Bendruomenes psichiatrija

Bendruomenė psichiatrijos istor.raida: institucionalizacija, deinstitucionalizacija, jų prielaid,privalumai i trūkum

Socialinės psichiatrijos atsiradimas buvo glaudžiai susijęs su visuomenės industrializacija, miestų infrastruktūros ir socialinių-ekonominių klasių atsiradimu. Būtent XIX amž. Europoje ir JAV, atsiradus specializuotų psichiatrijos ligoninių, į kurias buvo sutelkiami visomis psichikos ligomis sergantys pacientai, kaupėsi psichiatrijos mokslo ir praktikos žinios. Tokiose ligoninėse formavosi akademinė psichiatrija, nes šių ligonių specialistai stebėdami ir aprašydami įvairias patologines būklės, nustatė psichikos ligų dėsningumus, bandė atrasti naujų gydymo metodų. Dažniausiai tokios ligoninės buvo statomos toli nuo miestų, jose buvo gydoma ir slaugoma neretai po keletą tūkstančių pacientų. Dauguma jų – visą likusį gyvenimą. Toks institucinės globos modelis rėmėsi vadinamąja „totalinė globa“- patenkinti visus paciento poreikius (medicininius, psichologinius, socialinius, kultūrinius, dvasinius ir kt.). Manyta, kad pacientas turi būti pasyvus globos priėmėjas ir slaugomasis. Aplink psichiatrijos ligonines formuodavosi savotiška uždaros bendruomenės infrastruktūra su savo mokykla, bažnyčia, dirbtuvėmis ir net kapinėmis. Tai formavo bendruomenės nuostatą, kad psichikos ligoniai geriausiai gali prisitaikyti tik izoliuotuose, specialiai jiems pritaikytuose aplinkose, maksimaliai specialistams prižiūrint ir kontroliuojant. Taip pat buvo formuojama klaidinga nuostata, kad psichikos ligos yra nepagydomos. Kartu visuomenėje plito idėjos, kad eugenika (teorija, teigianti, kad genetikos principais atliekant sveikų ir tobulesnių individų dirbtinę atranką, skatinant juos toliau dauginti, ir sustabdant nesveikųjų dauginimąsi, galima gerinti žmogų kaip biologinę rūšį. Termino autorius britų antropologas Franciskas Galtonas) gali pakeisti visuomenės sveikatos problemų paplitimą, ypač proto ir psichikos sveikatos problemų. Tai padėjo pagrindus neigiamoms nuostatoms proto ir psichikos negalę turinčių asmenų atžvilgiu. Ir XX a. viduryje tai konsteliavosi žiauriausiu istorijoje būdu, kai eugeniką buvo pradėta taikyti praktikoje nacistinėje Vokietijoje bei kitose valstybėse. Nuo 1939 m. pradėta žudyti protiškai atsilikusius žmones, vėliau ir psichikos ligonius, kuriant psichiatrijos ligoninėse specialius poskyrius, kuriose medikai planingai pacientus žudydavo suleisdami mirtinas dozes vaistų.

                Pokario bendruomenės psichiatrijos raida Vakarų Europoje ir JAV buvo kaip atsakas į šiuos karo nusikaltimus. Jos vertybės buvo priešingos nacių socialinės psichiatrijos vertybėms – deinstitucionalizacija ir neįgaliųjų socialinė integracija – ir rėmėsi socialinių bei elgesio mokslų pasiekimais. Deinstitucionalizavimas – tradicinių psichiatrijos pagalbos įstaigų skaičiaus mažinimas lygiagrečiai plėtojant bendruomeninę pagalbą. Didelių psichiatrijos ligoninių deinstitucionalizacija prasidėjo JAV 1955 m. Ją paskatino veiksmingų vaistų psichozės simptomams kontroliuoti atsiradimas, pakitusios visuomenės ir valdžios nuostatos į žmones su psichikos negale, socialinės infrastruktūros didėjimas, pagalbos tarnybų kūrimasis. Visuomenės ir administracijos nuostatoms keistis didelės įtakos turėjo Irvingo Gofmano darbai apie psichiatrijos ligonines ir stigmą. Taip pat teigiamas postūmis, kuriantis bendruomenės psichiatrijai, buvo pacientų teisių gynimo judėjimai. Kai kurie jų tapo antipsichiatrijos judėjimais su radikaliais reikalavimais uždaryti visas psichiatrijos institucijas, nes vertino psichikos sutrikimus kaip normalų atsaką į „išprotėjusią“ visuomenę, ir tai nepadėjo geresnės kokybės paslaugų sukūrimui bendruomenėje. Dalį pacientų neplaninga deinstitucionalizacija išvadavo iš institucijų, tačiau „įkalino“ bendruomenėje, kurioje jie tapdavo benamiais ir baigdavo gyvenimą atskirtyje ir izoliacijoje. Tačiau, be abejonės, planingas institucijų uždarymas, išsaugant finansavimą ir perkeliant jį naujai sukurtoms bendruomenės tarnyboms, buvo sėkmingas, leido iš esmės pagerinti pacientų gyvenimo kokybę ir sukūrė prielaidas jų socialinei integracijai.

Komunistinėse valstybėse socialinė psichiatrija rėmėsi dispanserio modeliu. Vienoje ligoninėje buvo koncentruojamos visos paslaugos tiek stacionarinės, tiek ambulatorinės. Pacientų srautų diferenciacijos nebuvo. Personalas buvo paskirtas aptarnauti pacientus, gyvenančius tam tikroje teritorijoje (apylinkėje). Psichiatrai teikdavo ambulatorinės konsultacijas, kai kur būdavo įsteigtas dienos stacionaras. Aktyvi pacientų priežiūra bendruomenėje būdavo vykdoma vadinamųjų „patronažinių“ slaugytojų. Bendruomenės psichiatrija buvo labai ideologizuota ir siekė psichiškai neįgalių žmonių ir tiesiog kitaip mąstančių piliečių totalinės kontrolės. Po komunistinės sistemos žlugimo, daugelis bendruomenės psichiatrijos užuomazgų, tarp jų ir teigiamai vertinamų, deja, taip pat žlugo. Pvz., saugaus darbo vietų skaičius Lietuvoje psichikos ir proto negalės asmenims nuo 1990 iki 2004 m. sumažėjo daugiau nei 10 kartų. Tik per pastarąjį dešimtmetį vėl kuriasi bendruomenės psichiatrijos įstaigos, telkiasi jose dirbantys specialistai. Pradėti mokyti naujų specialybių darbuotojai (socialinio darbo, ergoterapijos ir kt.). daugiausia jų iniciatyva kuriamos sutrikusios psichikos pacientams naujos socialinės integracijos galimybės. 2004 m. Lietuvoje pastebimai stiprėja ir pacientų organizacijų veikla, irgi kurianti bendruomenės (socialinės) psichiatrijos pagrindus.

Ilgai sergančių pacientų priežiūra, dienos stacionaro paslaugos.

Paskutiniais dešimtmečiais dienos centrai įgavo didelę reikšmę tarp įvairių kitų nestacionarinio gydymo formų. Daugumą autorių pabrėžia, jog dienos skyrių tinklas buvo išplėtotas orientuojantis į visus psichikos liginius, tačiau ši gydymo forma tinkamiausia sergantiems šizofrenija. Tik apie 3,3% iš hospitalizuojamų pacientų yra gydomi dienos stacionaruose, tačiau tokio tipo įstaigose galėtų gydytis 15-60% viso stacionaruose gydomo kontingento. DS tinka potrauminio streso sutrikimams, depresijos būklėms ir įvairioms krizinėms situacijoms gydyti. DS užtikrina medikamentinį gydymą ir medicininę globą, psichoterapiją ir naujų įgūdžių įgijimą. Be dienos skiriami ir nakties bei savaitgalio skyriai.

Dalinis hospitalizavimas (DH)– ambulatorinio gydymo programa, apimanti diagnostiką bei medicininės, psichiatrines, psichosocialines gydymo formas ir darbinio (profesinio) rengimo pradmenis. Programa skirta rimtais psichikos sutrikimais sergantiems pacientams, kuriems reikalingas intensyvus ir įvairiapusiška gydymas. Unikali DH savybė yra ta, kad pacientas dalį laiko praleidžia savo aplinkoje, o dalį – dienos stacionare. Pagrindinį tikslą galima apibrėžti taip: „Toliau nuo ligoninės, arčiau kasdieninio gyvenimo“.

Trys pagrindinės dienos gydymo formos:

  1. Intensyvus gydymas DH sąlygomis. Ši forma susijusi su krizinės situacijos įveikimu ir apima ūmios ligos fazės gydymą. Įstaigos, kurios taiko šią gydymo formą, laikomos dienos ligoninėmis.
  2. Psichikos liginių gydymas po ūmios ligos fazės arba ilgo liekamojo visuomeninio ar profesinio funkcionavimo sutrikimo atveju. Šią formą taiko įvairios įstaigos, kurių veikla vykdoma pagal dienos gydymo programas ir yra tam tikra pereinamoji forma tarp stacionaro ir ambulatorijos arba ambulatorinio gydymo alternatyva.
  3. Trečioji forma aprašoma kaip programa, kurios tikslas – palaikyti asmenis, gyvenančius už ligoninės ribų. Tai nuolatinė lėtinėmis ligomis sergančių asmenų globa, vykdoma dienos globos įstaigose ar centruose (bendruomeniniuose globos namuose, bendruomeniniuose psichikos centruose).

Kiekvienai iš minėtų reabilitacijos formų parengiamos programos, kuriose didžiausiais dėmesys nuo paciento gydymo perkeliamas į lavinimą ir užimtumą.

Dienos gydymo pranašumai:

  • Svarbiausia vertybė – atviras psichiatrijos modelis. Padidėja pacientų atsakomybė už gydymą, gyvendami namie pacientai gali imtis įvairių vaidmenų visuomenėje, yra natūralesnis gyvensenos būdas.
  • Dienos gydymo koncepcija į ligonio gydymą įtraukia šeimą ir gimines.
  • Dienos skyrius yra gera mokykla visam personalui, daug laiko praleidžiama betarpiškai bendraujant su pacientais. DS veikia kaip psichoterapinė grupė.
  • Dienos skyrius geriau veikai visuomenę. Gyventoji pratinasi nebijoti psichikos ligonių.
  • Mažesnė paciento išlaikymo kaina; viena darbuotojų pamaina.

Dienos gydymo trūkumai:

  • Kai kurias atvejais šeima trukdo gydyti. Liguistus ryšius tarp šeimos narių galima nutraukti tik hospitalizavus liginį.
  • Ligonis apsunkina namiškius, jiems reikia riboti savo laisvalaikį, asmeninį gyvenimą.
  • Didesnė galimybė atsisakyti gydymo, nutraukti jį (dėl organizacinių ir transporto keblumų). Kartais pacientai pramiega ir laiku neatvyksta į DS.

