Home › Priklausomybes

Priklausomybes

Psichikos ir elgesio sutrikimų, vartojant psichoaktyvias medžiagas klasifikacija (TLK 10). Ūmi intoksikacija, žalingas vartojimas, priklausomybės ir abstinencijos sindromai.

Diagnozuojant priklausomybę Lietuvoje remiamasi TLK-10 diagnostikos kriterijais. Šioje klasifikacijoje visoms psichoaktyviosioms medžiagoms (PAM) taikomas vienodas aprašymo ir diagnozavimo standartas. Šis poskyris apima platų spektrą sutrikimų, kurie skiriasi sunkumu(nuo intoksikacijos ir žalingo vartojimo iki psichozinių sutrikimų ir demencijos), bet visus juos galima susieti su psichoaktyvių medžiagų vartojimu.

F10- psichikos ir elgesio sutrikimai, vartojant alkoholį,

F11- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant opioidus.

F12- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant kanabinoidus.

F13- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant raminamąsias ir migdančiąsias medžiagas

F14- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant kokainą.

F15- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant stimuliatorius (taip pat ir kofeiną).

F16- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant haliucinogenus.

F17- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant tabaką.

F18- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant lakias medžiagas.

F19- psichikos ir elgesio sutrik., vartojant kelis narkotikus ir kitas psichoaktyv. medžiagas.

Ūminė intoksikacija- būklė, kurios metu dėl tiesioginio psichoaktyviosios medžiagos poveikio sutrinka sąmonė, pažinimas, suvokimas, afektas, elgesys ir kitos psichofiziologinės funkcijos ir reakcijos.

Žalingas vartojimas- toks PAM vartojimo būdas, kuris kenkia sveikatai (somatinei ir psichinei), sukelia neigiamus socialinius padarinius.

Priklausomybės sindromas- apibūdinamas atsiradusia tolerancija, ūminės abstinencijos būkle ir paprastai atpažįstamas iš paciento pasiryžimo tęsti PAM vartojimą. Požymiai- potraukis, vartojimo pastovumas, abstinencijos reiškiniai. Tai fiziologinių ir kognityvinių reiškinių kompleksas, kuriame PAM vartojimas individui yra daug svarbesnis nei kitas elgesys

Abstinencijos sindromas- neatsitiktinis įvairių ir skirtingo sunkumo simptomų derinys, atsirandantis nutraukus arba sumažinus PAM vartojimą, po pakartotino ir paprastai ilgalaikio vartojimo. Gali buti su traukuliais, su delyru.

  1. Apsvaigimas(ūmi intoksikacija) pavartojus psichoakt medžiagas.Medicin apžiūra, techninių priemonių naudojim

Ūminė intoksikacija, tai praeinanti būklė, kuri atsiranda pavartojus alkoholį arba kitą PAM dėl kurių sutrinka sąmonė, pažinimas, suvokimas, afektas, elgesys ir kitos funkcijos bei reakcijos. Apsvaigimas paprastai yra susijęs su vartota doze. Intoksikacijos intensyvumas, laikui bėgant, silpnėja, ir poveikis, jei medžiaga toliau nevartojama, pagaliau išnyksta. Pasveikstama visiškai, išskyrus atvejus, kai pažeidžiami audiniai arba atsiranda kitų komplikacijų. Intoksikacijos simptomai ne visada turi atspindėti pagrindinį medžiagos poveikį (pav., slopinantieji narkotikai gali sukelti ažitacijos ar hiperaktyvumo simptomus). Apsvaigimas (reakcijos) priklauso ir nuo PAM dozės. Ūmi intoksikacija gali buti nekomplikuota (F1x?00), su trauma ar kitu kūno sužalojimu(F1x?01), su kitomis medicininėmis komplikacijomis- vėmimas krauju, užspringimas..(F1x?02); su delyru (x03), su suvokimo sutrikimais(x04), su koma(x05), su traukuliais(x06), patologinė intoksikacija-tik alkoholiui(x07).

Nustatyti PAM vartojimą (apsvaigimą) padeda med. apžiūra. Apžiūros akte turi buti aprašyta paciento išvaizda, elgesys, orientacija, mąstymas (nuoseklumas, tempas), bendravimas (kalba –tempas, rišlumas, tonas), judesiai (koordinacijos testai- Rombergo poza, skaičiavimo greitis…), emocijos. Svarbu atkreipti dėmesį į paciento vegetacines reakcijas- veido spalva, akių vyzdžius (pavartojus narkotikus keičiasi –išsiplėtusios ar susiaurėjusios), tremoras, prakaitavimas ir t.t. Nustatyti PAM vartojimą padeda ir techninės priemonės. Šiuo metu alkoholiniam apsvaigimui nustatyti naudojamas alkotesteris (matuoja alk. koncentraciją iškvėptame ore), jo parodymai priklauso nuo alk. pavartotos dozės ir laiko (vartojimo dažnumas, kada vartotas). Taip pat naudojami laboratoriniai tyrimai- alkoholio ar narkotiku(retai) koncentracija kraujyje (kraujas imamas tik iš venos). Narkotikų vartojimą nustato dažniausia tiriant šlapimą – ekspress testai(vienam ar keliems narkotikams), laboratoriniai tyrimai; narkotikų vartojimą galima nustatyti su pagalba ekspress seilių testo.

Priklausomybių etiologijos ir patogenezės biopsichosocialinis modelis.

