pavadinimų-sisteminė, strateginė, struktūrinė, Bowen‘o, empirinė. Šeimos terapijos pradininkai vieningai atmetė psichoanalitinę teoriją ir rėmėsi sisteminiu požiūriu, bet, nepaisant to, jų terapinės technikos labai skyrėsi.

Šeimos terapijos mokyklos

Vystantis šeimos psichoterapijai susikūrė daug mokyklų, kurios skiriasi tuo, kad akcentuoja skirtingus dalykus vertindami šeimą. Kiekviena mokykla turi savo šeimos teoriją bei problemas, ties kuriomis dirba šeimos terapeutai.  Vienos mokyklos kreipia dėmesį į visą šeimą (Milano mokykla, struktūriniai ir Bowen‘o šeimos terapeutai); kitos dirba su poromis ar individais (psichoanalitikai, empiristai), dar kiti siaurai specializuojasi ties įvykiais, kurie palaiko simptomus (strateginiai, elgesio terapeutai), ketvirti gi nesigilina į priežastis, sukėlusias problemas, o vietoj to stengiasi mobilizuoti žmones kovai su problemomis (fokusuota į elgesį ir naratyvioji psichoterapija).

Bihevioristai didžiausią dėmesį skiria šeimos vertinimui ir nuo to pradeda gydymą. Tuo jų pranašumas, kad turi aiškius pagrindinius duomenis, konkrečius tikslus ir patikimą būdą įvertinti, kiek sėkminga terapija. Trūkumas tame, kad naudodami standartinius pokalbius ir anketas jie nemato šeimos tarpusavio sąveikos. Tyrinėdami tik dalį šeimos (motiną ir vaiką arba sutuoktinių porą) jie nemato bendro konteksto; remdamiesi anketomis jie sužino tik tai, ką nori pranešti šeima.

Struktūriniai terapeutai taip pat svarbią vietą skiria vertinimui, bet jų vertinimas paremtas stebėjimu. Interakcijos tarp šeimos narių vyksta spontaniškai ir vadovaujant terapeutui. Teigiamas šios mokyklos aspektas-tai, kad jie naudojasi šeimoje vykstančių interakcijų pateriais, įtraukia visą šeimą, o tp. Tuo, kad pati procedūra parastai suorganizuota, kas ir duoda laukiamų rezultatų. Potencialus struktūrinės terapijos trūkumas yra tas, kad iš regėjimo lauko pametama asmenybė jei susikoncentruojama į  jos vaidmenį šeimoje.

Bowen‘o mokykla t.p. puikiai įtraukia visą šeimą į terapinį procesą. Tik, skirtingai nuo struktūrinių terapeutų, dėmesys kreipiamas į viską, ką pasakoja šeima ir domimasi tiek praeitimi, tiek dabartimi. Jų vertinimas remiasi Bowen‘o sistemine šeimos teorija. Išplėstinės šeimos sistemos vertinimas prasideda nuo aprašymo ir problemos, dėl kurios šeima kreipėsi,  vystymosi. Terapeutas užsirašo tikslias datas ir vėliau tikrina jų ryšį su išplėstinės šeimos gyvenimo ciklu. Po to terapeutas išklauso nuklearinės šeimos istoriją, įskaitant ir tai, kada susipažino tėvai, kiek laiko draugavo, kokios buvo vestuvės ir kaip praėjo nėštumas. Ypatingas dėmesys kreipiamas į tai, kur gyveno šeima, kada persikraustė, kur gyvena išplėstinės šeimos nariai. Kita vertinimo dalis skiriama abiejų sutuoktinių gimimo istorijai, svarbiems įvykiams, nutikusiems vaikystėje, brolių/seserų buvimui, sutuoktinių tėvų gyvenimui praeityje, dabar ir ateityje. Visa ši informacija užrašoma į genogramą ir apima mažiausiai 3 kartas. Tai leidžia įvertinti visą šeimą, jos istoriją; ji taip pat suteikia daug informacijos apie kiekvieną jos narį.

Psichoanalitinė ir empirinė mokyklos taip pat skiria didelį dėmesį asmenybėms. Jie vertina kiekvieną šeimos narį ir jų dvigubus ryšius šeimoje. Šių abiejų mokyklų vertinimai yra nestruktūruoti ir vyksta terapijos proceso metu. Šios taisyklės išimtis yra ta, kad kai kurie psichoanalitikai (Nadelson, 1978), prieš vertinimą susitinka su kiekvienu sutuoktiniu atskirai. Kaip ir kitose mokyklose, psichoanalitikai ir empiristai analizuoja visą prieinamą informaciją. Bihevioristus domina elgesys, bet atkreipia dėmesį į tai, ką sako pacientai; psichoanalitikai domisi slaptomis mintimis, o empiristai – slaptais jausmais, bet seanso metu jie t.p. atidžiai stebi elgesį. Nors psichoanalitinės ir empirinės terapijos vertinimo forma yra tokia pati, bet jos esmė skiriasi. Psichoanalitinė teorija – sudėtinga ir plati, empirinė-apibrėžta ir paprasta. Psichoanalitinės teorijos platumas leidžia terapeutui sudaryti teorijas daug anksčiau nei pateikiami faktai; ir iš nedidelio informacijos kiekio susidaryti gana aiškias išvadas. Empiristų vertinimas paremtas parasta teorija apie jausmus ir jų slopinimo būdus.

Dvi naujos mokyklos, naratyvioji ir į sprendimą fokusuota, vengia bet kokios vertinimo formos. Fokusuoti į sprendimą terapeutai mano, kad sprendimai nebūtinai susiję su problemos atsiradimo priežasčių išaiškinimu, todėl jie iškarto pradeda ieškoti sprendimų. Naratyvieji terapeutai mano, kad problemų ieškojimas šeimos viduje sustiprina terapeuto kaip eksperto poziciją, nuo kurios jie stengiasi atitolti. Jie personifikuoja problemas ir daugiau kalba apie jų pasekmes negu priežastis. Tuo pačiu vengia konkrečiai nurodyti problemos kaltininką, kas verčia šeimą pagalvoti, kaip atsirado problema. Pavojus slypi tame, kad nekreipiant dėmesio į problemos atsiradimą galima nepastebėti esamų konfliktų tarp šeimos narių. Ignoruojant konfliktą nereiškia, kad jis dings.

 

Terapinės technikos

Kiekvienos mokyklos terapeutai naudojasi įvairiomis technikomis, tačiau yra tokių, kurios bendros visiems, – tai jausmų atspindėjimas, komunikacijos išaiškinimas ir kiti.

Psichoanalitinėje terapijoje naudojamos dvi pagrindinės technikos – tai interpretacija ir tylėjimas. Teisingai naudojama interpretacija leidžia suvokti pasąmoningą reikšmę tam tikro elgesio ar pasisakymų, o tylėjimas leidžia terapeutui suprasti, apie ką tuo metu galvoja pacientas ir išbandyti šeimos resursus – t.y terapeuto tyla ilgina šeimos narių dialogą. Tylėjimas netinka tik tuo atveju, jei šeimos emocingos ir chaotiškos, nes tuomet reikalingas aktyvus terapeuto įsikišimas.

Grupinėje šeimos terapijoje naudojamos aktyvios ir valdymo technikos, įskaitant patarimus ir pasiūlymus. Metodas taikomas palaikant atvirą ir laisvą diskusiją, o dažniausiai taikomas metodas yra konfrontacija, kai terapeutas konfrontuoja su tylinčiais šeimos nariais taip skatindamas juos atsiverti. Konfrontacija taip pat sėkmingai taikoma ir empirinėje terapijoje, tačiau šioje mokykloje ji naudojama tam, kad iššauktų emocines reakcijas ir todėl dažnai būna iššaukiančiai grubi.  Empiristai mano, kad gali paprašyti pacientų užsičiaupti arba išjuokti juos už nenuoširdumą. Be to, konfrontacijos dažnai naudojamos kartu su asmeniniu terapeuto atvirumu – antra šios mokyklos technika. Ir galiausiai, dauguma empiristų naudoja struktūruotus pratimus, įskaitant vaidmenų žaidimus, psichodramą, lipdymą ir šeimyninius piešinius.

Elgesio šeimos terapeutų pagrindiniai metodai – stebėjimas ir mokymas. Jų tikslas – surasti probleminio elgesio priežastis ir pasekmes. Jie moko tėvus efektyviau skatinti teigiamą elgesį, o ne bausti už blogą; jie moko sutuoktinių poras keisti savo įprastus kaltinimusį gerus tarpusavio santykius.

Sisteminiai Bowen‘o terapeutai taip pat elgiasi kaip treneriai, bet jie remiasi kitokiu mokymo planu. Jie moko žmones būti atsakingus už save pačius, kitaip tariant – aiškiai suvokti, apie ką pats galvoji ir ką jauti, o ne tai, ką tau sako tavo mama ar parašyta laikršatyje, taip pat laikytis savo įsitikinimų ir bendraujant su kitais žmonėmis.

Komunikaciniai (ar komunikatyvūs? Nežinau) šeimos terapeutai taip stipriai įtakojo teorinę šeimos terapijos bazę, kad sunku būtų išskirti jų naudojamas technikas. Greičiausiai, didžiausias jų laimėjimas tas, kad komunikacija yra daugialypė ir patys svarbiausi dalykai yra sunkaii įžiūrimi . Terapijos tikslas – išaiškinti tai, kas užslėpta.

Strateginė terapija yra komunikacinės terapijos atšaka, ir jos pagrindinės technikos refreimingas, direktyvos ir teigiama konotacija. Strategistai pradeda nuo detalaus problemos ir bandymo ją įveikti būdų aprašymo. Seanso metu ypatingą dėmesį kreipia į šeimos vartojamą kalbą ir jų lūkesčius. Jie stengiasi suprasti ir priimti šeimos požiūrį ( teigiama konotacija); po to naudoja refreimingą, tam, kad šį požiūrį šeima pakeistų ir direktyvas, kad pakeistų elgesį, palaikantį problemą.

Struktūrinėje šeimos terapijoje pagrindinės technikos yra peržaidimas ir  ribų nustatymas. Grižetos ribos sušvelnėja, kai terapeutas įtikina žmones kalbėtis tarpusavyje ir įsikiša, kai norima poklabio išvengti ar stengiamasi jį pertraukti. Difuzinės ribos sustiprėja, kai terapeutas padeda autonomijų ir posistemių autonomiją.