Ankstyvosios pagalbos tarnybos, pagalbos krizėje ekipos ir pagalba namuose: darbo principai, tikslinės pacientų (ir kitų asmenų) grupės ir teikiamos jiems paslaugos. Krizių įveikimo komandos (D.Britanijos patirtis).

Ankstyvosios intervencijos tarnybos – tai specializuotos medicinos tarnybos, teikiančios kompleksinę pagalbą vaikams, turintiems raidos sutrikimų, bei šių vaikų šeimoms. Pediatrai, neurologai bei neonatologai anksti išaiškina raidos sutrikimus, tačiau pilnai neužtikrina vaiko psichologinės ir socialinės raidos aspektus. Šią spragą siekia užpildyti ART, kurios vaikus lanko ir aktyviai juos stebi namuose bei konsultuoja tėvus. Tai socialinės pediatrijos ir vaikų psichiatrijos paslaugų kompleksas, šiuo metu aktyvių specialistų dėka vis labiau plintantis ir Lietuvoje.

Psichiatrinė krizė – tai kliniškai reikšmingų psichikos ir elgesio sutrikimų simptomų ir sindromų atsiradimas asmenims: a) jau ankščiau patyrusiems psichikos ir elgesio sutrikimus ar/ir gavusiems psichiatrinę pagalbą ar gydymą; b) kuriems psichologinės krizės įveikimas užsitęsė ir tapo patologinių procesu. Abiem atvejais socialinė veikla dėl simptomų tampa ženkliai sutrikdyta. Psichikos sutrikimų atsinaujinimas g.b. vertinamas kaip psichikos sutrikimo atkrytis. Kartais psichiatrinė krizė gali pasireikšti naujais, niekada iki šiol nebuvusiais simptomais ir sindromais ir tik po išsamaus ištyrimo galima konstatuoti, ar tai tas pats p[psichikos ir elgesio sutrikimas, ar naujas sutrikimas.

Psichiatrijos krizių intervencija – tai psichiatrinės paslaugos, esantiems krizinėje situacijoje (ūmios būklės dėl psichikos ligos; suicidinis elgesys, emocinis stresas, sutrikdantis adaptaciją ir kt. situacijos) pacientams. Šios paslaugos tikslas yra krizinės situacijos simptomų įvertinimas ir jos stabilizavimas. Ji skiriama į dvi grupes:

1) ambulatorinę psichiatrijos krizių intervenciją,

2) stacionarinę krizių intervenciją.

Psichiatrijos krizių intervencijos paslaugą teikia krizių intervencijos komanda, teikianti ambulatorinės (trukmė įvairi, pasaulyje 4-8 sav.), stacionarines (ne ilgiau 10 parų), pertraukiamo dienos stacionaro paslaugas (30 darbo, 40-42 kalendorines dienas) bei neatidėliotinas konsultacija psichiatrinės ligoninės priėmimo kambaryje. Lietuvoje pertraukiamas psichiatrijos krizių dienos stacionaras yra laikomas stacionarinės krizių intervencijos tąsa. Krizių intervencijos komandą sudaro: gydytojas psichiatras – komandos koordinatorius, medicinos psichologas, psichoterapeutas, socialinis darbuotojas, psichikos sveikatos slaugytojas. Kiti specialistai konsultuoja pagal poreikį. Gydymo tikslai yra įgyvendinami darbą organizuojant komandiniu principu. Tai kompleksinis ir intensyvus gydymas, derinant įvairius psichikos sutrikimų gydymo būdus, taikomus specialistų komandos. Komandos darbui vadovauja gydytojas psichiatras. Gydytojas psichiatras stacionare atlieka klinikinį įvertinimą ne rečiau nei 2 k/dieną, esant reikalui-dažniau; pertraukiame DS – kiekvieno apsilankymo metu. Psichologas konsultuoja individualiai ir grupes, atlieka psichodiagnostinį tyrimą. Psichoterapeutas teikia individualią/grupinę psichoterapiją. Soc. darbuotojas ištiria bei sprendžia socialines problemas, turėjusias įtakos psichikos būsenos pablogėjimui. Psichikos sveikatos slaugytojas užtikrina paciento stebėjimą ir slaugą. Į gydymo procesą pagal galimybes yra aktyviai įtraukiami paciento šeima ir artimieji. Teikiant krizių intervencijos paslaugas, daug dėmesio skiriama psichiatrinės krizes stabilizavimui ir gydymo tęstinumo užtikrinimui.

Aktyvus gydymas bendruomenėje– šis metodas yra priešingybė vadinamajai „kabinetinei psichiatrijai“, profesionalai aktyviai siekia dažnai susitikti su pacientu įvairiuose jo aplinkose, kad galėtų tinkamai pritaikyti įvairius gydymo ir reabilitacijos metodus. AGD taikomas šizofrenija ir šizofrenijos spektro sutrikimais sergantiems ar piktnaudžiaujantiems psichotropinėmis medžiagomis bei esantiems teisėsaugos pareigūnų akiratyje, dažnai patenkantiems į psichiatrijos ligonines. Europoje ši paslauga neseniai pradėta diegti bendruomenės psichiatrijoje. Tokios komandos dirba DBritanijoje, Danijoje, Olandijoje. Aktyviai gydoma paciento namuose (jei pacientas benamis- jo gyvenamoje aplinkoje). Kontaktą su profesionalais pacientas gali palaikyti visą parą, visus metus be poilsio dienų. AGB teikia tarpdisciplininė 10-12 psichikos sveikatos specialistų komanda, kurie teikia visas medicinines, socialines, psichologines, psichoedukacines, ergoterapijos, psichosocialines reabilitacijos ir kt. reikalingas paslaugas. Priešingai nei atvejų vadyba, AGB netarpininkauja tarp paciento ir skirtingų paslaugų teikėjų, o visas paslaugas teikia tiesiogiai. Suformuota AGB komanda aptarnauja iki 80-120 tikslinės grupės pacientų (iki 80 kaime, iki 120 mieste). Susitikimai su sunkiai sergančiais ir blogai adaptuotais pacientais vyksta net keletą kartų per dieną. Dėl to AGB komanda turi būti ypač mobili ir aprūpinta šiuolaikinėmis ryšio priemonėmis. Kadangi kartais dirbama su visuomenės pavojingais pacientais, AGB personalas turi nešiotis perspėjamą sistemą pavojaus atvejui. AGB yra veiksmingas metodas, kurį taikant sumažėja hospitalizacijos poreikis (ypač „besisukančių durų fenomeną“, kai sunkiai sergantys pacientai dažnai rehospitalizauojami), racionaliai skiriami ir vartojami vaistai, užtikrinama geresnė psichikos ir somatinės sveikatos priežiūra, pasiekiama geresnio sunkiai sergančių asmenų socialinės integracijos lygio, nedidinant naštos šeimai ir artimiesiems. Ši paslauga netaikoma proto negalės asmenims. Lietuvoje AGB pilotinis modelis buvo išbandytas 2002 m., tačiau iki šiol taip ir neprigijo bendruomenės psichiatrijoje. Londono AGB komandos nariai buvo ne mažiau kaip 3 metus apmokami šio metodo ir teikdami paslaugas pacientams su psichikos negale bendradarbiavo su krizių intervencijos namuose komanda bei keletu bendruomenės psichikos sveikatos specialistų komandų, užtikrindami nenutrūkstamą pacientų priežiūrą bendruomenėje 24 val. per dieną 7 dienas per savaitę. Valstybese, kur AGB metodas tapo klinikine rutina, paslaugas sunkiais psichikos sutrikimais sergantiems bendruomenėje teikia daug komandų, o šalyse, kur bendruomenės psichiatrija žengia pirmuosius žingsnius, visos psichikos sveikatos paslaugas (tarp jų ir intensyviosios priežiūros funkcijos) deleguotos vienai komandai.

Psichosocialinė reabilitacija bendruomenėje: metodai, tikslai, priemonės, pacientų vaidmuo skirtinguose reabilitacijos modeliuose.

Psichosocialinė reabilitacija (PSR) yra procesas, kuris suteikia galimybę psichikos sutrikimų ir negalių turintiems asmenims pasiekti optimalų nepriklausomo funkcionavimo visuomenėje lygį. Tai apima tiek paties individo gebėjimų gerinimą, tiek jį supančios aplinkos keitimą, tam, kad sukurtų kiek įmanoma kokybiškesnį gyvenimą psichikos sutrikimų turintiems asmenims.

PSR strategijos derinamos su vartotojų poreikiais, vietos, kur atliekama reabilitacija (ligoninės ar bendruomenės), ir šalies, kurioje ji vyksta, kultūrinėmis, socialinėmis bei ekonominėmis sąlygomis. PSR procese dalyvauja tiek patys paslaugos vartotojai, tiek profesionalai, šeimos nariai, darbdaviai, įvairių savivaldybės tarnybų darbuotojai, tiek pati visuomenė. Knygoje „Psichiatrija“ PSR apibrėžta kaip suderintų visuomeninių, psichologinių, auklėjimo ir medicininių priemonių sistema, teikianti psichikos ligoniams pakankamai savarankiško gyvenimo ir įsitraukimo į visuomenę galimyb

Bendrasis PSR tikslas – pagelbėti ilgalaikę psichikos negalią kenčiantiems žmonėms gerinti jų funkcinės galimybės, padėti jiems sėkmingai prisitaikyti ir jausti pasitenkinimą jų pasirinktoje aplinkoje (gyvenamojoje, darbo, mokymosi, socialinėje) su kuo mažesne specialistų priežiūra.

Siekiant bendro reabilitacijos tikslo klientas yra mokomas konkrečių įgūdžių, kurie yra būtini įgyvendinant individualius kliento tikslus bei vystoma kliento aplinkos parama, kuri yra ne mažiau svarbi ind.kliento tikslų įgyvendinimui. Pagrindiniai PSR tikslai yra suteikti psichikos sutrikimų turintiems asmenims teises, mažinti stigmą bei diskriminaciją, gerinti individo socialinius gebėjimus, siekti psichiškai neįgalių optimalios gyvenimo kokybės, ugdyti vartotojų individualumą bei savarankiškumą ir integruoti juos į visuomenę, kurti ilgalaikę socialinės pramos sistemą.

PSR apibrėžimai priklauso nuo vadinamosios „mokyklos“, t.y. t.t. požiūrio į pagalbos tikslus ir būdus bei šalyje buvusių pagalbos tradicijų. Pasaulyje yra keletas PSR mokyklų.