Empiriškai ir eksperimentiškai patvirtinta, kad potraukio, tolerancijos ir adaptacijos mechanizmai yra paveldimi. Manoma, kad paveldimumą lemia dešimtys skirtingų genų, kurie visi kartu reguliuoja organizmo sąveiką su daugeliu PAM medžiagų. Šeimų, dvynių ir įvaikintųjų tyrimai parodė, kad genetiniai veiksniai lemia 40-60% individo rizikos sirgti alkoholizmu. Žmogaus priklausomybių genetinius tyrimus komplikuoja sunkiai atskiriamų socialinių ir genetinių veiksnių sąveika. PAM vartojimą galima aprašyti, kaip tam tikro kultūrinio-socialinio konteksto reiškinį. Kultūriniai aspektai- ceremoninis vartojimas (pav., mišių metu) yra gan saugus; ritualinis (per vestuves ar Naujųjų metu proga); medicininis kontroliuojamas( saugus, gydymui); vartojimas su maistu (vyno gėrimas valgant, kai kuriuose šalyse deda kanapes kaip prieskonius); rekreacinis(atstatomas- arba malonumų ieškojimas, skatina vartoti PAM vakarėliuose, susitikus su draugais; dažnai jis vadinamas atsipalaidavimu); mėgdžiojamasis (būdingas vaikams, mėgdžiojant suaugusių elgesį).

Patogenezė: PAM  vartojimo esmę sudaro siekis pajusti laukiamą psichikos pokytį bei atsirandanti psichinė ir fizinė priklausomybė. Patogenezei svarbios tiek psichologinės prielaidos, tiek biologiniai mechanizmai. Pacientams būdingas infantilumas pasireiškia narcistiniais sutrikimais, egoistišku elgesiu, pasyvumu, globos poreikiu. Psichoaktyvioji medžiaga leidžia pasijusti nesamu, bet svajojamu savimi. Kognityvinis vartojimo aspektas siejamas su vadinamuoju išmokimu, kurį galima prilyginti sąlyginiam refleksui. Patiriamas malonumas skatina jį lėmusį elgesį, o dėl to paties elgesio besikartojantis malonumas stiprėja (nes yra siejamas su ankstesne patirtimi). PAM (tiesiogiai veikdamos malonumo centrą) iškreipia adaptacinio pobūdžio malonumo potyrį. PAM sukeliami ūminiai neurodinaminiai efektai skirstomi į pirminius (specifiniai ir nespecifiniai). Specifiniai siejami su tiesioginiu poveikiu neuromediatorinei sistemai, o nespecifinius lemia bendrosios cheminės PAM savybės. Ūminiai pirminiai neurodinaminiai efektai įjungia antrinius adaptacinius homeostazės palaikymo mechanizmus, kurie skirstomi į homologinius (susijusius su tiesioginiu receptorių jautrumo pokyčiu), heterologinius (susijusius su perdaviklių adaptacija). Adaptaciniai pokyčiai gali įgyti chronišką pobūdį, tada PAM vartojimas tampa būtinu visos sistemos veiklai (o tai ir yra priklausomybė). Nutraukus PAM vartojimą palaipsniui grįžtama įprastos fiziologinės pusiausvyros link, tačiau dėl sutrikusios pusiausvyros patiriama abstinencijos būklė. Nuolat vartojant PAM kinta CNS funkcijos, naikina nervinį audinį ir taip sukuria prielaidas nuolatinio pobūdžio psichikos sutrikimams.

Papildyta: Galvos smegenų dalyse yra opioidiniai receptoriai, jie reaguoja į opioidus- endorfinus ir enkefalinus. Manoma, kad organizmui ėmus gauti išorinius( opioidus) nuslopinama endorfinų sintezė, jų sintezė sutrinka. Kita hipotezė, kad esant egzogeninių opioidų pertekliui- CNS neuronuose daugėja opioidinių receptorių, todėl didėja opioidų poreikis. Priklausomybė nuo alkoholio sietina su serotonino stoka. Lėtinis alkoholio vartojimas padidina dopamino išsiskyrimą, mažina serotonino išsisk., stimuliuoja opioidinius receptorius, aktyvina endorfinų išsiskyrimą. Narkotikai, alkoholis didina dopamino kiekį sinapsiniam plyšyje. Dopaminas- didina energijos antplūdį, sukelia euforiją, pakelia nuotaiką, serotoninas- lemia nuotaiką, apetitą, miegą, lytinį potraukį, skausmo suvokimą, endorfinai- reguliuoja skausmo jutimą, apetitą, miegą, elgesį, emocijas.

Priklausomybnuo alkoholio sindromas, alkoholinės abstinencijos sindromas, abstinencijos sindromas su delyru, psichozinis sutrikimas, amnezinis sutrikimas. Alkoholio sukeltų psichikos ir elgesio sutrikimų med. gydymas ir p/t.