Šeimos ir individualios terapijų skirtumai

Individualūs ir šeimos terapeutai siūlo savo gydymo metodus ir žmogiško elgesio supratimą. Terapinės priemonės turi savų pranašumų. Individualus terapeutas gali padėti žmogui pažvelgti į savo baimes ir mokyti jį būti pačiu savimi. Individualūs terapeutai visada vertino šeimos gyvenimo svarbą asmenybės formavimuisi, bet jų manymu-ši įtaka internalizuojama ir intrapsichiniai pokyčiai yra pagrindiniai, kontroliuojantys elgesį. Todėl terapija turi remtis žmogumi ir jo charakteriu. Šeimos terapeutai, atvirkščiai, teigia, kad dominuojančios mūsų gyvenimo jėgos yra šeimoje.  Jų terapija remiasi šeimos organizacijos pokyčiais. Keičiantis šeimos organizacijai keičiasi ir kiekvieno jos nario gyvenimas. Šeimos terapeuto uždavinys-kad pasikeistų ne atskiras pacientas, bet visa šeima. Todėl pokyčiai gali būti ilgalakiai, nes kiekvienas šeimos narys keičiasi ir sukelia sinchroninį kitų narių pasikeitimą.

Beveik kiekviena problema gali būti sprendžiama tiek individualios,  tiek šeimos terapijos pagalba. Tam tikros problemos labiau tinkamos šeimos terapija, pvz.: problemos dėl vaikų, nepasitenkinimas santuoka ar kitais artimais ryšiais, šeimyniniai nesutarimai ir simptomai, atsiradę keičiantis šeimos gyvenimo ciklo stadijoms.

 

Nerimo sutrikimų psichoterapija

Nerimo sutrikimai yra labai paplitę populiacijoje ir yra vieni dažniausių iš visų psichiatrinių sutrikimų. Dauguma jų yra persistuojantys ilgą laiką, o ne epizodiniai (GNS, SNS OKS trunka metų metais). Yra didelis komorbidiškumas: su depresija (nerimo sutrikimai predisponuoja depresijos simptomų atsiradimą, nes ilgai trunkantis nerimas sąlygoja užsisklendimo savyje, žemos savivertės, bejėgiškumo ir beviltiškumo jausmus). Kenčiantys dėl šių sutrikimų norėdami sumažinti nerimą ima piktnaudžiauti alkoholiu ar narkotikais, taip dar labiau blogindami savo būseną. Dažnai šiems asmenims nustatomi asmenybės sutrikimai.

Yra 2 pakankamai skirtingos teorinės ir klinikinės psichoterapijos kryptys, pritaikomos suprantant ir gydant nerimo sutrikimus – t.y. kognityvinė – biheivioristinė terapija (KBT) ir psihodinaminė terapija (PDT). Specifinių fobijų, PS, GNS, SNS gydyme ypač efektyvi yra biheivioristinė kognityvinė terapija. Minėtiems sutrikimams taikoma ir PDT, nors dauguma terapeutų praktikų integruoja šias abi kryptis. OKS gydymui nustatyta, kad efektyviausi yra KBT bei seroroninerginiai vaistai, kiti psichotropiniai vaistai ir PDT neįrodyta, kad gydo OKS simptomus, PDT taikoma tik lengvo ir vidutinio lygio sutrikimams.

 

NERIMO SUTRIKIMŲ KOGNITYVINĖ – BIHEIVIORISTINĖ PSICHOTERAPIJA

Nerimo ir baimių biheivioristinis (elgesio) modelis sukurtas per paskutinius 4 dešimtmečius.

Ankstyviausiu baimes paaiškinančiu modeliu galima pavadinti Pavlovo sąlyginio reflekso teoriją (klasikinio sąlygojimo teorija). Pagal šią teoriją neutralūs dirgikliai atsitiktinai „suporuojami“ su kenksmingomis pasekmėmis (tokiomis kaip susižalojimas ar nemalonūs pojūčiai), šių asociacijų išmokstama ir ankstesnių neutralių dirgiklių vėliau yra vengiama.

Mowrer suformulavo dviejų faktorių teoriją, kuri paaiškina baimės įgijimą per sąlyginio reflekso susidarymą, o jos palaikymą per pakartotinai patirtą nerimo sumažėjimą išvengiant numatomų, vengiamų, bijomų stimulų.

Biheivioristų plačiai naudojama ekspozicija, pagal kurią pacientas įtikinamas susidurti su bijomu stimulu be galimybės jo išvengti – taip tikimasi sumažinti nerimą ar baimę, kadangi ekspozicijos metu pacientas nepatirtų žalos. Wolpe propagavo reciprokinę inhibiciją, kai poruojamos tokios reakcijas, kaip relaksacija, savitvirta ar seksualinis reagavimas šalia esant dirgikliams, kurių bijoma. Kadangi relaksacija yra nesuderinama su baime, nerimu, tikimasi, kad ji ir išstums baimę ir nerimą kaip reakciją. Wolpe šią metodiką patobulino ir ji tapo viena plačiausiai taikomų elgesio terapijos būdų – t.y. sisteminis jautrumo mažinimas (sisteminė desensitizacija): sudaroma nerimą keliančių situacijų ar objektų hierarchija nuo dirgiklių keliančių silpną nerimą iki panikos. Tada pacientas mokomas laipsniško atsipalaidavimo, įvaldžius atsipalaidavimo technikas, taikoma ekspozicija in sensu (t.y. vaizduotėje) ją derinant su atsipalaidavimu, o jau kai pacientas nebejaučia nerimo, taikoma ekspozicija in vivo. Prie aukštesnių nerimo hierarchijos pakopų yra pereinama laipsniškai. Gebėjimas įveikti nerimą ne vaizduotėje, o realybėje padidina pasitikėjimą savimi.

Kadangi elgesį stipriai veikia jo padariniai, galima fobinį elgesį modifikuoti operantinio sąlygojimo metodu – kai pageidaujamas elgesys yra pastiprinamas ir taip tvirtėja, o nepageidaujamas – nepastiprinamas arba už kurį yra baudžiama ir taip silpnėja. Tokia elgesio modifikacija stiprina paciento motyvaciją ir savikontrolę.

Kognityvinis modelis kelia prielaidą, kad mąstymas veikia jausmus – t.y. nerimo reakcijas sukelia ne tiesiogiai pats reiškinys, o mintys reaguojant į tą reiškinį. Beck nustatė individo klaidingų interpretacijų apie save, savo padėtį ir ateitį svarbą nerimo sutrikimų metu (pvz.: pražūtingi įvykių ar simptomų interpretavimai: „aš to neištversiu“, „aš taip nerimausiu, kad numirsiu“, „aš išprotėjęs“, „kažkas baisaus atsitiks“). Taikoma kognityvinė restruktūrizacija – pokalbio metu psichoterapeutas padeda pacientui suprasti savo minčių neracionalumą. Taigi kognityvinės PT tikslas gydant nerimo sutrikimus – išmokyti žmogų įsisąmoninti savo neracionalų negatyvų mąstymą, pakeisti jį naujais mąstymo ir kalbėjimo būdais ir treniruoti teigiamą požiūrį į kasdienę aplinką. Tačiau kognityviniai psichoterapeutai, gydydami nerimo sutrikimus, žlugdančio mąstymo keitimą derina su pastangomis keisti elgesį. Taigi dažnai kognityvinė ir elgesio terapijos taikomos kartu. Į KBT įeina ir psichoedukacija (pacientas atvirai mokomas apie sutrikimą, rekomenduojamos savipagalbos knygos, skatinami įstoti nerimo sutrikimų organizacijas), socialinių įgūdžių lavinimas, dėmesio koncentracijos lavinimas ir kt..

 

NERIMO SUTRIKIMŲ PSICHODINAMINIS SUPRATIMAS IR GYDYMAS

PD teorija nerimo sutrikimus aiškina per intrapsichinius konfliktus, pasąmoningas fantazijas, gynybos mechanizmus ir kompromiso susidarymą, pasireiškiantį simptomais. Be to, klinikinės technikos, fokusuotos į perkėlimą (transference), ištyrimas emocinių sukrėtimų paciento vystymosi raidoje, išsiaiškinimas simptomų prasmės ir laisvųjų asociacijų technikos naudojimas duoda dideles galimybes ženkliai sumažinti simptomus ir atitolinti recidyvus.

Topografinio psichinės veiklos modelio (pagal jį skiriami 2 psichikos sąmonės laipsniai – sąmonė ir pasąmonė, į kurią patenką ir ikisąmonė) rėmuose neurozės atsiradimą Freudas siejo su pasąmoningu konfliktu (infantilios edipinės fantazijos turėti savo motiną arba tėvą susiduria su bausmės baime). Simptomas – tai kompromisas tarp šių dviejų tendencijų (siekiant sumažinti pavojų, kylantį dėl grėsmę keliančių fantazijų ar impulsų, ego sintezuoja kompromisą tarp troškimo ir gynybos, skirtos išvengti grėsmės, kylančios dėl troškimo, taigi simptomai yra kompromiso sudarymas, kuris simboliškai atspindi troškimus, gynybas). Freudas pavartojo terminą nerimo neurozė. Jis pastebėjo, kad nerimo neurozės atveju egzistuoja ryšys tarp libido energijos raiškos blokavimo ir pacientų nerimo atsiradimo. Pagal topografinį modelį nerimas buvo suprantamas kaip išstumtos seksualinės energijos susikaupimo rezultatas: neišreikštas libido transformuojasi į nemalonų nerimo afektą. Tokia nerimo samprata vadinama toksine, arba hidrauline, nerimo teorija. Kai išstumtos libido energijos spaudimas tampa per didelis, ji pasireiškia kaip nerimas. Taigi nerimas buvo siejamas su iškrovos reiškiniu. Nerimas yra ne išstūmimo pasekmė, bet jo priežastis.

Struktūrinės teorijos rėmuose (pagal kurią psichika yra dalinama į 3 santykinai pastovias struktūras su atskiromis funkcijomis: id, ego ir superego) nerimo atsiradimas siejamas su konfliktu tarp iš id ateinančių pasąmoningų troškimų ir superego grasinimų bausme. Esant pavojui, kad uždrausti troškimai gali prasivežti į sąmonę, ego reaguoja nerimu, kuris suaktyvina jo gynybos mechanizmus. Žmonės linkę naudotis psichologinėmis gynybomis tam, kad išvengtų ypač nemalonaus nerimo afekto. Žmogus dažnai nesąmoningai bijo bausmės arba keršto, kurį jau yra patyręs praeityje. Tai superego (interiorizuotų tėvų) baimė. Jei gynybos mechanizmai sėkmingai atlieka savo funkciją, žmogus neįsisąmonina nei uždraustų impulsų, nei nerimo. Jei nerimas pasirodo kartu su išstūmimu, tai nereiškia, kad išstūmimas per didelis ir kad užblokuotas patyrimas ima veržtis nerimo pavidalu, – tai reiškia, kad išstūmimas nepakankamas ir yra pavojus, kad jis gali pasireikšti.