  • Duglas Benetas (Didž.Br,1978) Psichiatrinės reabilitacijos proceso tikslas – padėti psichiškai neįgaliam asmeniui maksimaliai pritaikyti išlikusius įgūdžius, kad jis galėtų optimaliai funkcionuoti normalioje aplinkoje, kiek tik įmanoma. Į aplinką orientuotas modelis akcentuoja saugią ir terapinę aplinką klientui (pvz.: saugus būstas, darbui ar užimtumui  pritaikyta aplinka). Profesionalų dėmesys skiriamas kliento fizinei aplinkai, santykiui su aplinkiniais ir aplinkos pritaikymui. Kliento vaidmuo – dalyvaujantis paslaugų vartotojas.
  • Viljamas Antonis (JAV,1998) Psichiatrinės reabilitacijos tikslas yra pagerinti sunkios psichiatrinės negalės asmenų funkcionavimą taip, kad jie galėtų gyventi, mokytis ir dirbti sėkmingai bei su pasitenkinimu savo pačių pasirinktoje aplinkoje, minimaliai padedant profesionalams.

Į raidą orientuotas modelis, pabrėžia kliento norą pakeisti savo gyvenimą ir gerinti gyvenimo kokybę. Šis požiūris akcentuoja individualų reabilitacijos kelią, paremtą asmeninės psichologinės raidos. Šiame modelyje klientas yra aktyvus mokymo proceso dalyvis, „sąmoningas mokinys“.

  • Robertas Paulius Libermanas (JAV,2002) modelis: pagrįstas mokymo ir kognityvinių procesų tyrimų pasiekimais bei jų pritaikymu mokant ir palaikant sunkios psichiatrinės negalės asmenis. Klinicistas vadovaujasi rankvedžiais, vad. „Lidermano moduliais“, skirtais konkrečiai temai, pvz.: psichozės simptomų valdymas, socialinių įgūdžių lavinimas, bendravimo problemų su artimaisiais sprendimas ir kt. juose aprašoma, kaip vykdyti pakalbį su sunkiai sergančiu asmeniu, kad šis gedėtų suprasti savo problemas ir jas iškeltų bei kartu su klinicistu spręstų pagal t.t. algoritmą, kuris g.b. prilyginamas individualiam PSR planui. Reabilitacija yra orientuota į problemą. Šiame modelyje klientas yra „aktyvus pacientas“.
  • Olandai (Žanas Pjeras Vilkenas 2005) derina įv. modelius, ir siekia sukurti visapusišką požiūrį. Jo esmė – asmens orumo ir funkcijų atkūrimas. Atsižvelgiama į visą žmogaus asmenybę, jo gyvenimo ir asmenines veiklos sritis, vertybes, raidos galimybes. Derinami orientuoti į problemą, orientuoti į aplinką ir orientuoti į individualią psichologinę raidą modeliai. Tai dinamiškas modelis, kuriame priežiūra nuolat derinama su kliento motyvacija ir sugebėjimu siekti galutinio tikslo – geriausios įmanomos gyvenimo kokybės.

Iš PSR metodų Lietuvoje taikomi du:

  • Šiaulių PL pradėta taikyti Bostono (W.Antony) modelis;
  • Vilniaus psichosocialinės reabilitacijos centre taikoma visapusiškos PSR mišrus, į individualią asmens raidą orientuotas modelis „CARe“ pagal Storm Rehabilitate International (Nyderlandai).

Sveikimo (atsistatymo, recovery) nuo psichikos ligos koncepcija. Remisijų kriterijai. Sveikimo etapai psichosocialinėje reabilitacijoje.

SVEIKIMAS, ATSISTATYMAS (angl. RECOVERY) – tai terminas nusakantis ne psichikos ligos simptomų išnykimą, bet paciento stiprėjančius sugebėjimus geriau suprasti savo ligą ir ją valdyti visomis prieinamomis priemonėmis ir paslaugomis. Paprastai jį naudoja psichosocialinės reabilitacijos profesionalai, aprašydami paciento reabilitacijos ir gydymo proceso pažangą. Pastaraisiais metais JAV ir Vakarų Europoje šią sveikimo koncepciją psichiatrijos paslaugų vartotojų judėjimai panaudoja destigmatizacijos ir pacientų įgalinimo veiklose kaip iliustraciją, kad pasveikimas nuo psichikos ligos (netgi psichozinio lygio) nėra neįmanomas. Tai taip pat leidžia įtraukti sveikstančius psichikos paslaugų vartotojus į paslaugų teikimą kitiems klientams ir juos veiksmingai įgalinti.

Bostono modelis sveikimo/atsistatymo ir reabilitacijos procese.

Sveikimo/atsistatymo stadijos Boston modelis Reabilitacijos stadijos
StabilizacijaReorientacijaReintegracija

Stabilizacija

PasirinktiGauti

Išlaikyti

ĮvertinimasTikslų iškėlimas

Detalus veiksmų planas

Įgyvendinimas

Palaikymo planas

Įgyvendinimas

Psichosocialinė reabilitacija labai susijusi su atsistatymo/sveikimo modeliu, aprašytu Forbess‘o 1993 m. Išskiriamos šios sveikimo/atsistatymo  fazės:

  1. Stabilizacija – ligos simptomų kontrolė ir kančios mažinimas. Asmuo tampa labai priklausomas nuo specialistų, nes jo gyvenimas skyla į atskiras dalis (prieš tai turėjęs įvairių rolių gyvenime, dabar atlieka tik ligonio vaidmenį). Šioje fazėje svarbiausia medicininis būsenos stabilizavimas.
  2. Reorientacija – ligos patyrimas, svarstymai kaip toliau gyventi su šiuo patyrimu, tikslų ateičiai išsikėlimas. Ši fazė panaši į gedėjimo procesą, kai išgyvenami tokie jausmai kaip neigimas, neviltis, pyktis, sielvartas. Asmuo pradeda ieškoti prasmės gyvenime: koks tikslas, kokią reikšmę gyvenime turi liga. Įsibėgėjus šiam procesui, atsiranda dvasios ramybė ir kontrolė. Žmogus pradeda kreipti dėmesį ne į tai, ko neliko, bet į tai, ką jis dar gali: kaip aš galiu kovoti su savo liga, negalia; kokių man reikia įgūdžių, kad tai pavyktų; kuriuos socialinius vaidmenis aš galėčiau atstatyti.
  3. Reintegracija – įsitraukimas į prasmingas veiklas, ryšius, vaidmenis. Atstatomas ryšys su išoriniu pasauliu. Didėja asmens pasitikėjimas savimi, atkuriami socialiniai kontaktai, kasdienybė įgyja struktūrą.
  4. Stabilizacija – norimos situacijos išlaikymas. Didžiausias dėmesys skiriamas gyvenimo kokybės ir balanso gyvenime išsaugojimui

Depresinių sutrikimų remisijos kriterijai.

Tarptautinė darbo grupė, svarsčiusi didžiosios depresijos sutrikimo kriterijus, į remisijos apibrėžimą įtraukė 2 kriterijus:

  • ligos simptomų intensyvumo sumažėjimą
  • ir būklės pagerėjimo trukmę.

Buvo išskirtos dvi pagrindinės depresijos gydymo sąvokos:atsakas (t.y. gydymas veiksmingas) remisija.

Tarptautiniai ekspertai šias dvi sąvokas vertino pagal 2 skales:

– Montgomery–Asberg depresijos vertinimo skalę (angl. Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale, MADRS)

– Hamilton depresijos skalę (angl. Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D-17).

Buvo laikoma, kad atsakas yra, jeigu vertinimo balų sumos pagal MADRS ar HAM-D-17 skales sumažėjo 50 proc. Remisija – tai „grįžimas į normą”. Depresijos remisija buvo nustatoma, jeigu vertinimo balų suma buvo ≤12 pagal MADRS skalę ir ≤7 pagal HAM-D-17 skalę.

Taip pat buvo nustatyti ir papildomi kriterijai.

  • Jeigu pagal HAM-D-17 skalę balų suma mažėjo mažiau negu 20 proc., buvo vertinama, kad atsako nėra.
  • Jeigu mažėjo 20–40 proc., traktuota kaip dalinis atsakas,
  • jeigu daugiau nei 50 proc. – buvo vertinama kaip pasiektas atsakas į gydymą.

Be to, vertinant remisiją labai svarbūs yra ir laiko kriterijai, t.y. ar remisija išlieka 2 sav.–6 mėn. Pasveikimas nustatomas, kai visi išvardyti remisijos kriterijai išlieka ilgiau negu 6 mėn.

Taip pat tarptautinė ekspertų grupė, vertinanti depresijos remisiją, apibrėžė ir tokias svarbias remisijai sąvokas, kaip rezidualiniai simptomai ir pasveikimas.

Rezidualiniai simptomai:

  • Atsakas, nesiekiantis remisijos (dalinė remisija).
  • Nepakankamas (nevisiškas) klinikinės būklės pagerėjimas ir/ar grįžimas į socialinį gyvenimą.

Pasveikimas:

  • Visiškas „išsivadavimas” iš simptomų.
  • Grįžimas į visavertį funkcionavimą visose gyvenimo srityse.
  • Depresijos epizodas „įveiktas”, bet išlieka pasikartojimo (naujo epizodo) grėsmė.

Labai svarbus klausimas, kuriuo taip pat daug diskutuojama, kiek laiko, pasiekus remisiją, turėtų būti gydomas pacientas. Įvairių autorių nuomonė panaši: pasiekus remisiją palaikomąjį gydymą reikia tęsti 4–6 mėn.

Ligos pasikartojimo rizika didėja didėjant ligos epizodų skaičiui

Jeigu nepavyksta pasiekti remisijos, labiausiai turime atkreipti dėmesį į tai:

  • Ar tikrai nustatėme tikslią diagnozę?
  • Ar tikrai parinkome optimalų gydymo būdą (vaistą, vaistų derinį, dozę, gydymo trukmę)?
  • Ar mes naudojome kitas reikiamas priemones (psichokorekciją, šeimos konsultavimą ir pan.)?
  • Ar mes pakankamai išaiškinome ir užtikrinome tinkamą paciento elgseną gydymo metu?

Psichozinių sutrikimų remisijos kriterijai.

Šizofrenijos remisijos kriterijus rengė kita tarptautinė darbo grupė, kuri remisiją apibrėžė naudodama absoliutų slenkstinį diagnostinių šizofrenijos simptomų sunkumą rodantį balų skaičių, o ne procentais išreikštą būklės pagerėjimą.

Remisija traktuojama kaip visiškas simptomų išnykimas arba jų susilpnėjimas iki tokio mažo intensyvumo, kad jie neturi įtakos paciento elgesiui ir yra žemiau slenksčio, kuris paprastai naudojamas pradinei šizofrenijos diagnozei patvirtinti.

Ekspertų nuomone, didesnis dėmesys turi būti skiriamas klinikinėms pasekmėms ir funkciniam pasveikimui, nes tai yra labai reikšminga pacientams ir jų šeimoms. Remisija yra būtinas, bet ne vienintelis žingsnis pasveikimo link, o visiškas pasveikimas reiškia, kad nėra psichopatologijos ir pacientas sugeba gyventi socialinį gyvenimą, dirbti.