Priklausomybės nuo alkoholio dažnis susijęs su absoliučiu išgeriamo alkoholio kiekiu: kuo daugiau išgeriama gryno etanolio, tuo didesnė tikimybė tapti priklausomam. Priklausomybė nuo alk. glaudžiai susijusi su savižudišku elgesiu, depresijomis, nusikaltimais ir nelaimingais atsitikimais. Nėra specifiniu priklausomybės simptomu, tačiau paciento ligos, sunkumai darbe ir šeimoj, turi diagnostinę reikšmę. Priklausomybės nuo alk. stadijos: pradinėje stadijoje atsiranda potraukis išgerti, šis potraukis (tampantis savitiksliu)išlieka visą priklausomybės laikotarpį; pamažu atsiranda poreikis apgirsti (geriama iki euforijos); dažnai padidėja tolerancija alkoholiui; prarandama vartojimo kontrolė, išgeriama daugiau nei ketinta; žmogus stengiasi kontroliuoti vartojimą. Akivaizdžios priklausomybės stadija: padidėja tolerancija; susiformavęs abstinencijos (pagirių) sindromas; nesugeba kontroliuoti išgeriamo kieko ir gėrimo trukmės; dažnėja kompulsyvus vartojimas; sutrinka soc. Funkcionavimas (nesugeba dirbti, blogėja santykiai su šeima…), dažnai atsiranda somatinės ligos alk. kilmės. Trečioji stadija: sumažėja alkoholio tolerancija, alk. vartojamas spontaniškai; išgėrimai darosi trumpesni (po2-3 d.), bet sunkėja abstinencija su gilesniais CNS veiklos sutrikimais; išryškėja asmenybės degradacija su emociniu labilumu, protinės veiklos sutrik.

Alkoholinės abstinencijos sindromas atsiranda po ilgalaikio vartojimo staiga nutraukus ar apribojus alkoholio kiekį. Paprastai pacientai nurodo, kad savijauta palengvėja išgėrus alk. Būdingiausiais požymiais laikomi: nemiga, nerimas, drebulys (viso kūno, ar rankų), vegetacinis hiperaktyvumas (tachikardija, prakaitavimas, pakilęs AKS), pykinimas ar vėmimas, bauginamo turinio haliucinacijos ar iliuzijos (regos, lytos ar klausos), psichomotorinis sujaudinimas, epilepsiniai traukuliai (dažnai naktį). Daugeliui pacientų abstinencijos būklė praeina savaime, be gydymo. Nekomplikuota abstinencijos būklė trunka 3-7dienas. Esminėmis komplikacijomis laikomi traukuliai ir delyras.

Abstinencija su delyru: alkoholio sukelta trumpalaikė, bet gyvybei pavojinga psichozinė būsena su lydinčiais somatiniais sutrikimais (baltoji karštligė –Delirium tremens). Dažniausiai pasireiškia 2-5d. po alk. vartojimo nutraukimo. Pradžioje atsiranda nemiga, įtampa, nerimas, gali buti traukuliai. Psichozė prasideda hipnagoginėmis haliucinacijomis, toliau atsiranda regos iliuzijos ir haliucinacijos (dažnai veiksmo, kur pacientas jaučiasi dalyvaujant). Visas jo elgesys atitinka haliucinaciniams išgyvenimams. Alkoholiniam delyrui būdingos taktilinės (lytos) haliucinacijos- nuo liežuvio nuimami plaukai nežinoma kaip ten atsiradusios… Klasikinė triada- sąmonės pritemimas, ryškios haliucinacijos ar iliuzijos (liečiančios bet kurią jutimų sritį) ir akivaizdus drebulys. Pacientai neramus, sujaudinti, dezorientuoti laike ir vietoje, bet lieka orientuoti savo pačių atžvilgiu. Sp ryškesnė vakarais ir naktimis, dieną gb “liucidiniai langai”Trunka apie 2-5dienas,sveikdami pacientai įminga giliu ilgai trunkančiu miegu Mirtingumas svyruoja nuo2 iki 15%

Psichozinis sutrikimas– tai psichozinių reiškinių visuma, kurie atsiranda vartojant alkoholį arba tuoj pat po jo vartojimo (paprastai per 48val.). Apibūdinama ryškiomis haliucinacijomis (dažniausia klausos), klaidingais pažinimais, kliedesiais ir/ar santykio idėjomis (paranoidinio arba persekiojimo pobūdžio), psichomotoriniais sutrikimais (sujaudinimas, stuporas), nenormaliu afektu (kuris svyruoja nuo intensyvios baimės iki ekstazės). Sąmonė paprastai yra aiški, gali buti jos susiaurėjimas. Sutrikimas išnyksta (dalinai) per vieną mėn. ir visiškai per šešis mėn. Haliucinacijos dažniausiai būna dialogo pobūdžio, grasinančios, kaltinančios pacientą. Paciento elgesys atitinka haliucinacijom ir jie dažnai bėga, slepiasi, gali būti savižudybės bandymai.

Amnezinis sindromas- arba Korsakovo sindromas, susijęs su žymiu lėtiniu trumpalaikės atminties pakenkimu; ilgalaikė atmintis kartais yra pakenkiama, o pakartojimas išlieka nepakenktas. Dažniausia būna laiko ir įvykių eiliškumo, sugebėjimo išmokti naują medžiagą sutrikimų. Gali būti žymių konfabuliacijų. Kitos kognityvinės funkcijos būna išlikusios. Ryškiausiai sutrinka trumpalaikė atmintis ir laiko suvokimas. Paprastai neprisimenama pastarųjų kelių metų (retrogradinė amnezija). Pagrindiniai reikalavimai šiai diagnozei: atminties pakenkimas; pakartojimo defekto, sąmonės sutrikimo ar generalizuoto kognityvinio pakenkimo nebuvimas; duomenys apie alkoholio vartojimą. Apima ir labilius afektus, sutrikusius jutimus, paviršutinišką dėmesį. Kartu būna ir polineuropatija. Jei nebus polineuropatijos- Korsakovo psichozė. Prie Korsakovo sindr. būdinga astenija, euforija, dėl fiksacinės atminties sutrikimo negali orientuotis laike, vietoje. Praėjus-lieka organinio pobūdžio asmenybės pokyčiai, sunkesniais atvejais- demencija. Gydymui nedelsiant skiriama tiamino (nuo 100mg iki 1000mg per dieną injekcijomis),skiriami B grupės vit ir folinė rūgšt