Freudas rašė, kad nerimas turi du šaltinius:

• nevalingas, automatinis, visada ekonomiškai pagrįstas, kai susiklosto pavojinga situacija;
• produkuotas ego, kai tokia situacija tik gresia, jo tikslas – išvengti tokios situacijos.

Nerimas ne vien signalizuoja apie tai, kad dalis seksualinės energijos neranda raiškos būdo ir gali prasiveržti į sąmonę nekontroliuojamai, t.y., kad ego gresia pavojus, – tiek iš vidaus, tiek iš išorės.

Išoriniai įvykiai (pvz.: fizinis pavojus arba galimybė netekti meilės) ir jų sukelti išgyvenimai, tampa tokie pat reikšmingi aiškinant žmogaus elgesio motyvus, kaip ir seksualinės varos pasireiškimai. Vaikui vystantis kinta stipriausią nerimą sukeliantys reiškiniai:

• Pirminė nerimo forma siejama su grėsme išgyvenimui – kūdikis neišgyventų be motinos arba kito globėjo rūpinimosi. Tai separacijos nerimas.
• Pradėjęs suvokti santykius su tėvais vaikas jaučia motinos meilės netekties nerimą.
• Edipinio konflikto metu stipriausias nerimas – netekti lyties organų (kastracijos nerimas).
• Jei išgyvenamo nerimo šaltinis yra superego, subjektyviai nerimas gali būti išgyvenamas kaip kaltės ar gėdos jausmas

Nerimo patyrimas yra tas vidinis mygtukas, kuris paleidžia adaptacijos ir psichologinės gynybos mechanizmus, atlieka signalinę funkciją. Nerimas – tai ego afektas. Ego kontroliuoja sąmonės turinį. Naudojantis išstūmimu ego atsiriboja nuo pasąmonės impulsų. Freudas laikė išstūmimą pagrindiniu reiškiniu, į kurį turi būti kreipiamas dėmesys psichoanalizėje.

Visa psichopatologija yra siejama su tuo, kad žmogus išmoko bijoti vienų arba kitų savo polinkių. Ego yra atsakingas už visų skirtingų impulsų ir poreikių suderinimą ir tuo tikslu naudojasi visomis prisitaikymo funkcijomis ir psichologinėmis gynybomis. Gynybos mechanizmai randa kompromisus tarp uždrausto troškimo ir bausmės baimės. Priklausomai nuo to, kokie ego gynybos mechanizmai naudojami ir kokie simptomai susiformuoja, neurozė gali įgyti kompulsinių ritualų, obsesinių minčių, isterinių konversijų arba fobijų formą (t.y. vidinis konfliktas tas pats, o simptomai skiriasi, ir tai paaiškina objektų ryšių teorija – pagal kurią vidinės pasąmoningos fantazijos, keliančios nerimą, yra nulemiamos realaus vaiko ir aplinkos santykių patyrimo). Raidos metu žmonės internalizuoja savęs ir kitų, savęs santykio su kitais reprezentacijas. Pacientai, turintys nerimo sutrikimų, dažnai turi kitų reprezentacijas kaip reiklius, kontroliuojančius, t.y. keliančius nerimą. Šios objektų reprezentacijos prisideda prie pajautimo, kad fantazijos ir emocijos yra pavojingi.

Psichodinaminė psichoterapijos metu išsiaiškinami pasąmoningos ir sąmoningos fantazijos bei konfliktai, glūdintys po nerimo sutrikimų simptomais. Terapijos metu, jie gali būti įsisąmoninti ir tampa mažiau bauginantys.

Šios fantazijos gali būti ištraukiamos į paviršių tyrinėjant simptomų prasmę, stresorių, kurie veikė prieš ar pasunkino simptomus, bei fantazijas ir jausmus, kurie atsiranda bendraujant su terapeutu (perkėlimus). Kadangi šios fantazijos ir konfliktai yra suvokiami mažiau katastrofiškai, simptomai dažnai sumažėja arba konfliktai yra išsprendžiami. Svarbi dalis šios terapijos formos yra pagalba pacientui tapti daugiau save suprantantančiu, daugiau tolerantišku ir efektyviau reikšti savo varas ir troškimus.

Terapeutas taipogi tiria paciento dabartinį kitų asmenų suvokimą ar jo nebuvimą, įskaitant terapeuto, ir tai yra susiejama su suvokimu svarbių asmenų vaikystėje. Pvz.: pacientai, kurie patiria kitus ir terapeutą kaip gėdinančius juos, gali teigti, kad būdavo gėdinami savo tėvų.

Psichodinaminėje psichoterapijoje yra pabrėžiama svarba paties terapeuto reakcijų į pacientą sekimas, kas vadinama kontaperkėlimu. Negatyvus, kritiškas ar oficialus elgesys, kurio terapeutas gali ir neįsisąmoninti, gali turėti neigiamos įtakos terapinei sąjungai ir gali riboti gydymo efektyvumą. Paties terapeuto reakcijų sekimas yra papildoma informacija suprantant pacientus.

 

Sunkių asmenybės sutrikimų psichoterapija

Pagal DSM klasifikacijoje sunkūs asmenybės sutrikimai apima A cluster‘į (paranoidinis asmenybės sutrikimas, šizoidinis asmenybės sutrikimas ir šizotipinis asmenybės sutrikimas) bei B clusterio asocialaus tipo asmenybės sutrikimą.

 

A Cluster‘io asmenybės sutrikimai:

Paranoidinis asmenybės sutrikimas (PAS), kurio pagrindinės savybės- nepasitikėjimas ir įtarumas. Aplinkinių motyvai asmens aiškinami kaip priešiški ir išnaudotojiški. PAS paciento mintys ir jausmai fiksuojasi ties konfliktais ir grėsmėmis, kurios jaučiamos, kad sklinda iš išorės. Jie jaučia abejones dėl kitų lojalumo ir nujaučia išdavystę. Dėl to jie visuomet būna labai budrūs. PAS pacientai per psichologines gynybas turi priešišką, sarkastišką, atkakliai kovotojiškai nuteiktą, ar cinišką pasaulėžiūrą. Toks nusiteikimas maskuoja didelį jautrumą susidūrus su kliūtimis, negalėjimą atleisti, jautrumą kritikai ir sunkumą pripažinti kitų kitokį požiūrį. Šios gynybos atspindi nepilnavertiškumo jausmus. Pažeminimas, gėda ir depresiniai jausmai sąlygoja afektinius sutrikimus PAS pacientams. Susidūrimas su PAS asmenybe gali kitą suklaidinti, įžeisti ar išprovokuoti konfliktinę situaciją. Dažnai anamnezėje pastebima, kad PAS individas vaikystėje užsisklendžia nuo santykių ir fiksuojasi ties mąsliomis, konfliktiškomis fantazijomis.

PAS diferencijuojamas nuo psichozinės ligos- PAS metu nebūna kliedesių ir haliucinacijų.

Medikamentinis gydymas, džn. neuroleptikais ar SSRI g.b. skiriamas, dažnai kombinuojant su psichoterapija. PAS pacientai visuomet priešinasi bet kokiam gydymui dėl nepasitikėjimo aplinkiniais.

 

Šizoidinis asmenybės sutrikimas (ŠAS) charakterizuojamas emociniu atsiskyrimu nuo socialinių bei asmeninių santykių. Jausmų ekspresija aplinkiniams yra apriboti, nes kontaktas yra skausmingas ir mažai subjektyviai reikšmingas. Kitiems įdomūs įspūdžiai atrodo šizoidui neįdomūs. Taip pat jie gali jaustis izoliuoti jei būna ilgiau vieni. Artimas kontaktas su kitais priveda prie jausmo, kad šizoidas g.b. sunaikintas, taip pat jaučiama baimė prarasti savęs pojūtį (identitetą). Priešiškumas pasitaiko retai, daugiau vyrauja pasyvaus priešinimosi bei užsisklendimo bruožai. Skurdūs socialiniai įgūdžiai bei ribotas emocijų vaizdavimas sudaro mechaninį šizoido elgesio vaizdą. Grėsmės atveju šizoidai atsiskiria, užsisklendžia dar daugiau. Konfrontacinės terapijos technikos nepatartinos, nes padidina ir taip esantį stiprų nerimą. Šizoido fantazijų pasaulis yra turtingas. Psichoterapeutui sunku jį atskleisti, bet jei tai pavyksta, gydymo dinamika geresnė. Šizoidas skiriasi nuo PAS mažesniu įtarumu, nors paranojinis suvokimas kartais būdingas. Šizoidas skiriasi nuo šizotipinio asmenybės sutrikimo mažiau keistu, ne tokiu ekscentrišku, ne taip aiškiai matomu sutrikusiu savęs pateikimu. Yra panašumų su autizmu, Aspergerio sindromu sergančiais. Nežiūrint jų pačių atsiribojimo, dauguma šizoidų susirūpinę dėl nedėkingo susiklosčiusio jų gyvenimo. Dauguma nesudaro santuokų ar vengia seksualinio kontakto, o jei taip tai jų partneriai būna nereiklūs. Daugumai šizoidų vienatvę atsveria ribota socializacija darbe. Psichoterapija, kuri g.b. kombinuota su  grupine psichoterapija, kartais su papildomu medikamentiniu gydymu yra rekomenduojama. Vien farmakologinis gydymas mažai reikšmingas gydant šizoido žemą emocinę raišką ir stiprų nerimą, nes problemos visų pirma glūdi jų santykiuose objektais. Piktnaudžiavimas medžiagomis susijęs su polinkiu atsiriboti savo fantazijose, kas g.b.  pagrindinė išeitis vengiant žmogiškųjų santykių.