Darbo grupė nustatė, kad šizofrenijos remisijai įvertinti svarbiausios yra aštuonios Pozityviųjų ir negatyviųjų simptomų skalės (angl. Positive and Negative Symptom Scale, PANSS) pozicijos:

  • kliedesiai (P1),
  • nenuoseklus mąstymas (P2),
  • haliucinacinis elgesys (P3),
  • neįprastas minčių turinys (G9),
  • manieringumas, įmantrios pozos (G5),
  • blankus afektas (N1),
  • pasyvumas ir socialinis atsiribojimas (N4),
  • spontaniškumo trūkumas (N6).

Vertinimo esmė – visose 8 PANSS skalės pozicijose vertinimo balas turi būti ne didesnis kaip 3, ir šie kriterijai turi išsilaikyti ne mažiau kaip 6 mėn.

Šizofrenijos gydymo tikslas – pasiekti ir kuo ilgiau išlaikyti remisiją. Kokie gi veiksniai lemia ilgalaikes gydymo prognozes lemia šie veiksniai:

  • Maksimaliai tikslus ligonio būklės įvertinimas.
  • Tinkamai parinktas vaistas bei jo dozė.
  • Stigmatizacijos problema.
  • Bendradarbiavimo lygis.

Nepakankamo bendradarbiavimo veiksniai, susiję su stigma ir paciento aplinka, yra:

  • vienišumas ir socialinės paramos nebuvimas,
  • neigiamas socialinės paciento aplinkos ir paties paciento požiūris į gydymą,
  • kupinas stresų socialinis bendravimas,
  • negatyvus tiek visuomenės, tiek pačių pacientų, tiek jų artimųjų požiūris į sergančiuosius psichikos ligomis,
  • bloga terapinė atmosfera,
  • būtinybė gydymą tęsti ilgą laiką (kelis ar net keliolika metų).

Siekiant išvengti atkryčio, būtina atkreipti dėmesį į kiekvieną iš šių veiksnių:

  • pacientų nesugebėjimą kritiškai įvertinti savo būsenos, nenuoseklų mąstymą,
  • vaistų vartojimo sudėtingumą, patogumą,
  • piktnaudžiavimą psichoaktyviosiomis medžiagomis,
  • nepakankamą socialinę paramą,
  • nesugebėjimą ištverti šalutinių poveikių,
  • laukiamo gydymo poveikio nebuvimą.

Visi šie veiksniai didina atkryčio tikimybę.

  1. Psichikos pacientų darbinė reabilitacija. Profesinė reabilitacija ir darbas.

Darbingumo atkūrimas yra vienas iš svarbiausių psichiatrinio gydymo ir reabilitacijos tikslų. Profesinė reabilitacija aprėpia prarastų darbinių įgūdžių atkūrimą ir pagalbą individui grįžti į darbą pagal specialybę, taip pat naujų praktinių įgūdžių diegimą, atsižvelgiant į specialiuosius poreikius (pvz., dirbti nepamaininį darbą sergant dvipoliu nuotaikos sutrikimu ir išmokti nuotaikos fazių atkryčio prevencijos būdų, laikytis vienodos dienos veiklos bei socialinių ritmų).

Daugelyje komunistinių valstybių darbinė psichiatrinė reabilitacija buvo suprantama kaip psichikos ligonių nekvalifikuotas darbas gamybinėse dirbtuvėse, kur jie neturi galimybės išsiugdyti naujų, jų individualius poreikius atitinkančių įgūdžių, kurie vėliau padėtų jiems konkuruoti atviroje darbo rinkoje. Buvo taikoma tam tikra užimtumo atmaina su darbinės reabilitacijos fragmentais.

Pastaruoju metu šioje srityje taip pat atsiranda naujų technologijų, pvz., ikidarbinis parengimas, palaikomasis įdarbinimas, „pasirink – gauk – išlaikyk“ modelis, „individualus darbo vietos pritaikymas ir parama“ (individual placement and support) ir pan. Moksliniai tyrimai įrodo, kad vien psichikos negalės žmonių įdarbinimas, nesiekiant platesnių reabilitacijos tikslų, retai kada būna sėkmingas, ypač psichozinio lygio sutrikimų asmenims.

Darbinės reabilitacijos sąvoka atgavo savo reikšmę atsiradus palaikomojo įdarbinimo programų. Šioms programoms vykdyti reikia paslaugų, kurios užtikrintų darbo vietos išsaugojimą. Pacientai yra apmokomi reikiamų įgūdžių pagal pasirinktą ar jau įgytą jų darbo profilį. Su jais dirbantys specialistai aplanko juos darbo vietose ir padeda išmokti ir pritaikyti techninius, asmeninius ir problemos sprendimui reikalingus įgūdžius.

Darbo apmokymų yra trys rūšys: įgūdžių formavimas, paslaugos koordinavimas ir darbdavio konsultacija. Laikinojo įdarbinimo programos užtikrina pacientų, sergančių lėtinėmis psichikos ligomis, darbingumo tęstinumą.

Reabilitacinės pastangos būna susijusios su: gyvenimo tikslais ir vaidmeniu, kuriuo pacientai susitapatina gyvenime; įgūdžiais, kurie padės pacientui įgyvendinti savo tikslus; trūkumais ir kliūtimis, kurios trukdo pacientui tobulėti. Šie rodikliai sudaro paciento funkcinį įvertinimą, kuris turi įtakos skiriant psichiatrinį gydymą ir reabilitaciją, leidžia gydytojui kryptingai vykdyti intervencijas. Daugeliui sunkių psichikos sutrikimų turinčių pacientų reabilitacija prasideda nuo individualios pagalbos pasiruošiant darbui ir ikidarbinės reabilitacijos. Be jau išvardintų rodiklių, čia yra svarbūs užimtumo ir kasdienių gyvenimo įgūdžių įvertinimai bei užimtumo bei kasdienių gyvenimo įgūdžių lavinimo programos.

Individualus pasiruošimas darbui turi būti derinamas su esamomis įdarbinimo galimybėmis, kurios priklauso nuo bendros darbo rinkos. Tačiau bet kokiu atveju būtina bendrai imtis priemonių, kurios užtikrintų darbo vietas žmonėms, atsigaunantiems po sunkios krizės, nes jų pažeidžiamumas neleidžia vienodai su kitais konkuruoti darbo rinkoje. Bendri veiksmai gali užtikrinti ir didesnį darbo pasirinkimą pagal klientų galimybes ir norus. Olandų mokslininkai J. van Erpas, F. Gysenas, J. van Vehelis pasiūlė naudingą struktūrą, kuri apima keturias, viena kitą papildančias darbinės reabilitacijos funkcijas:

  1. Pasiruošimas darbui: profesinis orientavimas ir apmokymas.
  2. Perėjimas prie darbo: darbo paieška ir suradimas, bandomasis laikotarpis, praktikanto pareigos.
  3. Pagalba saugaus darbo vietose ar socialinėse įmonėse: tokių galimybių sukūrimas ir žmonių, dirbančių pagal šias programas, palaikymas.
  4. Pagalba laisvoje darbo rinkoje: pagalba jau dirbantiems, darbinės aplinkos pritaikymas prie specifinių šių asmenų poreikių.

Siekiant išsiaiškinti, kodėl psichikos sveikatos paslaugų vartotojams taip sunku surasti ir išlaikyti darbą, reikia įvertinti dvi struktūrines priežastis. Pirma, dauguma Europos šalių turi įstatymus, kurie pozityviai leidžia diskriminuoti negalės žmones, siekiančius įsitraukti į darbo rinką, arba per kvotines vietas, kurios turi būti sukuriamos vidutinėse ar didelėse įmonėse, arba per specialius darbuotojus, kurie turi rūpintis šių žmonių įdarbinimu. Tačiau dažniausiai šalis nesugeba užtikrinti tokių įstatymų vykdymo, o negalės žmonių galimybės kovoti už savo teises dažniau būna nustelbiamos darbdavių gebėjimo nepasiduoti.

Antra, klientai dažniausiai uždirba mažiau nei minimali alga, dalyvaudami tam tikrame projekte, arba būna apribojami tokių terminų, kaip „terapinis uždarbis“, daugiausia dėl to, kad  gaudamas mažas pajamas žmogus neprarastų socialinio draudimo pašalpų. Toks apmokėjimas neleidžia klientams tapti gerais darbuotojais, nes nuolat primena, kad jie yra tik ligoniai, visiškai priklausomi ir bejėgiai. Lankstesnė sistema, kai socialinio draudimo išmokos sustabdomos, jei klientas gauna normalų atlyginimą, ir vėl mokamos, jei eksperimentas nepavyksta, labiau padėtų ir individui, ir valstybei.

Gyvenimo kokybės (GK) vertinimas psichiatrijoje, specifiniai klausimynai psichikos pacientų GK matuoti.

GK – PSR sampratos pagrindas ir vienas iš PSR paslaugų vertinimo rodiklių.

Sunkių ir lėtinių psichikos sutrikimų (schizofrenija ir jos spektro sutrikimai, dvipolis nuotaikos surikimas, kiti psichozinio registro sutrikimai) asmenims PSR yra būtina. Moderni PSR samprata teigia, kad „PSR yra procesas, kai imamasi veiksmų padėti su psichosocialinės negalės asmenims gerinti jų gyvenimo kokybę ir savarankiškumą, kad jie galėtų funkcionuoti įvairioje laisvai pasirinktoje aplinkoje (būsto, darbo, kt) ir būtų patenkinti tiek asmeniškai, tiek socialiai“ (J.Wilken, 2005). Ši samprata remiasi Nyderlanduose taikomu reabilitacijos modeliu, kuris aprėpia PSR procese atliekamą visuminį kliento įvertinimą, reabiltacijos palno sudarymą ir vykdymą atsižvelgiant į kliento asmeninės raidos poreikius. Taikant šį reabilitacijos modelį, kuriame pagrindinė dimencija tampa gyvenimo kokybė, sukuriama kiek neapibrėžta situacija, kadangi pati gyvenimo kokybės samprata labai plati. Antra vertus, PSR praktikoje GK gerinimas dažniausiai lieka kaip idealas, kurio siekiama konkrečiais  planingais veiksmais, nukreiptais į tarpinius, lengviau pasiekiamus tikslus, pvz., kasdienių gyvenimo įgūdžių formavimas, ikidarbinis parengimas, savarankiškos būsto priežiūros įgūdžių lavinimas, psichozės simptomų valdymas ir pan. Taigi, vertinant PSR efektyvumą, GK vertinimas pirmiausia remiasi psichologiniu ir socialiniu asmens funkcionavimu. Vertinant PSR veiksmingumą, galima apsiriboti GK įvertinimu, tuomet GK rodmenų pokyčiai turi būti tinkamai interpretuojami.

Sergančiųjų schizofrenija GK vertinimo teoriniai aspektai.