Medikamentinis gydymas ir psichoterapija. Alk. priklausomybė gydoma pagal bendruosius principus, nors skiriami ir specifiniai vaistai. Gydymą vaistais būtina derinti su psichoterapija. Gydymui vartojamų vaistų klasės: 1pasibjaurėjimą sukeliantis vaistai (sukelia pykinimą, vėmimą, bendrą intoksikacijos būseną)- disulfiramas (lidevinas, teturamas). 2 potraukį ir ūminį alk. poveikį mažinantys vaistai- opioidų antagonistai naltreksonas (revia) ir nalmefenas slopina alk. sukeliamą malonumą. Derinama su palaikomąją psichoterapiją. 3 vaistai abstinencijai gydyti-lašelinės infuzijos, peroralinė  bei infuzinė terapija benzodiazepinais  (dažniausiai tazepamas, relaniumas, eleniumas, truksalis, lorafenas), kurie turi anksiolitinį, raumenis atsipalaiduojantį ir prieštraukulinį poveikį.  Monoterapija priešpsichoziniais vaistais netaikytina- jie skiriami tik ažitacijos atvejais. Abstinencijos gydymui tinka ir karbamazepinas (finlipsinas), jo retai piktnaudžiaujama. Taip pat skiriami B grupės vitaminai, preparatai gerinantys kepenų veiklą (karsilis, metadoksilis). 4 vaistai alk. sukeltiems psichikos sutrikimams gydyti. Skiriami antipsichotiniai vaistai (haloperidolis, droperidolis) kartu su kitais alk. abstinencijos gydymui skiriamais preparatais. Gydant pacientą su alk. priklausomybę, abstinenciją, reikia kartu su medikamentiniu gydymu taikyti psichoterapiją (psichokorekciniai pokalbiai, šeimos konsultavimas, Anoniminių alkoholikų grupės).

Priklausomybės nuo opioidų ir opioidinės abstinencijos sindromai, medikamentinis gydymas. Priklausomybės nuo opioidų sindromo palaikomasis gydymas opioidų agonistais –buprenorfinu ir metadonu, antagonistais, p/t

Visi opioidai pasižymi kryžmine tolerancija. Jie gaunami iš Papaver somniferum. Gryname opiume vyrauja morfinas, kodeinas ir tebainas, dar vadinami natūraliais opioidais. Jiems giminingi pusiau sintetiniai opioidai- kodeinas, heroinas ir kiti. Nemažai opioidų vartojami, kaip malšinantys skausmą vaistai. Visi opioidai veikia agonistiškai opioidinius receptorius. Daugumos aktyvių narkomanų amžius svyruoja nuo 20 iki 50 metu. Pirmąkart opioidų paragaujama paauglystėje ir iki 20metų. Vėlesnis laikotarpis – varginantis trumpalaikių atoslūgių ir besikartojančių atkryčių tarpsnis. Šiuo metu opioidus vartoja rūkant, bet daugiausia vartotojų leidžiasi į veną. Pirmuosius kartus apsvaigstama nuo nedidelių narkotikų dozių, bet tolerancija gali labai greitai (per kelias savaites) padidėti dešimteriopai. Pacientai dažnai teigia, nepajutę malonumo pavartojus narkotiką, bet vėliau nepaaiškinamai vėl atsiranda noras vartojimui. Suvoktas malonumas paprastai žymi priklausomybės pradžią. Vartojimas dažnėja, tampa kasdieniu. Fizinės priklausomybės stadijoje apsvaigimo euforija keičiasi baime abstinencijoje. Vieninteliu tikslu gyvenime tampa narkotikai. Vartojimas nuslopina esminius fiziologinius alkio, šalčio ir skausmo pojūčius. Dažnai nustatomi ir kiti psichikos sutrikimai- depresija, asmenybės sutrik. Vartojant narkotikus (o ypač leidžiamus), labai pasikeičia žmogaus elgesys, charakteris, interesai – tampa abejingi artimiems, vienintelis tikslas tai narkotikų gavimas ir vartojimas, emocijos labilios ir dažnai nenuspėjamos, greit keičiančios. Pacientai daug meluoja, vagiliauja, nesugeba dirbti ar mokytis. Dažnai pereinama prie pigesnių narkotikų- aguonų nuoviras/“širka“ (gaminama iš soduose augančių aguonų, buitinės chemijos, turi daug cheminių priemaišų ir nešvarumų). Dažnai kartų vartojamas dimedrolis, klonazepamas(sustiprina poveikį). Kasdienės narkotikų injekcijos palieka kūne neišdildomas žymes, galų gale dėl užakusių paviršinių venų pacientai priversti punktuoti giliąsias- šlaunies, kirkšnių, poraktikaulines ar kaklo venas. Tai baigiasi daugybinėmis infekcijomis. Pagrindinės mirties priežastys yra perdozavimas, infekcinės komplikacijos ir savižudybė.