 

Šizotipinis asmenybės sutrikimas (ŠtAS) charakterizuojamas socialiniu bei tarpasmeniniu deficitu, dėl ko pacientas jaučia didelį diskomfortą, sumažėjusiu gebėjimu išlaikyti tarpasmeninius santykius, taip pat jam būdingi pažinimo bei suvokimo iškraipymai be elgesio ekscentriškumas (DSM-IV-TR, ICD-10). Šizotipas- tai sutrikusi asmenybė, kurios sutrikimai kaip neatskiriamoji dalis, būdingi ir šizofrenijai. Trumpi, praeinantys psichoziniai epizodai dėl streso būdingi ŠtAS. Nedaugelis ŠtAS pacientų suserga šizofrenija. Pagrindiniai ŠtAS bruožai- tai pažinimo ir suvokimo iškraipymai, apimantys sutrikusį savo kūno vaizdą, bei būdingi keisti, magiški, ekscentriški įsitikinimai ar idėjos. ŠtAS bei ŠAS turi sunkumų pajusti malonumą (anhedonija). Jiems g.b. santykio idėjų ir įtarumas, ir g.b. būdingas lėtinis socialinis nerimas. Artimi santykiai atrodo grėsmingi, ir soc. izoliacija yra gan dažna. Atsiskyrimas ir vengimas naudojami kovoti su konfliktiškais bei sąmyšio jausmais. Stiprūs jausmai sukelia intensyvų nerimą, ir tai kelia grėsmę jų „išsilaikymui“ realybėje. Būtinybė išvengti stiprių jausmų veda prie tendencijų fiksuotis ties tangentiškų (tiesiogiai nesusijusių, daugiaplaniškų?) dalykų (tokiu būdu ekscentriškumo bruožų). Šizotipikų iliuzijos gina juos nuo fragmentiško ego pasireiškimo ir nesaugaus identiteto jausmo.

Šizotipikų psichoterapinis gydymas duoda geresnių rezultatų dėl jų didesnio emocinio prieinamumo, nežiūrint genetinio ryšio su šizofrenija. Pažanga yra lėta, permaininga ir retai pasiekiamas artimas 100-tui proc. rezultatas, bet laipsniška asmenybės integracija kasdieninėje veikloje gali ryškiai pagerėti. Gydymas, ypač sunkiai atvejais, gali būti papildytas mažomis neuroleptikų. SSRI gali pagerinti obsesinius, kompulsinius ir depresinius simptomus.

 

Samprata:

PAS. Psichoanalitinėje sampratoje paranoja pgl. Froidą buvo gynyba nuo homoseksualizmo. Dabar tai apibūdinama kaip objekto santykių krizė, kurioje subjektas jaučiasi negalįs pasiduoti priklausomybei pirminiam objektui (motinai, globėjui) dėl baimės, sunkiai suvaldomo konflikto ir dezintegracijos. Melani Klein priėjo prie kiek kitokios nuomonės. Pastebėjusi paranoido ištakas pirmoje analinėje stadijoje, ji to pasėkoje suprato kaip anksčiausią objektų ryšį oralinėje stadijoje, iš ko ji išplėtojo savo paranoidinę- šizoidinę poziciją. Ši samprata naudinga suvokiant A cluster‘io sutrikimus. (Plačiau objektų ryšių teorijoje „Psichoanalitinė psichoterapija“ vadovėly). Pradinis objektas (anksčiausia reprezentacija yra krūtis, po to- motina) ir yra skeliamas į „gerus“ bei „blogus“ aspektus- idealizuojami ar žeminami atitinkamai. Ego stengiasi atsikratyti „blogų“ objektų jausmų naudojant projekcijos mechanizmus. „Blogų“ objektų introjekcija (įsisavinimas) kelia kūdikiui sunaikinimo baimę. Skėlimas, idealizavimas ir neigimas tarnauja kaip apsaugos mechanizmai nuo „blogo“ objekto. Ši koncepcija laikoma pagrindine siekiant suprasti paranoidinę būklę, kaip PAS metu. Kernberg‘as, Rosenfeld‘as, Stone‘as ir Gabhard‘as pažymėjo, kad PAS pacientai intensyviai skelia objektą, ir prieina prie išsiskiriančių „gerų“ ir „blogų“ aspektų, kas atsispindi mentalizacijos vystymosi sutrikime kūdikystėje. Tuomet objektų pastovumas neišsivysto. PAS pacientas išmeta agresyvius impulsus kitiems per projekciją: projekcinė identifikacija lokalizuoja impulsus kituose. Tai yra kaip priemonė kontroliuoti objekto sunaikinimo baimę bei to pasėkoje paties sunaikinimo baimę. Po šia gynybos struktūra glūdi infantiliški bejėgiškumo, bevertiškumo, nepilnavertiškumo jausmai ir depresija. Aplinkos nesugebėjimas atlaikyti (contain‘inti) infantiliškų jausmų virš visos individo agresijos ir neapykantos yra pagrindinė kylančio paranojiškumo priežastis.

Kognityvinėje elgesio sampratoje yra 2 teorijos. Viena apibūdina, kad kitų matymas kaip persekiotojus kyla per socialinio mokymosi procesą (per grėsmės įtaką gyvenime, per pažeminimo situacijas). Vyksta perdėtas reagavimas į stresorius per perdėtą budrumą dėl gyvenime buvusios traumos ar stipraus nerimo. Depresija ir žema savivertė kyla kaip antriniai požymiai.

Antra teorija teigia, kad paranojiniai įsitikinimai atspindi adaptacijos sutrikimus į socialines grėsmes, stresorius, ko pasėkoje kyla žema savivertė ar depresija. Persekiojimo įsitikinimai kyla iš polinkio eksternalizuoti kaltę ir ją projektuoti ant kitų, kas priveda prie paranojos.

ŠAS. Psichodinaminis požiūris pabrėžia šizoido atsiribojimą nuo žmonių santykių. Jie lengvai identifikuojasi su kitais, tokiu būdu tampa laikinai priklausomi, ir tada atsitolina.Jie linkę į grandioziškas idėjas apie save, po kuriomis slepiasi beviltiškumo ir bejėgiškumo jausmai. Jų seksualinis identitetas yra nestabilus. Psichoanalitinė teorija laiko šizoidą trokštantį meilės, bet jis negali mylėti, nes bijo, kad meilė (taip pat kaip ir neapykanta) sunaikins objektą. Jis yra atsitvėręs per klaustro-agorafobinę objektų santykių dilemą. Individas jaučia nerimą dėl objekto artumo ar nutolimo. Per didelis artumas sukelia klaustrofobinį nerimą, kylantį iš susiliejimo ir prarijimo baimės. Per didelis atstumas sukuria agorafobines praradimo ir sunaikinimo baimes. Dėl intensyvaus objekto, ego ir vidinių objektų skėlimo ir fragmentacijos, šizoidas  linkęs svyruoti tarp kraštutinumų, turėti skirtingų požiūrius į objektą. Išstumtos savęs „blogos“ dalys yra psichologiškai praryjamos (introjection) ir persekioja ego. Geros savęs dalys taip pat yra projektuojamos ant kitų, kas priveda prie ego išsekimo ir baimės prarasti objektą bei nustoti save jausti. Šizoido patologijoje esmė yra atsitraukimas nuo objekto ryšių, kas kyla dėl nesugebėjimo identifikuotis.

Kognityvinės elgesio terapeutai pripažįsta, kad ŠAS yra mažiausiai išnagrinėtas iš visų A cluster‘io būklių. Asmenybės teoretikų požiūriu ŠAS-mai yra susiję su ypatinga introversija ir taip pat g.b. autistinių sutrikimų tęsinys.

ŠtAS. Psichodinaminis požiūris pažymi ankstyvą ego fragmentaciją ir savęs jausmo pakenkimą. Pagal M. Klein psichologinis išsivystymas fiksuojasi paranoidiniame-šizoidiniame lygyje, bet kadangi trauma įvyksta oralinėje stadijoje, dauguma psichoterapeutų mato ŠtAS nerimo formas labai primityvias, kurias reikalinga sutramdyti, atlaikyti (contain) ir interpretuoti kuomet ego nėra nei užgožtas nerimo, nei paralyžiuotas gynybų.

Kognityvinės elgesio terapijos požiūriu, paciento įtarumas, keisti įsitikinimai ir magiškas mąstymas yra dalis kontinuumo tarp realybės ir psichozės pozityvių simptomų. ŠtAS pacientai turi blogus vidinius resursus pažinti nerimo priežastis ir jie pasiduoda intensyviam, neracionaliam mąstymui.

Gydymas. A cluster‘io pacientai sunkiai pasiduoda gydymui, nes yra  bloga motyvacija, naudoja gynybos mechanizmus, stebimus psichozės metu. Įvairialypis gydymas kaip gydymas ligoninėje mažomis medikamentų dozėmis kombinuojant su individualia bei grupine psichoterapija duoda geresnių rezultatų. Taip pat A cluster‘io pacientai kenčia dėl skausmingų, keliančių sumaištį jausmų bei turi žymių savivertės problemų, kas vyksta dėl fragmentuotos asmenybės struktūros bei primityvios saviraiškos (primitive self- representations). Terapiškai- teigiami rezultatai šioje sferoje, nors ir dažnai būna riboti, gali žymiai pagerinti šių pacientų gyvenimo kokybę.

 

B cluster‘io asocialaus tipo asmenybės sutrikimas (AAS)

Asocialaus tipo, disocialaus tipo sutrikimas ar psichopatija tai persiliejantys terminai, kurių vartojime, ypač paskutiniojo kyla įvairios diskusijos dėl dažnai šiais laikais visuomenėje iškylančio žeminančio požiūrio.

AAS būdingas nusistatymas prieš aplinką, smurtavimas prieš žmones (smurto ir seksualiniai nusikaltimai ar netiesiogiai per vagystes) ar prieš materialius objektus per vandalizmą bei kriminalinį turto gadinimą. AAS pacientai linkę nuvilti, meluoti, menkinti kitus savo paties pasitenkinimui (vienas iš kriterijų, bet ne būtinas kriterijus DSM IV). Nuvylimas ir melavimas yra pirminė gynyba nesąmoningame lygyje. Taip pat būdingas skėlimas ir projekcija. Psichikos išgyvenimų ir išorinės realybės neigimas dažnai vyksta dėl skausmingai išgyvenamos nevilties. G.b. stebimas naivus sąžiningumas kai kuriems pacientams dėl nesublimuoto id, taip pat dėl superego, kuris pradedamas jausti kontrperkėlime, kai pacientui reikia apsaugos nuo jo paties, ypač kai bijomasi vėl nusikalsti. Tokia situacija yra pozityvi gydymui. Išveikimas yra pagrindinis bruožas.

Epidemiologiškai Vakarų visuomenėje AAS turi 1,5 proc. populiacijos. Vyrai:moterys- 3:1. 50 proc. vyrų ir 20 proc. moterų kalinių, turi AAS. Stebimas AAS atvejų didėjimas.