Sergančiųjų schizofrenija ar kitais psichoziniais sutrikimais GK gali būti vertinama naudojant bet kurį bendrąjį GK nustatymo instrumentą. Moksliniuose straipsniuose neretai minimi Lemano Gyvenimo kokybės interviu (Lehman QOL Interview, A.F. Leahman, 1982), trumpa GK forma (SF-36), Lankašyro GK profilis (Lancashire Quality of Life Profile, J.Oliver ir kt., 1996). Pastarasis instrumentas dėl gerų parametrų vis dažniau adaptuojamas Europoje ir kituose žemynuose. Kartu neretai naudojami specifiniai instrumentai psichozės simptomams (PANSS) ar depresijai (MADRS, HAM-D) įvertinti. Iki šiol nėra (ir vargu ar kada nors bus) visuotinai priimtino specializuoto instrumento sergančių schizofrenija GK nustatyti. Pastaruoju metu atkreiptas dėmesys į tai, kad daugiaašė diagnostika psichiatrijoje iki šiol ignoruoja GK įvertinimą, kaip būtiną tokios diagnozės komponentą. Pasaulio sveikatos organizacijoje ir akademinėje psichiatrų bendruomenėje vyksta aktyvi diskusija šia tema, todėl GK vertinimo svarba tiek psichiatrijos moksle, tiek ir klinikinėje praktikoje gali didėti.

Įžvalgos, adekvataus savo padėties vertinimo problemos ir GK vertinimo validumas.

Vienas iš PSR veiksmingumo vertinimo metodų yra kartotiniai GK vertinimai, tačiau sunkūs psichikos sutrikimai mažina asmenų gebėjimą kritiškai suvokti savo padėtį, psichikos funkcijų sutrikimus bei funkcionavimo apribojimus. Be to, psichikos sutrikimo atkryčio metu įžvalga ir adekvatus savęs vertinimas gali kisti. Dauguma GK vertinimo metodikų remiasi subjektyviu respondento vertinimu. Hipotezė, kad asmenys, negalintys kritiškai suprasti savo psichikos sutrikimo, negali patikimai vertinti savo GK, yra paneigiama daugelio literatūros šaltinių (M.Barry ir kt.,1996, K.Skantze ir kt.,1999, M.Atkinson ir kt., 1997, N.Khari ir kt., 2001). Todėl sergančių schizofrenija asmenų GK vertinimai laikomi validžiais. Pacientai gali nesilaikyti specialistų nurodymų ar gyvenimo rekomendacijų, bet turėti pakankamą įžvalgą dėl įvairių savo būklės aspektų. Daugelis GK nustatymo metodikų remiasi būtent respondentų įžvalga.

Svarbi GK vertinimo ir rezultatų interpretavimo problema yra ta, kad sunkiais psichikos sutrikimais sergantys pacientai savo GK vertina geriau nei sergantys lengvesniais sutrikimais. Tai vadinamas „negalės paradoksas“. Tokius rezultatus reikia interpretuoti atsargiai. Individualiai vertinant GK galimi „teigiamai klaidingi“ įverčiai schizofrenija sergančių asmenų, kurie ilgą laiką gyveno uždarose įstaigose, ir jų socialiniai kontaktai buvo labai apriboti. Tyrimų rezultatai rodo statistiškai geresnį šio schizofrenija sergančių asmenų pogrupio GK įvertinimą. Tai galima paaiškinti adaptacija prie blogų aplinkos sąlygų ir žymiu lūkesčių sumažėjimu. Tuo tarpu tie schizofrenija sergantys asmenys, kurie tik trumpa laiką buvo hospitalizuoti ar gyveno globos institucijoje, turėjo didesnių lūkesčių ir blogiau vertino GK.

GK vertinimus galima naudoti ir tiriant psichikos sveikatos paslaugų veiksmingumą bei analizuojant šių paslaugų ekonominius  rodiklius.

Žemiau pateikiamas PSO bendras trumpas 26 klausimų GK klausimynas (WHOQoL-BREF, 2004), kurį išvertė į lietuvių kalbą adaptavo A.Germanavičius. Jis sukurtas remiantis GK visuminio įvertinimo 100 klausimų skale.

Trumpas PSO klausimų GK vertinimo klausimynas (WHOQoL-BREF)-istryniau klausimyna.AK

Aktyvaus gydymo bendruomenėje ekipos (AGB). Jų tikslai, sudėtis, darbo principai ir metodai, darbo vertinimas

Sunku pasiūlyti teisingą šio pagalbos metodo atitikmenį lietuvių kalba (angl. Assertive Community Treatment, ACT). Siekiant išvengti pažodinio vertimo, vartojamas terminas, akcentuojantis profesionalo aktyvų siekį dažnai susitikti su pacientu bendruomenėje, teikiant  visą psichikos sveikatos paslaugų spektrą. Šis metodas yra priešingybė vadinamajai „kabinetinei psichiatrijai“, kai profesionalai tik laukia, kol pas juos ateis pacientai. Profesionalai aktyviai siekia dažnai susitikti su pacientu įvairiose jo aplinkose, kad galėtų tinkamai pritaikyti įvairius gydymo ir reabilitacijos metodus.

Šiuos principus aprašydama Nijolė Goštautaitė – Midttun (2007) pabrėžia, kad ji skirta ilgalaikę ir sunkią psichikos negalę turintiems asmenims, gyvenantiems bendruomenėje. AGB taikomas schizofrenija ir schizofrenijos spektro sutrikimais sergantiems ar sergantiems dvipoliu nuotaikos sutrikimu ir kartu piktnaudžiaujantiems psichotropinėmis medžiagomis bei esantiems teisėsaugos pareigūnų akiratyje, dažnai patenkantiems į psichiatrijos ligonines. Tai 1972m. Medisone (Viskonsino valstija, JAV) sukurta paslauga, šiuo metu daugelyje valstijų yra įdiegta kaip standartinė bendruomenės paslauga dviems pacientų grupėms:

1) sunkios psichikos negalės ir vengiantiems tradicinių bendruomenės psichiatrijos paslaugų, atsisakantiems gydymo asmenims;

2) išrašytiems iš ilgalaikės stacionarinės priežiūros (įskaitant ir po priverstinio gydymo teismo psichiatrijos skyriuose), kuomet pacientų gyvenamajame regione bendruomenės paslaugas teikiantys profesionalai nėra aktyviai ieškantys pacientų. Neretai pacientai kontaktus su profesionalais nutraukia, kartu nutraukdami ir jiems paskirtą gydymą. Pacientui nutraukus gydymą, galimos sunkios komplikacijos paciento sveikatai ar dėl psichikos sutrikimo paūmėjimo grėstų pavojus aplinkinių žmonių sveikatai ar net gyvybei.

Europoje ši paslauga dar neseniai pradėta diegti bendruomenės psichiatrijoje, todėl sunku tiksliai pasakyti, ar europietiškų bendruomenių infrastruktūros kontekste bei paslaugų teikimo kultūroje tai veiksmingas metodas. Tokios komandos jau dirba D.Britanijoje, Danijoje, Olandijoje. Olandijos psichikos sveikatos institutas TRIMBOS 2004m. paskelbė pirminio AGB tyrimo rezultatus. Buvo vertinama, kaip laikomasi AGB metodo aprašo. Nustatyta, kad bendruomenės psichiatrijos komandos, nepaisant mokymo kursų, tik iš dalies laikėsi AGB paslaugos teikimo protokolų.

Aktyviai gydoma paciento namuose (jei pacientas benamis – jo gyvenamoje aplinkoje). Kontaktą su profesionalais pacientas gali palaikyti visą parą, visus metus be poilsio dienų. AGB paslaugą teikia tarpdisciplininė 10 – 12 psichikos sveikatos specialistų komanda. N. Goštautaitės nuomone  (2007), šis kompleksinis gydymo metodas yra panašus į anksčiau Lietuvoje veikusią dispanserizacijos sistemą.  Tiesa, jis yra intensyvesnis, be to, numatyti specifiniai gydymo tikslai ir rezultatų vertinimo kriterijai. Taip pat komandos nariai teikia visas medicinines, socialines, psichologines, psichoedukacines, ergoterapijos, psichosocialinės reabilitacijos ir kt. reikalingas paslaugas. Priešingai nei atvejų vadyba, AGB netarpininkauja tarp paciento ir skirtingų paslaugų tiekėjų,  o visas paslaugas teikia tiesiogiai. Suformuota AGB komanda aptarnauja iki  80 – 120 tikslinės grupės pacientų ( iki 80 – kaime, iki 120 – mieste). AGB yra šiek tiek panaši į intensyvią atvejų vadybą, nes vienam komandos profesionalui tenka nuo 8 iki12 pacientų (paprastai atvejų vadyboje – iki 30 – 40 pacientų). Susitikimai su sunkiai sergančiais ir blogai adaptuotais pacientais vyksta net keletą kartų per dieną. Dėl to ABG komanda turi būti ypač mobili ir aprūpinta šiuolaikinėmis ryšio priemonėmis. Kadangi kartais dirbama su visuomenei pavojingais pacientais, AGB personalas turi nešiotis perspėjamąją sistemą pavojaus atvejui, jei būtų užpultas. Komandos narių susirinkimai vyksta vieną – du kartus per dieną, jų metu aptariami sudėtingiausi atvejai, sudaromi priežiūros planai. AGB yra veiksmingas metodas, kurį taikant sumažėja hospitalizacijos poreikis (ypač veiksmingai gali sumažinti vadinamąjį „besisukančių durų fenomeną“, kai sunkiai sergantys pacientai dažnai rehospitalizuojami), racionaliai skiriami ir vartojami vaistai, užtikrinama geresnė psichikos ir somatinės sveikatos priežiūra, pasiekiama geresnio sunkiai sergančių asmenų socialinės integracijos lygio, nedidinant naštos šeimai ir artimiesiems. Ši paslauga netaikoma proto negalės asmenims.

Lietuvoje AGB pilotinis modelis buvo išbandytas 2002m. keletoje bendruomenės psichikos sveikatos centrų (N.Goštautaitė – Midttun, 2007). Tačiau autorė neįvardija priežasčių, kodėl jis iki šiol taip ir neprigijo bendruomenės psichiatrijoje. 2004 – 2005m. vykdant Olandijos Užsienio reikalų ministerijos MATRA programą, AGB komanda pradėjo veiklą VMPSC (Vasaros g. 5). Tačiau ji neturėjo tęstinumo dėl finansinių priežasčių (paslaugos nebuvo finansuojamos iš Valstybinės Ligonių kasos). Taip pat šios paslaugos kūrimo metu nustatyta ir teisinė kliūtis šių paslaugų plėtrai Lietuvoje – patyrę AGB komandos specialistai, dirbantys antrinėje psichikos sveikatos priežiūroje, neturi teisės teikti paslaugų bendruomenėje ar paciento namuose. Kuriant pilotinį AGB modelį Vilniuje, paremtą psichiatrijos stacionaro AGB komanda Vilniaus klinikinėje Vasaros ligoninėje, įstaigai buvo padaryta išimtis, tačiau ateityje reikalingas sisteminis šios problemos sprendimas.