Opioidinės abstinencijos būklė– atsiranda nutraukus kelias savaites ar ilgiau trukusį opioidų vartojimą. Ją gali sukelti opioidų antagonistai net po trumpo narkotikų vartojimo laikotarpio. Abstinencijos pradžia priklauso nuo narkotiko veikimo trukmės ir dozės. Tęsiasi apie 5-10dienų. Pasireiškia: praėjus kelioms valandoms nuo vartojimo ir trunka 2-4paras- potraukis narkotikams, ašarojimas, sloga, žiovulys, čiaudulys, prakaitavimas; praėjus 12val ir pasiekia viršūnę apie 72val – nemiga, stoka apetito, išplėsti vyzdžiai, žąsies oda, dirglumas, drebulys, nerimas, baimė; po 24-36val. ir intensyviausias 72val.- sunki nemiga, varginantys žiovulys, silpnumas, pykinimas ir vėmimas, šaltkrėtis, karščiavimas, mėšlungis (ypač kojų), kūno paraudimas, pilvo skausmai.

Abstinencijos gydymo tikslai: nutraukti narkotiko vartojimą, sumažinti nutraukimo simptomus, apsaugot nuo šio simptomo komplikacijų, palengvint perėjimą prie tolimesnių gydymo būdų.

Gydymas: medikamentinis- pirmenybė teikiama ambulatoriniai detoksikacijai, ir tik jai nepavykus prireikia gydymo ligoninėje. Skiriami skirtingi vaistai- benzodiazepinai (tačiau trumpai, tik kelias dienas), būtinai skiriamas karbamazepinas (slopina potraukį prie opioidų)- jo max dozės gali siekti 1200mg per parą. Dažniausiai skiriamas vaistų derinys- finlepsinas (pagal schemą), truksalis nakčiai, doksepinas, nuskausminamieji (ketanov+ibuprofenas). Galima detoksikacija metadonu (trumpalaikė) –geriamas kartą per dieną (pusperiodis 24-36 valandos), paros dozė kasdien mažinama penktadalių arba dešimtadalių. Metadonas- tai visiškas opioidinių receptorių agonistas, sintetinis preparatas, naudojamas per os/1k dienoje. Šį preparatą vartojant , nesukeliama euforija, mieguistumas, jis slopina potrauktį vartoti nelegalius narkotikus.

Palaikomasis gydymas: šiuo metu daugelyje ES šalyse skiriami opioidų agonistai –metadonas ir buprenorfinas (subutex). Tai pakaitinis gydymas, dažniausiai ilgalaikis (jei tai ne detoksikacija) –apie dvejus metus, kuo didesnė paciento priklausomybė tuo skiriamos didesnės opiatų pakaitalo dozės. Kiekvienam pacientui turi būti parinkta individuali dozė- priimant į metadono programą skiriama pradinė dozė (apie 30-50mg/d), vėliau dozė reguliuojama pagal paciento būklę. Pasiekus optimalios dozės, toliau palaipsniui ir lėtai pradedamas mažinimas, ir kai pacientas vartoja apie 20mg/d- pradedama stacionarine detoksikacija (kad pilnai nutraukti narkotikų vartojimą). Pakaitinis gydymas buprenorfinu vyksta taip pat, tik trumpesnį laikotarpį.  Per 3 paras pasiekiama > 16mg dozė. Kuo didesnė dozė, tuo veiks ilgesnį laiką. 2-4mg dozė veikia 4-12valandų. Todėl vaistas patogus, jog jo nereikia vartoti kasdien, vartojamas po liežuviu, tad sumažėja krauju plintančių ligų rizika. Bet jis brangus. Vartoti galima praėjus 6val. po heroino ar 24val. po metadono. Subutex- dalinis opioidinis agonistas, veikimo pradžia po 30-60min., max 1-4val. Yra saugesnis, nes ribotai slopina kvėpavimo centrą, galima greitai dozę jo padidinti, greita indukcija. Sukelia nedidelę euforiją, maža priklausomybės galimybė, nebūna tolerancijos. Dauguma mokslinių tyrimų rodo, kad ilgalaikis-tęstinis priklausomybių gydymas ir atkryčių prevencija, kompleksinė pagalba (prieinamumas prie medicinos, psichologinių ir socialinių paslaugų) yra faktoriai, lemiantys gydymo efektyvumą ir infekcinių ligų prevenciją.

Kitas gydymo metodas, tai opioidų antagonisto skirimas- naltreksonas (Revia). Tai vaistas, blokuojantis opioidinių narkotikų (heroino,morfino,kodeino) poveikį smegenų receptoriams ir vartojami kvaišalai nebekelia malonumo. Turi trejopą poveikį: sumažina potraukį, padeda išlikti blaiviems, sumažina norą toliau vartoti. Poveikis atsiranda greitai- jau po pirmos vaisto dozės. Vaistą rekomenduojamą vartoti ne mažiau 3mėnesių. Vartojamas po vieną tab per dieną (50mg), gydymą galima pradėti tik praėjus bent savaitei nuo opiatų vartojimo( 5-7d. po heroino, 10-14 dienų po metadono). Kartu su pakaitiniu gydymu pacientas turi lankytis pas psichologą, dalyvauti savitarpio pagalbos grupėse, konsultuotis pas gydytoją.    

Ambulatorinė ir stacionarinė psichologinė-socialinė reabilitacija.