Psichodinaminis supratimas pažymi vaikų auklėjimo problemas ankstyvoje ar vėlesnėje vaikystėje, kas priveda prie skurdaus emocinio išsivystymo, santykių išlaikymo bei socialinio prisitaikymo problemų. Yra taip pat įrodymų, kad psichopatai turi biologinių- autonominės sistemos skirtumų nuo „normalios“ kontrolinės populiacijos, mažesnį prefrontalinės žievės tūrį, tačiau šių radinių interpretacija yra problematiška. Tokie žmonės atlikę bausmę kalėjime į visuomenę išeina blogesnės psichologinės būklės nei prieš kalėjimą- dar pablogėja jų socialinė adaptacija bei paryškėja soc. izoliacija.

AAS gydymui nėra sukurto vieno psichoterapijos modelio. Greta terapinio gydymo, svarbu pažymėti, kad visuomenėje svarbu taikyti AAS vystymosi prevenciją. T.y.  investavimas į vaikų auklėjimo mokymą tėvams, pažeidžiamų šeimų parama, vaikų priežiūros problemų šalinimo užtikrinimas, investavimas į vaikų ir paauglių lavinimą, gerovę ir sveikatą.

 

Be ind. ir grup. psichoterapijos taikomi 3 specifiniai AAS gydymo modeliai: Terapinė bendruomenė (therapeutic community TC), AAS gydymas terapiniame (uždarame) kalėjime, kognityvinė AAS terapija.

Individuali bei grupinė psichoterapija taikoma lengvesniais atvejais ambulatoriškai bei dienos stacionaruose, terapinėje bendruomenėje, paros stacionare. Gydymo metu neišvengiami bet kokie išveikos iškrūviai. Terapeutas turi turėti gerą įžvalgą sąmoningame bendravime ir bendravime potekstėmis, būti pasiruošęs ne visuomet išgirsti sakant tiesą. Gadhard‘as 1994 m pasiūlė 6 rekomendacijas terapeutui dirbant su AAS pac.:

1. Jis turi būti nepaperkamas, stabilus, kad užtikti atvirą, sąžiningą bendradarbiavimą ir bendravimą;
2. Jis turi tinkamai konfrontuoti su paciento neigimu ir savęs menkinimu. Konfrontacija dažnai mobilizuoja paciento gynybas, kas gali turėti neig. įtaką tolimesniam gydymui;
3. Jis turi padėti pacientui susieti jo veiksmus su jo vid. (emocine/nusistatymo) būkle;
4. Jis turi konfrontuoti su „čia ir dabar“ elgesiu;
5. Jis turi stebėti savyje kontrperkėlimą, kad išvengti netinkamų atsakų;
6. Jis neturi aklai viltis, kad rezultatai žymiai pagerės.

 

AAS pacientams būdingas hiperjautrumas aplinkinių atmetimui bei kritikai, kas dažnai sukelia paciento išveikas. Būtina terapeutui balansuoti interpretuojant blogas paciento savybes (kaltinančias) bei gerąsias dalis (galimybes). Kritikuojant kyla gėda, kuri susijusi su to pasėkoje kylančiais skriaudos, pagiežos, keršto jausmais. Faktas, kad AAS individas yra labai jautrus pažeminimui, parodo, koks trapus yra jos savivertės jausmas. Gilus gėdos ir nepasisekimo jausmas sukelia didžiausią sunkumą gydant AAS. Negatyvi terapinė reakcija (NTR) visuomet iškyla gydant AAS, kas apibūdinama kaip didelis nevalingas ir kartais valingas pasipriešinimas psichoterapijai, kai pacientas pajaučia teigiamus pasikeitimus. Teigiami pasikeitimai sukelia pasikeitimo per se baimę. Tai susiję su esančiu dideliu kaltės jausmu, kad pacientas nevertas kitokio ar geresnio gyvenimo. Kad sumažinti ar išvengti ateityje NTR, būtina terapeutui nuo gydymo pradžios epizodiškai apie tai interpretuoti su pacientu. Gydymo trukmė turi būti ilga. Dažnai taikoma palaikomoji psichoterapija. Grupinė psichoterapija naudinga pagerinant sąryšį tarp socialinės ir psichologinės sąveikos ir šiuo aspektu naudingesnė nei individuali psichoterapija. Iš kitos pusės AAS individams su žema saviverte bei tiems kurių išgyvenimų „dalijimasis“ neįmanomas dėl neįveikiamų konkurencijos, pavydo, įniršio jausmų, grupinė psichoterapija g.b. bauginanti. Dėl to psichoterapija turi būti parenkama individualiai.

 

Demokratinė terapinė bendruomenė– tai institucija, kurioje diegiama terapija, siekiant pagerinti paciento soc. funkcionavimą. Joje sukuriamas bendruomenės modelis, kuriame sumažinama iki minimumo klientų (pacientų) bei personalo tradicinė, nusistovėjusi hierarchija. Personalo valdžios įgaliojimai paskirstomi tokiu būdu juos deleguojant iš dalies klientams. Tam reikalingas ligoninės ar kalėjimo restruktūrizavimas. Užtikrinant tokią patogią aplinką, pagerinamos identifikavimas ir analizė tarpasmeninių santykių barjero, kuris kliudė klientui pilnavertiškai funkcionuoti socialiniame gyvenime. Veiklos, tam tikros valdžios įgaliojimų delegavimas klientams užtikrina šio gydymo modelio sėkmę. Šis valdžios suteikimas suteikia geresnę taisyklių pažeidimo identifikaciją, tuo pačiu- kliento adaptacijos problemas. Kasdienis bendruomenės susirinkimas rengiamas siekiant palaikyti bendruomenę,  konfrontuoti su klientų taisyklių nesilaikymu. Taip pat, iškilus būtinybei, bet kokiu paros laiku gali būti rengiami skubūs susirinkimai, kuomet visa bendruomenė sukviečiama, tokiu būdu terapija efektyvi ištisą parą.

Užtikrinant saugumą demokratinėje terap. bendruomenėje nustatyti atrankos kriterijai:

-atrenkami tie, kuriems gydymas bus veiksmingas (atmetami sunkūs AAS atvejai, su didele agresija bei didelio pavojaus rizika);

-sudaromas neformalus kontraktas aktyviai dalyvauti įvairiuose grup. bei bendruomenės užsiėmimuose;

-Sudaromas pasižadėjimas laikytis terap. bendruomenės tvarkos, ypatingai pasižadant vengti žalos kitiems asmenims bei turtui;

-Užtikrinama struktūruota veikla;

-Užtikrinama savitarpio pagalba iš lygių grupės (peer group);

-Atvykimo ir išvykimo iš bendruomenės paruošimas;

-užtikrinamas adekvatus personalo palaikymas, ruošimas, supervizijos.

Toks modelis taikomas atviromis ar saugomomis sąlygomis įvairiose išsivysčiusiose šalyse.

 

Terapinė bendruomenė kalėjimuose. Apima kiek paprastesnį modelį, daugiau orientuotą į savipagalbos grupes, 12 žingsnių programą, siekiant kovoti su priklausomybės ligomis.

 

Kognityvinė elgesio terapija. Pacientams taikomos technikos siekiant sukurti naujus galvojimo būdus apie save, apie kitus žmones. Taip pat siekiama keisti elgesio bruožus, kas  gali privesti prie geresnių santykių su aplinkiniais bei apskritai geresnės gyvenimo kokybės. Kognityvinė terapija fokusuojama ties daugiau adaptuotomis elgesio strategijomis ir įsitikinimais su tikslu pagerinti tarpasmeninius santykius bei kontroliuoti konfliktus, mokantis pamatyti kitų žmonių požiūrį. Žema savivertė dažnai susijusi su neigiamomis mintimis apie kitus. Tokie įsitikinimai „aš neturiu parodyti, kad esu silpnas“, „aš turiu prigriebti kitą, nes mane prigriebs“, turi būti susilpninti, o daugiau adaptuojami įsitikinimai kaip „yra normalu turėti kartu ir silpnybių, ir jėgos“, ir „jei aš elgsiuos tinkamai su kitais, jie elgsis su manim geriau“.

Kognityvinė elgesio terapija vaisinga tiems AAS pacientams, kurie turi nors kiek motyvacijos. Tai dažniau būna vyresnio amžiaus individams (kai jų dominavimas bei šaunumas nyksta), kurie pradeda pripažinti būtinybę vystyti tam tikras strategijas, kad išlaikyti savo savivertę.

Kognityvinė terapija gali turėti pranašumų prieš kitas terapijas, ir dažniau padidina motyvaciją jai nei kitos terapijos. Kaip terapija, ji yra struktūruota, atvira, turinti tikslą padėti geriau suprasti savo sunkumus. Padedant pacientams pakeisti jų mąstyseną, elgesį bei to pasėkoje padedant suprasti to naudą pacientui, gali susiformuoti geras terapinis ryšis su pacientu. Keleto atliktų randomizuotų tyrimų rezultatai yra, atsargiai vertinant, geri.

 

Ribinės asmenybės patologijos šiuolaikinė psichoterapija

Manoma, kad prisirišimo reprezentacijų keitimas (t.y. socialinį-kognityvinį ir afektinį jų konstruktą) gali būti priminis mechanizmas skatintantis pagerėjimą.

Prisirišimo teorija

Bowlby 1977 manė, kad prisirišimo sunkumai padidina psichologinį pažeidžiamumą. Vidiniai darbiniai prisirišimo modeliai paaiškina daugelį emocinių sutrikimų formų. Bowlby manė, kad ankstyvi prisirišimo patyrimai išlieka visą gyvenimą ir nulemia asmenybės organizacijos lygį. Ainsworth, Blehar, Waters ir Wall 1978 nustatė 3 prisirišimo tipus kūdikiams – saugus, vengiantis ir nerimastingas/ambivalentišas bei nustatė, kad jie priklauso nuo tėvų elgesio.

Suaugusiems yra dvi tradicijos, (laisvas pasakojimas ir interviu). Mary Main – 1 val trukmės adult attachment interview (AAI): klausimai apie ankstyvuosius ryšius, paciento jausmą kaip šie ryšiai paveikė jo gyvenimą, specifiniai prisiminimai ir t.t. Pg šį interviu išskyrė 3 prisirišimo tipus suaugusiems: saugus/ autonomiškas, nesaugus/ atsiribojęs, nesaugus/ susirūpinęs, paskui papildė dar 2: neryžtingi (kai yra spragos aiškinantis traumatinius įvykius, pvz pac pateikia neįtikėtinus paaiškinimus ir nėra pajėgūs jų įvertinti) ir neklasifikuojami (kai skirtingi prisirišimo modeliai vienu metu ir nėra vieno dominuojančio). Kiekvieno charakteristika yra psichodinam psichoterapijos klausime.