VU Psichiatrijos klinikos ir Imperijos mokslų, technologijų ir medicinos kolegijos Londone mokslininkai pirmąkart palygino AGB darbuotojų nuostatas, dirbančių pagal šią metodiką Vilniuje ir Londone. Londono AGB komandos nariai buvo ne mažiau kaip trejus metus apmokomi šio metodo ir teikdami paslaugas pacientams su psichikos negale bendradarbiavo su krizių intervencijos namuose komanda bei keletu bendruomenės psichikos sveikatos specialistų komandų, užtikrindami nenutrūkstamą pacientų priežiūrą bendruomenėje 24 val. per dieną 7 dienas per savaitę. Vilniaus AGB komandos nariai turėjo nemažą darbo psichiatrijos ligoninėje patirtį ir buvo parengti pagal dvejų metų AGB mokymo programą, ši metodą perteikė patyrę Olandijos specialistai. Vilniaus AGB komanda dirbo su iš ūmių būklių skyrių Vasaros ligoninės į Vilniaus miesto bendruomenę išrašytais pacientais. Nustatyta, kad Vilniaus AGB komanda savo darbo tikslu laikė kuo daugiau įvairesnių paslaugų suteikti iš vienos komandos, tuo tarpu Londono AGB akcentavo didesnį paciento gydymo intensyvumą, visas paslaugas stengėsi suteikti bendruomenėje, o ne ligoninėje, bendradarbiaujant su kitų komandų specialistais. Šie skirtumai paaiškinami tuo faktu, kad valstybėse, kur AGB metodas tapo klinikine rutina, paslaugas sunkiais psichikos sutrikimais sergantiems bendruomenėje teikia daug komandų, o šalyse, kur bendruomenės psichiatrija žengia pirmuosius žingsnius, visos psichikos sveikatos paslaugos (tarp jų ir intensyvios priežiūros funkcijos) deleguotos vienai komandai.

  1. Atvejų vadybos (angl. case manegement) metodas ir jo įvertinimas

Atvejų vadyba siekia koordinuoti specializuotas paslaugas, pagal atskiras pacientų ir jų artimųjų grupes, priklausomai nuo įvertintų poreikių. Tokiu būdu atsiranda galimybė diferencijuoti pacientų srautus bendruomenėje bei gerai koordinuoti teikiamą įvairių specialistų ir įvairių įstaigų pagalbą. Tai moderniose psichikos sveikatos pagalbos sistemose atlieka vadinamieji atvejų vadybininkai (koordinatoriai, angl. case managers). Kai kurie autoriai atvejų vadybą (koordinavimą), skirtą vien sunkiais psichikos ir elgesio sutrikimais sergantiems asmenims, išskiria kaip atskirą psichikos sveikatos priežiūros paslaugą (angl. case management). Tai ne tas pats, kas JAV ir kitose šalyse vadinama ligos (sutrikimo) vadyba (angl. disease management), nes pastarasis metodas apima gydymo protokolų optimizavimo ir gydymo kaštų mažinimo programas, kurias vykdo arba sveikatos draudimo bendrovės, arba sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos. Tuo tarpu atvejų vadyba bendruomenės psichiatrijoje remiasi kliento poreikių įvertinimo rezultatais ir klientui sudarytu individualiu gydymo bei reabilitacijos planu. Tik netiesiogiai mažinant psichiatrijos paslaugų kaštus galima laikyti atvejų vadybos poveikį kaip teigiamą bendruomenės psichiatrijoje.

Atvejų vadybos metodas plačiai taikomas bendruomenės psichiatrijoje:

  1. Psichosocialinėje reabilitacijoje;
  2. Aktyvaus gydymo bendruomenėje komandų teikiamose paslaugose;
  3. Palaikomojo įdarbinimo, profesinės reabilitacijos programose;
  4. Saugaus būsto programose.

Pagal intensyvumą atvejų vadyba skirstoma į tris pogrupius:

  1. didelio intensyvumo (vienam atvejų vadybininkui tenka nuo 12 iki 16 klientų; taigi su jais susitinka bent po 2-3 kartus per savaitę; paprastai taikoma AGB komandose arba teikiant kitas paslaugas bendruomenėje žmonėms su psichikos sutrikimais ir didele komplikacijų rizika);
  2. vidutinio intensyvumo (vienam atvejų vadybininkui tenka nuo 17 iki 30 klientų).
  3. mažo intensyvumo (vienas atvejų vadybininkas aptarnauja daugiau nei 30 klientų; susitikimai ne dažnesni nei 2 kartus per mėnesį).

Atvejų vadybos metodas taikomas, kai klientui reikia kelių socialinių ar sveikatos paslaugų teikėjų. Remiantis H.I. Kaplanu (1988), šis procesas turi penkis esminius komponentus:

  1. Atvejo nustatymas;
  2. Įvertinimas ir planavimas;
  3. Koordinavimas ir nukreipimas;
  4. Paslaugų įgyvendinimas;
  5. Kontrolė, rezultatų apibendrinimas ir naujas situacijos įvertinimas.

Vertinant bei  planuojant dėmesys kreipiamas ne tik į kliento poreikius, bet ir į prieinamus kliento neformalios ryšių sistemos ir artimiausios bendruomenės išteklius. Vertinama maksimaliai dalyvaujant klientui. Vertinant atsižvelgiama į reikiamų išteklių nustatymą, kliento įtraukimą į planavimą, derantį su kliento pageidavimais ir gyvenimo būdu. Šį visų komponentų susiejimą galima apibūdinti kaip papildomų išteklių modelio parengimą, t.y., atvejo vadybininkas vykdo integraciją taip, kad ištekliai nedubliuotų vieni kitų ir nesusikirstų, viskas daroma taip, kad klientas pajustų holistinį poreikių tenkinimą.

Atvejo vadybininkas pasirūpina reikiamų išteklių ir informacijos, reikalingos koordinavimui. Jam gali tekti kūrybiškai ieškoti išteklių, kurie padės keisti jau egzistuojančius išteklius. Dažnai jam pačiam tenka teikti dalį paslaugų. Nuolatinis stebėjimas ir kontrolė – tai dar viena atvejo vadybininko užduotis.

Yra parengti keli atvejo vadybos modeliai, orientuoti į  konkrečią praktikos sritį. Vienas modelis, kurį parengė Džekas Rothamas, tiksliausiai ir aiškiausiai apibūdina procesą. Šis modelis prasideda nuo kreipimosi į agentūrą dėl paslaugų. Toliau atliekamas vertinimas, nustatomi ir trumpalaikiai, ir ilgalaikiai psichologiniai, socialiniai ir medicininiai tikslai. Galimos įvairios pasirinkimo galimybės: pagalbos planavimas, išteklių nustatymas, klientų sujungimas su formaliomis agentūromis arba neformaliai su šeimomis ir kitais asmenimis. Taip pat naudojami šie būdai: stebėjimas, terapija, interesų atstovavimas ir agentūrinis koordinavimas, apimantis politikos formavimo aspektus, tačiau jie yra už proceso ribų ir turėtų būti naudojami tik kai tikrai yra būtini. Proceso dalys yra stebėsena, kartotinis situacijos vertinimas ir rezultatų apibendrinimas.

Dažnai aptariami du tikslai, susiję su šiuo požiūriu: pagalbos tęstinumas ir maksimalus funkcionavimo lygis. Pagalbos tęstinumas yra labai svarbus, nes daugumai klientų, gaunančių naudos iš šios veiklos, paslaugų reikia ilgesnį laiką, kartais net visą gyvenimą. Šia pagalbą gali prireikti teikti įvairiuose bendruomenės ir institucijų skyriuose. Atvejo vadybininkai dažnai pasirūpina pageidaujamu tęstinumu. Maksimalus funkcionavimo lygis yra svarbus, kadangi dauguma klientų, kuriems taikomas šis būdas, funkcionuoja žemesniu nei savarankiškas lygiu. Dėl daugumos įvairių problemų jie negali funkcionuoti tokiu aukštu lygiu, kokiu galėtų. Atvejo vadybos metodas leidžia aprėpti visumą, tai skatina planavimą, savo ruožtu skatinantį maksimalų funkcionavimo lygį.

Skirtingai nei kitos atvejo vadybos formos, socialinio darbo atvejų vadyba yra nukreipta ne tik į individualų kliento biopsichosocialinį statusą, bet ir į valstybės, kurioje vykdoma atvejo vadyba, socialinę sistemą. Pagal pobūdį soc. darbo atvejo vadyba yra mikro-, ir makro- intervencija esti ir kliento ir sistemos lygiuose. Dėl to soc. darbuotojas turi užmegzti ir palaikyti terapinį ryšį su klientu, neatmetant ir kliento nukreipimo į tokią paslaugų sistemą, kuri suteikia jam ar jai reikalingas paslaugas, resursus ir galimybes. Nukreipiant sunkiai sergantį klientą kitoms paslaugoms, svarbu neprarasti ryšio, nes nutrūkus ryšiui galimas psichozės atkrytis. Paslaugos, teikiamos socialinio darbo atvejo vadybos vykdytojų, gali būti sukoncentruotos vienoje agentūroje arba pasklidusios tarp neriboto skaičiaus agentūrų ir organizacijų.

Europoje atvejų vadyba bendruomenės psichiatrijoje pradėta taikyti nuo XXa. paskutinio dešimtmečio, o 1999m. Hamburge vykusiame Pasaulio psichiatrų kongrese buvo pristatyti netikėti rezultatai, kad palyginti su JAV, atvejų vadyba Europoje nebuvo nei veiksmingesnė už tradicinę ambulatorinę psichikos sveikatos priežiūrą, nei leido sumažinti jos kaštus. Tyrėjai priėjo išvadą, kad toks skirtingas rezultatas nulemtas skirtingų kultūrinių bendruomenės psichiatrijos veiksnių JAV ir Europoje. Dž.Britanijoje, Švedijoje, Vokietijoje atvejo vadybos metodas ganėtinai lengvai buvo įdiegtas, tuo tarpu Italijoje jis suvokiamas kaip „anglofoninis importinis produktas“, dėl to Italijos bendruomenės psichiatrijoje nelengvai prigyja. Lietuvos atvejų vadybos metodas sėkmingai įdiegtas VšĮ „Vilniaus psichosocialinės reabilitacijos centre“ nuo 2002m. Jį teikia psichosocialinės reabilitacijos komandos profesionalai pacientams, siekiantiems individualių reabilitacijos tikslų pagal sudarytą planą.