Gali būti taikoma, kaip individuali, taip ir grupinė psichoterapija. Detoksikacijos pabaiga tinkama nurodomajam konsultavimui, nes šiuo būdu galima sustiprinti paciento motyvaciją gydytis toliau. Reikia įvertinti gretimus psichikos sutrikimus ir atsižvelgti jų įtaką psichoterapiniam procesui. Efektyvios yra anoniminės savitarpio pagalbos grupės – anoniminių narkomanų grupės. Šiam judėjimui būdingas visiškas susilaikymas nuo PAM vartojimo, jo nariai pasikliauja „aukštesne jėga“ (krikščioniškuoju Dievu), socialiniu bendrumu. Po stacionarinio gydymo dažnai pacientai tęsia gydymą reabilitacijos centruose- priimami pacientai šiuo metu nevartojantis narkotikų, epizodiškai tikrinami(atliekami testai), turi laikytis reabilitacijos centro taisyklių (už vartojimą, režimo pažeidimą, pacientas turi išeiti). Reabilitacijos centruose pacientai gyvena, dirba, mokosi, vyksta psichoterapiniai užsiėmimai. Pacientams padedama sutvarkyti socialinius klausymus – įgyti specialybę, surasti darbo bei gyvenamąją vietą, nukreipia juristų konsultacijai (soc. darbuotojai pastoviai konsultuoja pacientus ir iškilus problemom, nukreipia pas specialistus, suteikia informaciją). Šiuo metu populiarėja gydymas Minesotos programoje – tai psichoterapinis gydymas, galimas ir ambulatoriškai ir stacionare (28dienas), kur padedama grupinėse užsiėmimuose suvokti savo problemas ir rasti būdą jų sprendimui.

Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant raminamuosius ir migdomuosius vaistus, stimuliatorius, kanapę, lakiąsias medžiagas- ūmi intoksikacija, žalingas vartojimas, priklausomybės sindromas. Simptominis gydymas ir p/t

Kanabinoidų vartojimas- tai marihuanos produktai, gaminami iš Cannabis sativa. Stipriausiu poveikiu pasižymi δ-9-tetrahidrokanabinolis (THK), poveikis-slopinamasis. Marihuana kartais vadinama „vartais“ į priklausomybę, nes jos vartojimas veda prie kitų stipresnių narkotikų vartojimo. Vartojimo būdas- rūkymas (epizodiškai, kasdien). Poveikis prasideda po kelių minučių ir trunka 2-4 valandas. Per burną vartojamą marihuaną nesunku perdozuot, kadangi jos poveikis pajuntamas vėlai ir jo stiprumą sunkų numatyti. Dėl lipofiliškumo THK greitai patenka į smegenis, metabolizuojamas kepenyse, pasižymi savybe kauptis (aptinkamas šlapime iki vieno mėn. nuo paskutinio vartojimo). Poveikis priklauso nuo vartotojo asmenybės ir išankstinio nusuteikimo. Intoksikacijoms būdingi labilus afektai, sutrikusi atmintis, pakitęs laiko suvokimas. Labai retai pasitaiko haliucinacijų, psichoziniai sutrikimai būna trumpi (1-2sav). Kliedesinį sutrikimą sukelia kitos kartu pavartotos PAM. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos- nerimo ir panikos atakos. Tolerancija vystosi greitai, po ilgalaikio vartojimo būna vidutinio stiprumo abstinencijos sindromas (trunka 4-5dienas) su dirglumu, apetito stoka, nemiga. Dauguma pacientu gali būti gydomi ambulatoriškai. Gydymui paprastai pakanka ramios patalpos ir ramaus pokalbio, kartais prireikia benzodiazepinų.

Raminamieji ir migdomieji vaistai– įeina barbitūratai, benzodiazepinai, natrio oksibutiratas, dimedrolis. Priklausomybė kartais prasideda nuo gydytojų klaidų – vaistai skiriami per ilgai ir didelėmis dozėmis. Dažnai pacientai patys atranda šiuos vaistus- korvalolis (sudėtyje yra fenobarbitalio) ir vartoja didesnėmis nei galima dozėmis, dažnai. Kai kurie pacientai tampa priklausomi nuo nedidelių dozių ir juos vartoja metų metais, nes nutraukus paūmėja nerimas, nemiga. Dauguma šių PAM yra legalūs vaistai ir dažnai sunku nustatyti ar vaistas vartojamas pagrįstai, ar sukėlė priklausomybę. Reikia įvertinti vartojimo tikslą, efektą, kontrolę, teisėtumą, vartojimo būdą. Barbitūratai tiesiogiai stabilizuoja membranas, stipriai veikia GASR receptorius, slopina CNS veiklą. Greitas raminamojo, hipnozinio poveikio tolerancijos atsiradimas, skatinantis didinti dozę. Benzodiazepinai vieni iš labiausia paplitusių vaistų. Tolerancija vystosi labai greitai, bet anksiolitinis poveikis nepranyksta. Veikia GASR receptorius, stiprindami fiziologinį slopinimą. Trumpai veikiantys bzd dažniau sukelia ūminį abstinencijos sindromą. Dažnai priklausomybę sukelia  kitą priklausomybę patyrusiems žmonėms. Abstinencija primena alkoholio sukeltą ūminę abstinenciją. Gydoma įprastiniais būdais- dažniausiai gydomi pacientai ambulatoriškai, palaipsniui mažinant vaisto dozę ir vėliau nutraukiant vartojimą, kartų taikant psichoterapiją (individualia, grupine bei šeimos), kaip fonas gali būti skiriama beta adrenablokatorių (atenalolio, metoprololio). Abstinencijos būklę gali palengvint karbamazepinas (turi ir antidepresinių savybių).