Mentalizacija ir refleksinė funkcija (RF)

BPD vystymuisi itin svarbu sutrikusi mentalizacijos funkcija. Fonagy apibrėžia mentalizaciją – vystymosi metu vaikams atsirandantis gebėjimas suvokti kaip savo ir kitų elgesys susijęs su psichine būsena (mintimis, jausmais ir įsitikinimais). Pasak Fonagy, tai priklauso nuo interpersonalinių ryšių ir globėjų gebėjimo būti pakankamai gerais bei reflektuojančiais. Refleksinė funkcija – matmuo skirtas įvertinti mentalizacijos kokybę. Fonagy nustatė, kad nesaugiai prisirišę tėvai, kurių refleksinė funkcija gera, dažniau turėjo saugiai prisirišusius vaikus nei tie, kurių releksinė funkcija buvo prasta. Be to, Fonagy ištyrė psichiatrinius pacientus, kurių anamnezėje buvęs išnaudojimas (abuse) ir nustatė, kad tiems, kurių RF buvo žemas, dažniau buvo diagnozuojama BPD nei tiems, kurių RF aukštas. Taigi aukštas RF buvo apsaugantis asmenybę faktorius. Tarp prisirišimo ir refleksinės funkcijos kokybės tiesioginės priklausomybės nėra.

BPD psichoterapija

So far įrodyta, kad BPD yra efektyvi į perkėlimą orientuota (TFP), labai struktūruota, 2 kartus per savaitę psichodinaminė terapija, paremta Kernbergo objektų ryšio modeliu. TFP lyginta su kognityvine-elgesio terapija ir palaikomąja terapija. Nors visos jos sumažino depresiškumą ir nerimą ir pagerino funkcionavimą apskritai bei socialinę adaptaciją, tačiau tik TFP patikimai sumažino agresiją. Kas lieka neaišku apie BPD psichoterapiją, ar procesai sąlygojantys BPD išsivystymą ir palaikantys BPD keičiasi psichoterapijos metu ir dėl kokių specifinių terapinių technikų?

Į perkėlimą orientuota psichoterapija kaip ir kitos BPD etiologinius elementus apibūdina kaip konstitucinių ir aplikos faktorių sąveika, sąlygojanti asmenybės struktūrą ir organizaciją, kurią galima charakterizuoti: identiškumo sutrikimu, nebrandžių ar žemo lygio gynybos mechanizmų, tokių kaip projekcinė identifikacija, skėlimas, omnipotencinė kontrolė (stengiasi kontroliuoti kitų elgesį, dažnai subtiliai, tačiau tuo pačiu metu jaučiasi, lyg kiti kontroliuotų) vartojimu, socialinės realybės vertinimo trūkumu (sunku atskirti savo mintis nuo kito žmogaus minčių arba sunku teisingai suprasti tam tikrus socialinius ženklus, kas gali sąlygoti praeinančią paranoją ar įsipareigojimo baimę, tuo tarpu realybės testavimo suvokimas dažniausiai išlaikomas).

Pacientams su BPD sunku integruoti skirtingas savęs paties bei kitų reprezentacijas iš dalies dėl neigiamų emocijų, ypač agresijos. Dėl šių neintegruotų skirtingų reprezentacijų, atsiranda, pasak Kernberg, dalinės reprezentacijos. Pacientas gali turėti pasąmoningą motyvaciją išlaikyti šias teigiamas ir neigiamas reprezentacijas atskirtas taip apsaugodamas teigiamas savo bei kitų reprezentacijas. Tokie pacientai turi didesnį įgimtos ir įgytos agresijos lygį, dėl ko įvyksta teigiamų ir neigiamų reprezentacijų atskyrimas. Afektinis BPD nestbilumas taip pat gali būti susijęs su tuo, kad pacientai negali integruoti savo ir kitų pilno vaizdo, dėl ko blogai, nestabiliai jaučia savo savastį ir dėl to atsiranda emocinis nestabilumas. Susidaro ydingas ratas.

Psichoterapijos metu atskirtos dalys integruojamos, nuo impulsyvaus veikimo einama prie aktyvios refleksijos, taip atsiranda geresnė elgesio kontrolė. Terapijos metu atsiranda naujas patyrimas su reikšmingais kitais, pradedant terapeutu. Taigi pasikeitusi prisirišimo organizacija ir sustiprėjusi refleksinė funkcija padeda pacientui sukurti artimus ryšius, kuriuose yra mažiau agresijos, didesnė artimumo galimybė, identiškumo koherencija, sumažėja save žlugdantis ir destruktyvus elgesys, o taip pat pagerėja simptomai ir bendras funkcionavimas.

Tyrimas

Šiame tyrime ištyrėme prisirišimo pokyčius (AAI) ir RF pokyčius (RF skalė) vienos iš trijų metus trukusių intensyvių psichoterapijų metu, sukurtų specifiškai pacientams su BPD. Iškėlėme hipotezę, ka į perkėlimą orientuota psichoterapija ženkliai padidins RF ir pasakojimo koherentiškumą, pagerins praradimo bei traumos išsprendimą lyginant su dialektine elgesio terapija (DBT) ir psichodinamine palaikomąja terapija (SPT)

TFP (į perkėlimą orientuota) Pirminis tikslas – sumažinti simptomus ir save žalojantį elgesį modifikuojant savo ir kitų reprezentacijas. TFP labai struktūruota, 2 kartus per savaitę, 45 min trukmės sesijos, prasideda nuo kontrakto sudarymo, paaiškinimo apie terapijos sąlygas ir t.t. Pirmus psichoterpijos metus fokusuojamasi į išveikiančio elgesio išlaikymą ir dominuojančių tarpasmeninių ryšių identifikacija, tuomet kai jie patiriami perkėlime. Naudojamos technikos: klarifikacija, konfrontacija, perkėlimo interpretacija.

DBT (dialektinė elgesio) Pirmiausia kreipiamas dėmesys į suicidinį elgesį. Nagrinėjama minčių, emocijų, įvykių, salygojusių suicidinį elgesį grandinė. Problemos sprendimo ar pastiprinimo technikos. Grupiniai įgūdžiai padeda išvystyti adaptyvesnius susitvarkymo su neigiamais afektais metodus.

SPT (palaikomoji psichodinaminė) Yra 1 ar 2 kartus per savaitę, 45 min, svarbiausias tikslas – siekti pasikeitimų išvystant sveiką, bendradarbiaujantį santykį su terapeutu, savidestrukcinių elementų keitimas žodiškai išreiškiant konfliktus. Pokyčiai pasiekiami pacientui identifikuojantis su refleksinėm terapeuto savybėmis, o ne per interpretacijas kaip TFP. Toliau aprašoma 12 technikų: išlaikyti dominuojantį afektą per sesiją, naudoti teigiamus perkėlimo aspektus, perdirbti paciento tendenciją išveikti jausmus, padedant išreikšti juos žodžiais ir t.t ir t.p.

Tyrimo ezultatai ir išvados RF, prisirišimo koherentiškumas, prisirišimo saugumas didėjo psichoterapinio gydymo metu. Specifiškai TFP grupėje ženkliai didėjo RF, prisirišimo koherentiškumas, ir prisirišimo, klasifikuojamo kaip saugus atvejų. Tačiau nebuvo statistiškai reikšmingų pokyčių traumos ar praradimo išsprendime. Nebuvo neigiamo ar šalutinio poveikio. RF pokyčiai ženkliai pagerino pacientų gebėjimą mentalizuoti mintis, jausmus, ketinimus ir norus. Tačiau RF nelabai susijusi su traumos ir praradimo išsprendimu

 

Vaikų psichoterapija

Terapinio darbo su vaikais trys pagrindinės kryptys yra:

1. Psichodinaminė (PDT) ir žaidimų terapija;
2. kognityvinė elgesio terapija (KET);
3. šeimos terapija (ŠT).

Visos psichosocialinės intervencijos turėtų būti adaptuotos, atsižvelgiant į vaiko raidos procesus bei teigiamai arba neigiamai vaiką veikiančią socialinę aplinką. Nepriklausomai nuo kypties, vaikų psichoterapijos tikslas yra mobilizuoti amžiui būdingus raidos procesus, pakeičiant elgesį ir kitus modelius, būdingus ankstyvesniai raidos stadijai, labiau brandžiais, adaptyviais gebėjimais.

Psichodinaminė psichoterapija.

Psichodinaminio požiūrio į darbą su vaikais centre visuomet buvo ir yra žaidimas ir žaidimo procesas (play and playing). Manoma, kad žaidimo struktūra, turinys ir funkcija leidžia suprasti vaiko nerimo ir konfliktų prigimtį bei įvertinti turimus vidinius ir santykinius gebėjimus organizuoti, reguliuoti jo mintis, jausmus ir norus.

Pradininkas – S. Freud – naudojo psichoanalizės principus, dirbdamas su Mažuoju Hansu. Anna Freud ir Melanie Klein pradėjo PDT su vaikais kaip jų žaidimo reikšmės ir funkcijos atradimą; jų nuomone, žaidimas, kaip ir sapnai, atidaro langą į vaiko sielos gilumas, tai yra „karališkas kelias“ į pasąmonę.

Pirminis psichodinaminės vaikų terapijos tikslas yra leisti vaikui judėti pirmyn raidos procese. Vaikai ateina į terapiją (nesvarbu, ar jie turi specifinių simptomų, ar bendrai atsilieka jų raida), nes jų raida neprogresuoja, tai pasireiškia per jų elgesį, santykius, ar mokymosi gebėjimus. PDT turėtų padėti išlaisvinti vaiką iš jo konfliktų, deficitų arba slopinimų, kad jis galėtų autonomiškai ir produktyviai funkcionuoti visose savo funkcionavimo srityse.

Pradžioje buvo manoma, kad vaiko pasąmoningos žaidimo reikšmės verbalinė interpretacija yra lemiama pasiekti simptomų remisijai ir raidos pažangai, t. y. problemų sprendimas pasiekiamas tik per interpretaciją.

Šiais laikais interpretacija nėra laikoma pirminiu pasikeitimo veiksniu dirbant su vaiku; manoma, kad labiau terapiškai veikia vaiko simbolinių, vaizduotės ir mentalizacijos gebėjimų skatinimas praplečiant bei gilinant jo žaidimo ribas ir emocinį turtingumą. Gydymui svarbūs yra vaiko sugebėjimai sukurti santykius su terapeutu (ir terapeuto sugebėjimas sukurti santykius su vaiku).