Psichoedukacija ir savipagalbos grupės psichikos negalės  žmonėms

Psichoedukacija – tai pacientų ir jų artimųjų informavimas apie psichikos sutrikimus, ankstyvuosius psichozės atkryčio simptomus, psichikos sutrikimų atsiradimą skatinančius ir nuo jo apsaugančius veiksnius, gydymo metodus, jų taikymo privalumus ir trūkumus.Lietuvių kalba apie tai išleistos dvi knygos: „Kaip tinkamai vartoti vaistus: vadovas nuo psichikos sutrikimų kenčiantiems ir psichozės problemų turintiems žmonėms“ ir „Pirmasis psichozės epizodas: informacija susirgusiems bei jų artimiesiems“. Psichoedukacijai priklauso ir pačių psichikos pacientų parašytos knygos apie tai, kaip galima įveikti ar sumažinti psichikos negalę, pvz., Sauliaus Pečiulio „Dešimt laimingo gyvenimo paslapčių asmenims, turintiems psichikos sveikatos problemų“ bei Carter ir Golant „Pagalba sergančiajam psichikos liga“.Klinikinėje praktikoje psichoedukacija pacientams, turintiems psichozinių sutrikimų, turi būti teikiama pagal jų intelektą, amžių, norą bendradarbiauti, įžvalgos lygį. Pastarasis rodiklis svarbus tuo, kad būtent psichoedukacija ir galima jį didinti, tačiau su mažai įžvalgos turinčiais pacientais dirbti yra sunkiausia. Svarbu nepamiršti, kad kai kada pažeidžiami pacientai nenori gilintis į savo sveikatos problemas ar net gauti kvalifikuotos informacijos apie jas ir galimus jų sprendimo būdus – psichologai ir psichoterapeutai tokią poziciją vadina neigimu, arba išstūmimu. Todėl kartais sunkiai sergantis pacientas gali būti tvirtai įsitikinęs, kad serga tik „depresija“, o psichoedukacijos grupėje gautos žinios apie schizofreniją, gali paskatinti jo skausmingą pripažinimą, kad serga šia sunkia psichikos liga. Tokiu atveju kartais psichoedukacija, jei su pacientu bus dirbama tik grupėje, ir jo patirtis nebus aptariama dar ir individualiai, gali jį stigmatizuoti bei laikinai sumažinti savivertę. Vykdant individualų PSR planą, psichoedukaciją grupėje svarbu derinti su individualiais teminiais pokalbiais. Grupėje psichoedukacija dar gali būti naudinga, nes suteikia galimybę mokytis ir mažinti stigmą, lavinamas paciento gebėjimas prisijungti prie kolektyvo, kontaktai su kitais pacientais, skatinama spręsti problemas, psichologinių krizių prevencija. Galimi paciento elgesio struktūriniai pokyčiai (nauji vaidmenys). Tokie pokyčiai galimi sąveikaujant, gali sumažėti nerimas. Be psichoedukacijos, dar yra savipagalbos grupės psichikos negalės žmonėms. Savipagalbos principus aprašė E.Ilgiuvienė ir D.Čiurinskas (2002). Pacientai skatinami padėti vieni kitiems tiek grupėje, tiek ir asmeniškai. Iš pradžių savipagalbos grupei vadovauja psichologas, kuri numato darbo grupėje planą, tikslus. Vėliau grupė dirba „savivaldos“ principu, bet prireikus jos nariai gali gauti paramą iš šalies.

Asmenų su proto negale psichosocialinė reabilitacija bendruomenėje.

Proto negalės asmenys – tai raidos sutrikimų turintys vaikai ir suaugusieji, kuriems susiformuoja intelekto deficitas, lydimas adaptacijos ir elgesio sutrikimų.

Ankstyvosios intervencijos tarnybos (šeimoms, auginančioms vaikus su raidos sutrikimais). Ankstyvosios reabilitacijos tikslas – tai specializuotos medicinos tarnybos, teikiančios kompleksinę pagalbą vaikams, turintiems raidos sutrikimų bei šių vaikų šeimoms. Pediatrai, neurologai bei neonatologai bendradarbiaudami anksti išaiškina raidos sutrikimus, tačiau teikiamos pagalbos sistema dar nėra kompleksiška. Tai ypač pabrėžtina kalbant apie vaiko psichologinės ir socialinės raidos aspektus. Šią spragą siekia užpildyti ankstyvosios reabilitacijos tarnybos, kurios vaikus lanko ir aktyviai juos stebi namuose bei konsultuoja tėvus. Tai socialinės pediatrijos ir vaikų psichiatrijos paslaugų kompleksas, šiuo metu aktyvių specialistų dėka vis labiau plintantis ir Lietuvoje (Lesinskienė, Kajokienė, Pūras).

Psichikos ir proto negalės panašumai ir skirtumai. Priimtina, kad terminas „psichikos negalė“ apibūdina negalę, atsiradusią kartu su psichikos ir elgesio sutrikimais, aprašytais TLK–10 (F0 – F6 poskyriuose), o „proto negalė“ susijusi su sutrikimais, prasidėjusiais vaikystėje, –  TLK–10 (F7 – F9 poskyriuose). Tačiau jei depresijos, nerimo, psichozės ar kt. sutrikimai prasideda paauglystėje ir tęsiasi suaugusiųjų amžiuje, susiformavusi negalė vadinama „psichikos negale“. Kartais asmenims su proto negale gali atsirasti psichikos ir elgesio sutrikimų (F0-F6). Jei pastarieji yra sunkūs, gali susiformuoti „mišri negalė“, tačiau paprastai vartojamas terminas, atitinkantis vyraujančią negalės priežastį. Asmenys su proto negale turi jiems būdingų specifinių poreikių, kurie labai skiriasi nuo su psichikos negale asmenų poreikių. Klinikinėje praktikoje proto negalės asmenys priskiriami specifinių poreikių grupei.

Be to, proto negalės asmenis ir jų artimuosius visuomenė linkusi stigmatizuoti, dažnai pažeidžiamos jų teisės. Stigmatizacija sukelia ekonominę naštą, dėl jos vengiama kreiptis pagalbos, dėl to dažnėja komplikacijos. Artimųjų stigmatizacija sukelia problemų šeimai, didina izoliaciją, blogina psichologinį klimatą, provokuoja išreikštas emocijas – priešiškumą ir perdėtą globą. Dėl to gali pablogėti šeimos narių sveikata.

PSR bendruomenėje yra vienas iš penkių psichikos sveikatos paslaugų komplekso komponentų, būtinų tiek proto, tiek psichikos negalės asmenims. Proto negalės asmenims vaistai nuo psichozės negali būti skiriami, jei psichozės nėra. Praktikoje, jais kartais piktnaudžiaujama, siekiant susitvarkyti su proto negalės asmenų sutrikusiu elgesiu.

Proto negalės asmenų ypatumai klinikinėje praktikoje

– Biopsichosocialinio pažeidžiamumo veiksniai labai svarbūs, tačiau daugelis jų išvengiami

  • Visos trys pažeidžiamumo veiksnių grupės gali pasunkinti proto negalę.
  • Stresas veikia labai neigiamai, reakcija į stresą atipiška po latentinio periodo.
  • Streso įveikos išmokimas (autonomija, aplinkos kontroliavimo gerinimas) gali prisidėti prie elgesio sutrikimų valdymo

–  Daug komorbidinių ligų ir būklių

  • Dėl CNS tiesioginio pažeidimo dažna epilepsija (pirmosios pagalbos veiksmus epilepsijos priepuolio metu būtina žinoti visiems).
  • Senstant daugelis asmenų su proto negale suserga demencija.
  • Somatinės ligos : endokrininės ligos, pvz., skydliaukės ligos (hipo-, hipertireozė), CD, širdies ir kraujagyslių ligos.
  • Bloga dantų priežiūra, dažnos komplikacijos.
  • Judėjimo sutrikimai.
  • Kompleksinė sensorinė negalė.

– Sudėtingas šių asmenų ir jų artimųjų poreikių, kuriuos būtina tenkinti, profilis

  • Pagal sociologinę poreikių koncepciją galima išskirti prioritetus vertinant poreikius.
  • Nepatenkinti poreikiai lemia pagalbos nutraukimą, dezintegraciją, negalės sunkėjimą.
  • Nepatenkintų poreikių profilis yra įvairiopas.
  • Optimalus poreikių įvertinimo ir tenkinimo modelis – atvejų vadyba/koordinavimas.

– Medicininis (klinikinis korekcinis) ir sanitarinis higieninis pagalbos modeliai nepasiteisino

  • Pacientų izoliacija nuo sveikųjų, jų koncentracija sukelia didesnę negalę, stigmą.
  • Gydymui psichiką veikiančiais vaistais būdingi šalutiniai poveikiai, kai kurie iš jų patys sukelia retas, bet negrįžtamas komplikacijas ir negalę (vėlyvoji diskinezija); jos priklauso nuo vartojamų psichotropinių preparatų skaičiaus ir kai kada – nuo dozių.

Stigmatizacijos reiškinys: stigmos samprata, teoriniai modeliai. Stigmos valdymo strategijos.

Bendruomeninės (socialinės) psichiatrijos principų taikymas leidžia mažinti negalės rodiklius, veiksmingai valdyti žmogiškuosius paslaugų išteklius bei sumažinti tiesioginius ir netiesioginius psichikos sutrikimų kaštus visuomenei. Tačiau vien to nepakanka norint sukurti veiksmingą, moksliškai pagrįstą psichikos sveikatos sistemą. Stigma dėl psichikos sutrikimų yra viena svarbiausių kliūčių. Neigiamas požiūris į proto ar psichikos sutrikimų turinčius asmenis bei jų artimuosius, remiasi ne mokslo argumentais, bet mitais, skatina socialinę atskirtį.

Žodis „stigma“ kilęs iš graikų kalbos ir reiškia „žymę“. Lotynų kalboje šis žodis jau įgauna neigiamą atspalvį ir reiškia gėdos ženklą ar degradacijos požymius.

XXa.pab. – XXIa. pradžioje PSO, ES, Pasaulio psichiatrų asociacija ir kitos organizacijos pabrėžė būtinybę įveikti psichikos ligonių ir psichikos sutrikimų stigmatizaciją.

Sovietmečiu Lietuvoje vyravo stipri stigmatizacijos tendencija. Psichikos ligoniai buvo izoliuojami nuo visuomenės. Psichikos sutrikimo diagnozė komplikuodavo žmogaus gyvenimą labiau, negu pats psichikos sutrikimas. Buvo piktnaudžiaujama psichiatrija, psichikos liga „klijuojama“ kaip etiketė žmonėms, kurie priešinosi totalitariniam režimui. Paaiškėjo, kad įveikti ilgametę stigmatizaciją nebus lengva. Stigmatizuojantys požiūriai yra stipriai palietę visus proceso dalyvius: visuomenę, medikus, politikus, pačius pacientus ir jų artimuosius.