Haliucinogenai ir stimuliatoriai-  šios medžiagos gana retai sukelia haliucinacijas, bet iškreipia pojūčius. Neretai atsiranda mistinė nuojauta, visa įgauna nepaprastą svarbą. Dėl psichikos sutrikimų šie preparatai dar vadinami psichodelikais, psichodisleptikais, psicholitikais. Į šią grupę įeina amfetaminas, ekstazi; dažniausiai vartoja asmenys nuo 15 iki 34 metu. Dauguma haliucinogenų ir stimuliatorių yra panašios cheminės struktūros. Indolalkilaminai- LSD, dimetiltriptaminas. Fenilalkilaminai- meskalinas, amfetaminai. Ūminis poveikis: LSD pats stipriausias iš visų haliucinogenų, paprastai uostomas iš impregnuoto popieriaus ar tablečių pavidalų, poveikis pasireiškia po 20min, o psichikos pokyčiai po 2-4val, gali trukti visą parą. Ekstazi vienkartinė dozė yra 75-150mg, veikia po pusvalandžio, poveikis trunka 4-8val. Haliucinogenai sukelia centrinę simpatomimetinę stimuliaciją- išsiplečia vyzdžiai, pakyla temperatūra, padažnėja pulsas, pakyla spaudimas. Greitai atsiranda tolerancija, bet greitai ir išnyksta. Priklausomybės, potraukio, abstinencijos nuo LSD ir meskalino nebūna. Haliucinogenų potyriai sulaukia romantinių interpretacijų, jutimai sustiprėja, vaizdai sulėtėja, jutimai susilieja, judėjimas įgauna neįprastas formas, nuotaika svyruoja nuo begalinio malonumo iki beviltiškumo ir panikos, atsirandančias iliuzijas lydi laiko deformacija (regimus kvapus, girdimas spalvas..), stiprus depersonalizacijos jausmas, gali būti tikros haliucinacijos (retai). Amfetaminai sustiprina jutimus, turi haliucinogeninių savybių, nuotaikos pokyčiai- pagerėja savijauta, lengviau bendrauti, padidėja pasitikėjimas savimi, dingsta nerimas. Nepalankios reakcijos susiję su ūmine nerimo ar panikos reakcija (disforija ar paranoidinė būsena), gali būti psichozė trunkančia iki kelių sav. Haliucinogenai gali sukelti kitą lėtinį psichikos sutrikimą- reminiscencijas (netikėtas haliucinogeninių išgyvenimų pasikartojimas), skirstomos į jutimines, somatines, emocines. Gydymas- dažniausiai reikia stebėti pacientus dėl nerimo sutrikimų, išgyvenimai sustiprėja užsimerkus todėl pakankamai veiksmingas pokalbis ir prašymas neužsimerkti, kartais skiriami benzodiazepinai.

Lakiosios medžiagos- dažnai vartojami svaiginimui, ypač tarp vaikų ir paauglių. Tai klijai, glaistai, kietikliai, dažai, benzinas, aerozolis, acetonas. Inhaliantai greitai patenka į organizmą, jie veikia tiesiog akimirksniu ir labai trumpai, todėl uostoma dažnai (iki šimto kartų per dieną). Atsiranda šiokia tokia tolerancija, bet abstinencijos nebūna. Ūminis apsinuodijimas primena alkoholio poveikį. Po vartojimo dažnai skauda galva, pykina, gali būti vėmimas ar viduriavimas, gydymas simptominis. Lėtinio neurotoksiškumo reiškiniai- svaigulys, dviejinimasis, jautrumas šviesai, haliucinacijos ar jutimo sutrikimai, aptemusi sąmonė. Gydymui reikalinga psichoterapija, šeimos konsultavimas.

141.Švirkščiamų narkotikų vartojimas ir ŽIV, hepatitų ir kitų infekcinių ligų profilaktika.

Asmenys, kurie ne gydymo tikslais švirkščiasi narkotines ir psichotropines medžiagas į veną, raumenis, paodį, dėl savo pavojingos elgsenos turi didžiausią riziką užsikrėsti krauju plintančiomis (ŽIV, hepatitai B,C), lytiškai plintančiomis infekcijomis, tuberkulioze, bei užkrėsti kitus. Plačiausiai paplitęs ŽIV prevencijos metodas tarp narkotikus vartotojų, tai priklausomybės nuo narkotikų gydymas. Dauguma sergamumo problemų susiję su skurdžiomis gyvenimo sąlygomis ir nesterilių adatų ir švirkštų naudojimu. Pacientams reikalinga antiretrovirusinė terapija, bet pacientai dažnai nesilanko pas gydytojus, vartoja kelis narkotikus (tuo tarpu ir vaistus), dažnai iškyla įkalinimo rizika ir gydymą tenka pertraukti. Lietuvoje šiuo metu vyksta žalos mažinimo programos- tai pakaitinis gydymas narkotikų agonistais ar antagonistais, adatų ir švirkštų keitimo programa, medicinine ir socialine pagalba. Taip pat išleidžiama literatūra, skirta moksleiviams bei tėvams apie narkotikų vartojimo žalą organizmui, vartojimo pasekmes.

Socialinės (bendruomenės) psichiatrijos samprata. Psichosocialinių gydymo metodų apžvalga.

Reabilitacija yra taikomoji socialinės psichiatrijos dalis. P.Hocho (1961) apibrėžimu, socialinė psichiatrija – tai psichiatrijos šaka, kuri nagrinėja socialinių veiksnių įtaką psichikos ligoms, visuomenės santykį su psichikos liginiais, socialinius psichikos ligų padarinius, gydymo įstaigų socialinę organizaciją ir gydytojų santykį su pacientais.

Psichiatrinės reabilitacijos pagrindas – psichikos ligonių nevaržymo idėja, taip pat mokslas apie darbo terapiją.