Lemiamas žaidimų terapijos aspektas yra reguliarumas; dažniausiai terapija vyksta 1 k./sav., kartais 2-3 k./sav. Taip pat vaiko pažangai svarbus yra pastovumas.

Darbas su tėvais. Istoriškai tėvai nebuvo įtraukiami į vaikų PDT. Šiais laikais manoma, kad lemiamas veiksnys yra sąjungos su tėvais sukūrimas ir jos palaikymas. Skiriasi darbo su tėvais pobūdis: psichoanalitiškai orientuotiems terapeutams susitikimas su tėvais yra antraeilis terapijos veiksnys; kitiems, besiremiantiems objektų ryšių ir prieraišumo teorijomis, būdingi yra atskiri ir reguliarūs (bent kartą per mėn.) susitikimai su tėvais. Dar kiti terapeutai įtraukia tėvus į vaiko sesijas. Dažniausias darbo su tėvais tikslas yra paveikti esamų vaiko – tėvo santykių dinamiką ir funkcionavimą. Vienas iš aspektų yra padėti tėvams suprasti jų vaiko raidos kritinius aspektus. Svarbu skatinti tėvų refleksinę funkciją. Darbas su tėvais padeda tėvams atskirti jų pačių subjektyvią patirtį, susijusią su vaiku, nuo vaiko minčių, norų ir jausmų.

Yra santykinai mažiau tyrimų, nagrinėjančių PDT išeitis, nei kitų gydymo būdų. Didžiausios imties (700 pacientų) tyrimas (UK) parodė įspūdingus ypač jaunesnių vaikų ir turinčių emocinių sutrikimų gydymo rezultatus. Tačiau protiškai atsilikusiems vaikams ir turintiems įvairiapusius raidos sutrikimus terapijos efektyvumas buvo menkas.

Mažesnės apimties tyrimai parodė, kad PDT gali ne tik sumažinti simptomus,bet ir pagerinti psichologinį vaiko funkcionavimą. Vaikai, kurių sesijos buvo dažnesnės, po metų parodė geresnius mokymosi rezultatus. Yra įrodymų, kad PDT yra naudinga vaikams, patyrusiems sunkią deprivaciją, kurie buvo įvaikinti arba surado gobėjus. Pokyčių nebuvo kontrolinėje grupėje. Yra duomenų, patvirtinančių PDT efektyvumą gydant vaikų nerimo sutrikimus ir distimiją. Tyrimai rodo, kad, palyginus su elgesio terapija ir tėvų konsultavimu,

PDT turi geresnius ilgalaikius rezultatus.

Kognityvinė elgesio terapija.

Elgesio modifikvimas ir tėvų mokymas. Elgesio modifikavimo metodai remiasi klasikinio ir operantinio pastiprinimo teorija ir naudojami daugeliui vaiko kliniknių problemų spręsti (nerimo sutrikimai: fobijos, obsesinis kompulsinis sutrikimas; elgesio sutrikimai, ankstyvosios raidos sutrikimai: miego sutrikimai, enurezė). Remiamasi nuostata, kad nepageidaujamas elgesys kartojasi, jeigu jo pasekmės yra naudingos vaikui. Gydymas prasideda nuo funkcinės analizės, kuomet sistemingai yra užrašomos problemas keliančio elgesio priežastys ir pasekmės, kad nustatytų aplinkos ir transakcinius modelius bei atsakus, kurie palaiko tokį elgesį. Intervencijų metu keičiami minėti elgesio modeliai mažinant vaikui naudingas netinkamo elgesio pasekmes ir skatinant socialiai priimtino elgesio teigiamas pasekmes. Šis metodas dažniausiai naudojamas dirbant su tėvais ir remintis jų pasakojimais apie vaiko elgesį namuose ir mokykloje.

Alternatyvus šiam metodui yra gydymas, kuris fokusuojasi labiau į vaiko elgesį ir interakcijas, pasireiškiančius sesijų metu; sesijų struktūra suteikia galimybėss keisti vaiko elgesį.

Tėvų mokymas tapo vienu plačiausiai naudojamų metodų. Darbas vyksta individualiai arba grupėse, yra paprastai trumpas (iki 12 sesijų). Vaizdo įrašai naudojami parodyti tipinius vaiko – tėvų konfliktus; akcentuojami „namų darbai“, kurių tikslas yra pritaikyti išmoktus įgūdžius šeimos aplinkoje.

Individuali KET. KET remiasi požiūriu, kad vaikų emociniams sutrikimams įtakos turi nekintantys vidiniai įsitikinimai, disfunkcinės prielaidos ir automatinės mintys apie pasaulį, save ir kitus asmenis, kurių pasekmė yra disfunkcinis nusiteikimas, emocijos ir socialinės interakcijos.

KET su vaikais susideda iš 4 komponentų: susitarimas (?) (angl. engagement), įvardijimas (angl. formulation), naujų įgūdžių mokymas ir pokyčių strategijos pritaikymas (angl. applying change strategies).

Palyginus su nedirektyviomis terapijomis, KET sesijos yra labiau struktūruotos. Terapeutas yra aktyvus, esant reikalui atviras, ir remiasi psichoedukaciniu ir bendradarbiavimo požiūriu. Fokusuojamasi ties pasikeitimo pasiekimu sesijos metu ir dar labiau ties pasikeitimais vaiko kasdieninaime gyvenime. Gydymo dalimi gali būti pykčio irr nerimo valdymo įgūdžių mokymas. Tam, kad vaikas išmoktų pritaikyti naujus įgūdžius, naudojami „namų darbai“ ir užrašai.

Darbas pradžioje fokusuojamas ties esminiais įgūdžiais: emocijų atpažinimas, minčių, jausmų ir veiksmo atskyrimas ir dienoraščio rašymas. Plačiausiai naudojama technika yra problemų sprendimas: vaikas, vietoj to, kad priimtų bejėgio poziciją, mokomas apsvarstyti alterntyvias galimybes, priimti sprendimą.

Darbo su vaikais ypatumai: vaikas yra atvedami į terapija; jie nepriima savarankiškai sprendimo ieškoti pagalbos; vaiko galimybės keisti kažką savo gyvenime yra apribotos jų priklausomybe nuo tėvų/globėjų; terapiniai metodai negali remtis vien verbalinėmis interakcijomis, jaunesnių vaikų mąstymas ir lūkesčiai gali būti geriau suprasti simbolinio žaidimo metu; vaikai turi mažiau patirties stebėti savo vidinę būseną.

Manoma, kad tėvų įtraukimas į gydymo procesą padidina terapijos efektyvumą. Tėvų vaidmuo gali būti kaip padejėjo, ko-terapeuto arba paciento. Kaip padejėjai tėvai remia vaiko individualią terapiją ir retkarčiais susitinka su terapeutu. Kaip ko-terapeutai tėvai aktyviai įsitraukia į vaiko palaikymą mokantis naujų įgūdžių, suteikia grįžtamąjį ryšį. Šiuo atveju tėvai glaudžiai bendradarbiauja su terapeutu naudodami atitinkamas technikas. Tėvai taip pat gali patys gauti gydymą dėl jų pačių sunkumų, kurie gali būti susiję su vaiko problemomis.

Įrodytas yra elgesio modifikavimo efektyvumas jaunesnio amžiaus vaikams su elgesio sutrikimais ir vaikams, turintiems raidos sunkumų, kaip miego sutrikimai ir enurezė. Taip pat yra įrodymų, patvirtinančių tėvų mokymo efektyvumą.

KET efektyvumas yra labiau įrodytas, esant vidutinio sunkumo atskiram sutrikimui, nei lėtinėms ilgalaikėms problemoms su išreikštu komorbidiškumu. Yra aiškiai įrodytas KET efektyvumas, gydant vaikus iki 8 m. su elgesio sutrikimais, generalizuoto arba specifinio nerimo sutrikimais. Mažiau įrodytas yra KET efektyvumas depresijai, elgesio sutrikimams paauglystėje gydyti. Dėmesio sutrikimo atveju KET yra mažiau efektyvi, nei stimuliantai, tačiau gali padėti sumažinti vartojamų medikamentų dozę.

Šeimos terapija.

Nors ŠT ir sisteminės terapijos tapo vienomis dažniausiomis, dirbant su vaikų emocinėmis ir elgesio problemomis, stebėtinai mažai yra rašoma apie vaikų darbo su šeima suvokimą ir būdus, kuriais vaikas gali būti labiau įtrauktas į terapinį procesą. Dauguma terapinių modelių remiasi verbaline komunikacija, tačiau tam, kad vaikas būtų aktyviai įtrauktas į procesą, naudinga yra naudoti daugiau žaidimų, kūrybos, pasakojimų.

Struktūrinė ŠT vadovaujasi teorija, kad vaiko problemos kyla iš šeimos struktūros ir organizacijos problemų. Terapeutas kreipia dėmesį į tai kaip šeima priima sprendimus, kaip ribos tarp individų ir šeimos posistemių įtakoja artumą arba atstumą tarp narių. Terapeutas dažnai yra direktyvus, siekiantis pasikeitimų naudodamasis tokiomis technikomis, kaip patvirtinimas, eskalacija (angl. escalation) ir disbalansas (angl. unbalancing). Patvirtinimas ir šeimos narių padrąsinimas naudotis naujais elgesio ir komunikacijos būdais sesijos metu užtikrina, kad visi šeimos nariai, įskaitant ir mažus vaikus, yra aktyviai įtraukti į terapijos procesą.

                Trumpalaikė į sprendimą orientuota terapija remiasi nuostata, kad esančias problemas palaiko požiūris į sunkumus ir pasikartojantys elgesio būdai, kuriais bandoma spręsti sunkumus. Šeima yra laikoma nuolat besikeičiančia ir jau turinčia savo problemų sprendimą.

Darbas yra aktyvus, naudojamos yra užduotys ir „namų darbai“, ši praktinė veikla suteikia vaikams galimybę būti aktyviai įtrauktiems į terapiją.

Postmodernių terapijų pagrindas yra lingvistinis, todėl yra sunku arba neįmanoma įtraukti jaunesnio amžiaus vaikus.

Remiantis naratyvios terapijos atstovų teorijomis, mes visi suteikiame savo patyrimui prasmę, sukurdami asmeninius pasakojimus. Terapija vyksta dialogo forma. Tai paskatina apmąstymus ir gali pakeisti probleminius pasakojimus į labiau pozityvius. Tokios technikos kaip eksternalizacija, kuri padeda atskirti žmogų nuo problemos, gali padėti vaikui nesijausti kaltinamam ir kartu su šeima spręsti problemas.