 

Bendruomenės psichiatrijoje taikomi gydymo metodai pasižymi nuosekliais veiksniais: 1) įvertinimas; 2) konsultavimas; 3) gydymas; 4) proceso stebėsena. Gydymas čia suprantamas ne vien – kaip gydymas vaistais.

2001 m. pranešime PSO išskiria penkis privalomus modernios psichikos sveikatos priežiūros komponentus:

  1. Turi būti užtikrinamas psichotropinių vaistų prieinamumas. Turi būti sudarytas optimaliausias balansas tarp moderniausių naujos kartos medikamentų (mažiau ŠR, lengviau toleruojami) ir tradicinių (mažiau kainuojančių) vaistų.
  2. Veiksmingas kaip pagrindinis, arba kartu su kitais būdais (farmakoterapija, kt.). Turi būti taikomas integravus jį į psichiatrijos ambulatorinių ir stacionarinių PSP paslaugų teikimą.
  3. Psichosocialinė reabilitacija. PSR tikslas – suteikti individams, turintiems psichikos ir elgesio sutrikimų ar negalę, galimybę pasiekti optimalų savarankiško funkcionavimo bendruomenėje lygį. Todėl reikia pagerinti individų įgūdžius ir adaptuoti aplinką. PSR strategijos derinamos su vartotojų poreikiais.

Kiti du aprašomi komponentai yra esminiai PSR metodai, o pati reabilitacija yra procesas.

  1. Profesinė reabilitacija ir darbas. Darbingumo atkūrimas yra vienas iš svarbiausių tikslų. Apima tiek prarastų darbinių įgūdžių atstatymą, tiek konkrečią pagalbą grįžtant į darbą pagal specialybę, o t.p. naujų praktikinių įgūdžių mokymą, atsižvelgiant į specialiuosius poreikius.
  2. Būstas. Dažniausiai stacionarinės PSP paslaugos suteikia ir laikino būsto paslaugas tose šalyse, kuriose neteikiamos būsto paslaugos. Būstas (šalia įdarbinimo) yra labai svarbus savarankiškai formuojant gyvenimo įgūdžius. Gali būti: laikinas apgyvendinimas (mokant t.t. socialinių įgūdžių), nuolatinis apgyvendinimas (pvz., grupinio gyvenimo namai).

Taip pat psichiatrijoje naudojami biologiniai gydymo būdai: 1) vaistais;

2) šviesos terapija;

3) EIT;

4) TMS (transkutaninė magnetinė stimuliacija);

5) gilusis galvos smegenų stimuliavimas;

6) klajoklio nervo stimuliacija.

Pirmieji trys biologiniai gydymo plačiai taikomi ir bendruomenės psichiatrijoje tiek ambulatoriškai, tiek DS, tiek trumpalaikių hospitalizacijų metu. TMS veiksmingumas dar nėra visiškai įrodytas. Likusieji yra invaziniai, todėl bendruomenės psichiatrijoje netaikomi.

Taip pat labai svarbūs yra ir nebiologiniai gydymo būdai, kurie remiasi psichoterapija ir ergoterapija.

Bendruomenės psichiatrijoje taikomi gydymo būdai skirstomi į keletą grupių remiantis skirtingais principais:

  1. Pagal pagalbos organizavimą bendruomenės psichiatrijoje taikomi gydymo metodai padalinti į tris grupes:

1.1. Ambulatorinės paslaugos:

1.1.1. PSP lygis: 1.1.1.1. BPG;                                                      1.1.1.2. PSC komandos.

1.1.2. Antrinis sveikatos priežiūros lygis:

1.1.2.1. Konsultaciniai psichiatrijos centrai;

1.1.2.2. Specializuotos ambulatorinės paslaugos:

1.1.2.2.1. Krizių intervencija;

1.1.2.2.2. Atvejų vadyba;

1.1.2.2.3. Darbo paieška ir parama dirbant;

1.1.2.2.4. Aktyvaus gydymo bendruomenėje komanda;

1.1.2.2.5. Pirmojo psichozės epizodo gydymo programa;

1.1.2.2.6. Ankstyvosios intervencijos tarnybos.

1.2. Dienos stacionaro paslaugos:

1.2.1. Tradicinis dienos stacionaras;

1.2.2. Specializuotas dienos stacionaras (pvz., gerontopsichiatrijos);

1.2.3. Nakties stacionaras;

1.2.4. Psichosocialinės reabilitacijos centro specializuotos paslaugos;

1.2.5. Profesinės reabilitacijos centro specializuotos paslaugos.

1.3. Stacionarios paslaugos:

1.3.1. Krizių intervencija psichiatrijos ar somatinėje ligoninėje;

1.3.2. Psichiatrijos skyrius somatinėje ligoninėje;

1.3.3. Konsultacinė (ryšio) psichiatrijos tarnyba somatinėje ligoninėje;

1.3.4. Saugaus būsto (nepriklausomo gyvenimo įgūdžių mokymo) programos;

1.3.5. Laikino apgyvendinimo (prieglobsčio) programos.

  1. Pagal pagalbą teikiančių asmenų profesinį pasirengimą psichikos sveikatos priežiūros paslaugos bendruomenėje gali būti suskirstyti į tris grupes:
    • Paslaugas teikia tik tradicinės mokymo sistemos parengti profesionalai;
    • Paslaugas teikia mišrus personalas – profesionalai ir vartotojai;
    • Paslaugas teikia tik vartotojai.