Apskritai ŠT ir sisteminės terapijos efektyvumas yra mažai ištirtas. Yra aiškūs efektyvumo įrodymai gydant elgesio sutrikimus (ypač vyresnių vaikų) ir piktnaudžiavimą psichoaktyviomis medžiagomis. Funkcinė ŠT yra efektyvi mažinant paauglių nusikalstamą elgesį. Sisteminės terapijos yra efektyvios gydant jaunų asmenų nervinę anoreksiją.

Yra nedaug įrodymų apie sisteminės terapijos efektyvumą depresijos ir save žalojančio elgesio atvejais bei gydant lėtines ligas.

Vaikų psichoterapija raidos kontekste.

Raidos psichopatologijos požiūriu, raida yra laipsniškas reorganizavimas kaip atsakas į besikeičiančius aplinkos reikalavimus, o psichopatologija suvokiama kaip vaiko ir šeimos nesugebėjimas susitvarkyti su keliamais reikalavimais. Raidos psichopatologija tyrinėja ne tik „kas“ įvyko, bet ir „kodėl“ įvyko.

Raidos psichopatologijos požiūriu psichologiniai sutrikimia nėra sukelti vienos priežasties. Išeitys, susijusios su tam tikru rizikos faktoriumi gali būti labai skirtingos; be to dažniausiai veikia daug rizikos faktorių, o ne vienas lemiamas. Nepriklausomai nuo krypties, vaiko psichoterapja vyksta sudėtingose sistemose. Specifinis, problemas sukeliantis elgesys yra pasekmė transakcinės sąveikos tarp biologinės predispozicijos ir gyvenimo patirties. Todėl efektyvi vaikų psichoterapija negali būti specifinė sutrikimui arba rizikos faktoriui.

Dar labiau viską komplikuoja atsparumo (angl. resilience) sąvoka. Pastebėta, kad esant vienodiems rizikos faktoriams, vaikai reaguoja skirtingai. Psichologinės terapijos veikia mažindamos rizikos faktorius ir skatindamos procesus, palaikančius atsparumą.

Raidos psichopatologijos rėmuose vaiko arba šeimos lygyje problemas sukeliantis elgesys yra suvokiamas kontekste tarpusavy susijusių ir sąveikaujančių sistemų, kurios reguliuoja vaiko elgesį ir tuo pat metu reguliuoja kitus sistemos dalyvius. Šiuo požiūriu remiasi šiuolaikinės psichoanalitinė ir kognityvinė – elgesio terapijos.

Raidos psichopatologijos požiūriu besiremiantis terapeutas turėtų lyginti vaiko raidą po gydymo su normalia raida; tai atitinka A. Freud pasakymą, kad vaikų psichoanalizės tikslas yra grąžinti vaiką į normalios raidos kelią.

 

Pagyvenusio amžiaus asmenų psichoterapija

Kognityvinė elgesio terapija.

Tai yra geriausiai ištirta ir plačiausiai taikoma psichoterapijos rūšis gydant pagyvenusius žmones. Taikant šią psichoterapiją remiamasi prielaida, kad didelė psichopatologijos dalis yra išmokta ir palaikoma deformuoto ir disfunkcinio mąstymo apie save ir aplinką ir sumažėjusio elgesio ar aplinkos pastiprinimo. Terpinės intervencijos siekia pakeisti nenaudingą mąstymą, sustiprinti pozityvų elgesį ir sumažinti negatyvius veiksmus. KET yra labai struktūruota, direktyvinė, riboto laiko ir fokusuota ties paskutinėmis problemomis. Tyrimais įrodyta, kad KET yra efektyvi sumažinant miego sutrikimus, gydant depresinius, nerimo sutrikimus, o taip pat elgesio pakitimus susijusius su demencija.

 

Psichodinaminė ir tarpasmeninė terapija.

Vyresnio amžiaus žmonėms taikomas visas spektras psichoanalitinės/psichodinaminės terapijos nuo į įžvalgą orientuotos (insight oriented) iki palaikomosios. Koncentruojamasi ties paskutinėmis problemomis ir elgesiu, sveikų gynybos mechanizmu ir pozityvaus savęs vertinimo sustiprinimu bei terapeuto- paciento ryšio nagrinėjimu. Šis gydymas yra mažiau direktyvus ir siekia atskleisti ir išspręsti anksčiau neišspręstas  vystymosi problemas ir išsiaiškinti jų įtaką pastarųjų problemų atsiradime. Yra specifiniai, su amžiumi susiję darbo ir perkėlimo aspektai. Tai yra gedėjimo procesai, fizinės ligos, negalios ir mirties baimė, kaltė ir nusivylimas dėl paskutinių nesėkmių. Perkėlimo savitumas yra toks, kad jis labiau atspindi santykius su paciento vaikais, anūkai nei su jo tėvais, kontrperkėlimas gali atspindėti neišspręstas problemas s tėvais, paties senėjimo ir mirties baimę.

Tyrimų yra nedaug, bet įrodyta, kad ši psichoterapija yra tokia pat efektyvi kaip ir KET gydant depresinius sutrikimus.

Kartais taikoma kognityvinė analitinė psichoterapija. Ji remiasi tuo, kad santykiai su savimi ir kitais formuojasi palaipsniui kaip ta pati besikartojanti rolė. Įžvalga ir pasikeitimai skatinami atskleidžiant patyrimus čia ir dabar tam naudojant terapinį ryšį, daug kognityvinių, elgesio, interpretuojančias ir kūrybines technikas.

Tarpasmeninė psichoterapija remiasi įvairiomis teorijomis, tame tarpe ir psichodinamine. Ji yra labai struktūruota, riboto laiko. Remiasi tuo, kad nesvarbu kokia psichopatologijos etiologija, ryšių supratimas ir atnaujinimas vaidina svarbiausią vaidmenį mažinant simptomus, atstatant funkcionavimą ir galimai būsimų sutikimų prevencijoje. Ši terapijos rūšis fokusuojasi ties keturiomis problemomis- vaidmens pakeitimas, aptarimas, nenormalus gedėjimas, tarpasmeninis deficitas.

 

Prisiminimų/gyvenimo apžvalgos terapija.

Ji įtraukia praeitį kaip būdą pagerinti savigarbą ir socialinius kontaktus bei užimtumą. Ši terapija vyksta grupėse, asmeniniai artefaktai, laikraščiai, muzika naudojami tam, kad paskatintų prisiminimus. Gyvenimo apžvalgos terapija labiau intensyvi, ji įtraukia paskutinių konfliktų perdirbimą tam, kad geriau suprastų i priimtų praeitį.

 

Rekomenduojamos gydymo modifikacijos ir adaptavimas senyvo amžiaus žmonėms.

Yra daug fizinių, psichologinių, socialinių, kognityvinių, raidos, aplinkos faktorių, kurie apsprendžia tam tikos terapijos rūšies parinkimą vyresnio amžiaus žmonėms. Dauguma jų turi bent vieną somatinę ligą, tam tikrą negalios laipsnį, padidėjusį netekčių dažnumą ir sumažėjusį atsparumą tam.

Nors taikomos tos pačios technikos kaip jauniems pacientams, tačiau dažnai jas reikia adaptuoti. Pvz., dažnai pagyvenusių žmonių psichoterapija vyksta lėtesniame tempe dėl galimų sensorinių problemų ir lėtesnio išmokymo. Tai reiškia, kad pakartojimai yra labai svarbūs išmokymo procese ir informacija turi būti pateikiama ir verbaliniu ir vizualiniu būdais. Vyresni pacientai gali terapijos metu gali kai ką užsirašyti, kad galėtų lengviau prisiminti ir tai padidina terapijos efektyvumą. Psichoterapija turi būti labiau bendradarbiaujančio stiliaus ir labiau panaši į dialogą.

Tam, kad apsispręstų, ar reikalingos modifikacijos, ir jei taip, tai kokios, reikia suvokti, kas paciente yra apspręsta jų amžiaus, o kas būdinga tik tam tikrai kohortai. Pvz., amžiaus efektai yra tai, kas būdinga didžiajai pagyvenusių žmonių daugumai, kas atsiranda dėl amžiaus- tai lėtinė liga ar negalia arba draugų ir šeimos narių praradimas dėl jų mirties. Kohortos efektai yra būdingi tam tikrai kartai, tam tikru panašiu laikotarpiu gimusiems žmonėms, pvz. Anksčiau gimę turi prastesnį išsilavinimą ir prastesnį supratimą apie psichologinius aspektus. Taigi terapeutas turi atskirti amžiaus ir kohortinius efektus, taip pat, kaip ir turėti supratimą apie paciento somatinę ligą, jo psichosocialinę įtaką, lėtinio skausmo gydymą, elgesio pakitimus dėl šalutinio vaistų poveikio. Taip pat reikia įvertinti dabartinį paciento kognityvinį ir protinį statusą. Tam gali būti naudinga atlikti MMSE. Taip pat svarbi somatinė būsena ir socialinė parama, nes jos gali įtakoti gydymą.

Darbas su pagyvenusio amžiaus pacientas turi būti lankstus grafiko, vietos, bendradarbiavimo prasme. Pagyvenę pacientai gali turėti problemų su judėjimu, būti priklausomi nuo slaugos, gali nepajėgti atvykti į sesiją dėl pablogėjusios somatinės būsenos, todėl trumpi atsitiktiniai vizitai į ligoninę, laiškai, telefoniniai skambučiai gali būti taikomi ir naudingi. Kadangi pagyvenę pacientai turi fizinių ir socialinių problemų taip pat yra naudinga bendradarbiauti su kitais specialistais. Dėl to, kad kartais pacientai tampa priklausomi nuo juos slaugančių asmenų, yra naudinga ir juos įtraukti į terapiją.

Kadangi dauguma pagyvenusių žmonių yra išgyvenę daugiau šeimos narių bei draugų praradimų nei jaunesni, terapinis ryšys tampa palaikymo šaltiniu. Taigi skirtinga nuo tradicinio terapijos užbaigimo baigiamosios sesijos turi būti labiau ištęstos ir gali būti reikalingos palaikančios sesijos po terapijos baigimo.

Taip pat yra pastebėta, kad dauguma pagyvenusių pacientų turi neigiamą nuomonę apie psichinę sveikatą ir psichoterapiją, kas gali sukelti pasipriešinimą priimti terapiją, atsiskleidimo ribojimą ir fiksavimąsi simptomuose. Taigi papildomas adaptavimas, toks kaip orientacinis įžanginis kursas į psichoterapiją gali būti naudojamas.