Yra daug įvairių apibrėžimų, kurie apibūdina stigmą. Daugelis mokslininkų renkasi originalųjį E.Goffman‘o apibrėžimą, teigiantį, kad stigma – „tai kompromituojantis bruožas, sumenkinantis jį turintįjį nuo paprastos iki nevertinamos asmenybės, į kurią nėra žiūrima rimtai“. Pačia pamatine prasme, stigma yra kompromituojanti ir menkinanti socialinė „etiketė“, pastebimai pakeičianti stigmatizuojamųjų požiūrį į save pačius. Goffman skiria  „kompromituojančias “  stigmas, matomas visiems, tokias kaip nutukimas, aklumas ir fiziniai trūkumai, nuo „gėdingųjų“, kurių nemato kiti, pvz., slaptas homoseksualumas, kalinio ar psichikos ligonio patirtis. Socialinė stigma, kuri reiškia nukrypimą nuo bruožų, laikomų normaliais ir visuomenei priimtinais, pažeidžia socialinį asmens identiškumą.

Stigmatizacijos aspektai. Remdamasis Goffman darbu, I.Katz‘as pateikia 4 stigmų dimencijas: grėsmę, atsakomybę, matomumą ir užuojautą.

Grėsmė pasireiškia tuo, kad stigmatizuojami asmenys sukelia „normaliųjų“ būgštavimus, nes pastarieji supranta esminėms visuomenės vertybėms ir nuostatoms keliamus iššūkius. Laikoma, kad grėsmė taip pat primena neturintiems stigmų asmenims, jog žmogaus kančia egzistuoja. Kacas priduria, kad žmogui susidūrus su kito žmogaus stigmomis, „gali sumažėti jo/jos savęs vertinimas“. Stigmatizuojami, sergantys lėtinėmis ligomis, atrodo keliantys daugiau grėsmės nei sergantys sunkiomis, bet trumpalaikėmis ligomis. Psichikos ir emocijų sutrikimų keliamos grėsmės stiprumas turėtų skirtis pagal savo įtaką asmens elgesiui ir galimą ligos atkrytį. Todėl asmenys, kuriems dažnai būna haliucinacijos, „normaliesiems“ turėtų kelti didesnę grėsmę nei ramūs sergantieji depresija.

Atsakomybė yra suprantama kaip lygmuo, iki kurio turintis stigmą, yra atsakingas už savo išskirtinumą. Kitaip tariant, atsakomybė yra stigmatizuojamojo asmens kaltumas dėl savo būklės. Psichikos sutrikimas gali būti laikomas asmeninio neapdairumo, atlaidumo sau ar amoralumo rezultatu.

Matomumas nusakomas Gofmano vartojama įspūdžio valdymo sąvoka. Tai yra būdai, kuriais asmuo stengiasi save pateikti tokį, kokį jį nori matyti kiti.

Užuojauta reiškia, kad „normalūs“ žmonės jaučia gailestį stigmatizuojamiems ir elgiasi su jais kaip su izoliuota grupe. Kacas aiškina: „Valstybėje yra įsigalėjusi socialinė norma, jog su asmenimis, turinčiais fizinę ar psichikos negalią, turi būti elgiamasi gerai. Ji įgyvendinama per visuomeninių ir privačių pagalbos agentūrų tinklą“. Tačiau yra tam tikri atskyrimo būdai, kurių daugelis žmonių net nepastebi. Pvz., daugelis žmonių nežino apie egzistuojančią asmenų, kuriems diagnozuota psichikos liga, arba teistųjų diskriminaciją darbe. Kalbant apie visuomenės užuojautą, stigmos matomumas yra labai svarbus. Neįgalus asmuo gali susilaukti daugiau užuojautos nei depresija sergantis žmogus, nesėkmingai bandęs nusižudyti.

Džonsas ir kolegos aiškina 6 dimencijas arba veiksnius, lemiančius stigmos vaidmenį tarpasmeninėje sąveikoje. Jie yra: slepiamumas, raida, griovimas, estetiškumas, kilmė ir rizika. Faktą apie ankstesnį psichikos sutrikimą lengviau nuslėpti nei tetraplegiją. Stigmos slepiamumo lygis nėra iki galo nustatomas arba nekintamas, o stigma gali tapti daugiau ar mažiau matoma, tai priklauso nuo to, ką stigmuojamasis kalba ir kaip elgiasi sociume. Slepiamumo lygis išryškėja kraštutiniais atvejais: vienu atveju asmuo, turintis stigmą, gali visiškai ją paslėpti, ir niekas nepastebi, kas jį kankina. Kitu, kraštutiniu atveju, stigmatizuojantis bruožas nuolat matomas aplinkiniams.

Nagrinėjant stigmos raidą, pagrindinis dėmesys skiriamas toms ypatybėms, kurios nulemia asmens socialinės padėties menkėjimą bėgant laikui. Kai kurie ypatumai, pvz., po operacijų likę randai, bėgant laikui tampa mažiau pastebimi, tuo tarpu kiti, pvz., senėjimas, silpnaprotystė ar raupsai, silpnina asmenį ir dar labiau atskiria jį nuo visuomenės. Svarbiausia stigm raidoje yra stigmatizuojančio bruožo įtaka socialinei sąveikai ir stigmatizuojamojo asmens vaidmeniui

Griovimas apibrėžiamas kaip stigmos savybė kliudyti, kelti įtampą ir sunkinti tarpasmeninius santykius. Kuo matomesnė stigma, tuo labiau ji gali griauti asmeninius santykius. Daugelis mokslininkų sutinka, kad psichikos sutrikimas yra pakankamai matomas tiek stigmatizuojamam, tiek „normaliesiems“. Džonsas teigia, kad, pvz., psichiatrijos studentai sutrinka ir įsitempia pirmą kartą atėję į psichiatrijos skyrių. Ligonių šeimos narius paprastai užplūsta emocijos, jie pasijunta nepatogiai, sutrinka, kai pirmą kartą aplanko žmogų psichiatrijos skyriuje.

Estetiškumas yra susijęs su tuo, kas žmonėms gražu bei sukelia malonius pojūčius. Estetiškumo kriterijai gali nulemti primityvią emocinę reakciją į kai kurias stigmas, pvz., kuri apibūdinama „jaučiu,kad taip elgtis(ty.stigmatizuoti) teisinga“

Kilmės aspektas nusako, kada stigma atsirado, greitai ar lėtai tapo matoma ir koks paties stigmatizuojamojo vaidmuo prisiimant bei suvokiant stigmą. Stigmos  kilmė gali turėti įtakos „normaliųjų“ elgesiui su stigmatizuojamuoju. Ją taip pat gali lemti paties stigmatizuojamojo jausena ir elgsena visuomenėje. Daugiausia dėmesio turėtų būti skiriama paties stigmatizuojamojo atsakomybei formuojant stigmą, kadangi nuo to gali priklausyti tolesnė stigmatizacijos eiga. Literatūroje sutariama, kad su asmeniu elgiamasi geriau, jei manoma, kad jis nėra kaltas dėl savo „žymės“. Tyrimais nustatyta kad psichinis sutrikimas dažniausiai priimamas kaip liga ar sveikatos būklė, ir jį turintis asmuo nelaikomas už tai atsakingu. Antra vertus, jei sutrikimas atsirado dėl blogų įpročių arba prastų sąlygų, labiau tikėtina, kad kaltė bus prikirta ligoniui.

Rizika suprantama kaip stigmatizuojamųjų keliamas pavojus ir yra būdinga psichikos ligonių, buvusių nusikaltėlių, kalinių bei sergančiųjų užkrečiamomis ligomis stigmatizavimui. Pasak Dž. Vano, susitikę su stigmatizuotaisiais, žmonės susiduria su savo pačių baimėmis, jiems primenamas jų pačių silpnumas. Morisono teigimu, „vienas svarbiausių faktorių, sukeliančių psichikos ligonio atmetimo reakciją visuomenėje, yra tariamas pavojingumas“. Daug mūsų kalbos žodžių išreiškia asmenų su psichiksutrikimais keliamą baimę,pvz.„kliedintis beprotis“,„pamišėlis“,„psichas“, „maniakas“

Psichikos ligonio etiketė susieja stigmatizuojamą žmogų su psichinių ligų suvokimo stereotipais, tokiais kaip, pavojingumas, nenuspėjamumas ir nevaldomumas. Dėl to „normalieji“ sukuria socialinį atstumą tarp savęs ir stigmatzuojamojo. Atskyrimas traktuojamas kaip bruožas, atsirandantis tada, kai socialinės etiketės sukuria atstumą tarp „mes“ ir „jie“. Manoma, kad atskyrimas vyksta pamažu, kadangi neigiamų priskyrimas „jiems“ daug žalos nedaro. Pvz., mūsų kalboje schizofrenija sergančius žmones vadiname „šizofrenikais“, o ne žmonėmis, segančiais schizofrenija, būtent todėl, kad šia liga serga „jie“.

Etikečių priskyrimo teorija ir modifikuota etikečių priskyrimo teorija.  Pasak Zygel, etikečių priskyrimų teorijoje „visuomenė suprantama kaip kurianti nukrypimus nuo normos, pasitelkusi kontrolės tarnybas, kurios tam tikrus asmenis įvardija kaip kitokius. Stigmatizuojami asmenys priverčiami jaustis esą nepageidaujami normalioje visuomenėje. Galiausiai asmuo patiki, kad etiketė teisinga, ima manyti, kad ji atspindi jo/jos asmeninį identiškumą, ir iš tiesų tampa kitokiu arba nusikaltėliu“. Kai kurie tyrėjai mano, kad etikečių priskyrimo teorija pradėjo atsirasti deinstitucionalizavimo judėjimui XXa. 7, 8 –ajame dešimtmečiuose. Kai kurie autoriai etikečių  priskyrimą suvokia kaip procesą, sukeliantį negales, didesnes už tas, kurias sukelia pati psichikos liga. Kiti jį aiškina kaip priežastinį modelį, naudojamą psichikos ligai paaiškinti.

G.Linkas ir kt. vėliau pateikė modifikuotą etikečių teoriją, kuri teigė, jog „etiketės sukeliamas asmens nuvertinimas ir diskriminacija paliečia daugelį jo/jos gyvenimo sričių, pvz., socialinių bei ekonominių šaltinių prieinamumą ir bendrą gerovės pojūtį“. Psichikos ligonių stigmatizavimas pažeidžia asmens savigarbos ir veiksnumo klausimą. Jos veikia esminį stigmatizuojamojo  savo vertės suvokimą. Modifikuotame variante teiginį, jog etikečių priskyrimas sukelia „liekamuosius nukrypimus nuo normos“, keičia subtilesnis požiūris į stigmos poveikį psichinės ligos raidai. Stereotipinis požiūris į asmenį, sergantį psichikos liga, susiejamas su pačiu ligoniu. Tokios etiketės kaip „nekompetentingas“, „pavojingas“ ir „nenuspėjamas gali sukelti socialinį nuvertinimą ir diskriminaciją“. Etikečių teorijos nebuvo labai naudingos aiškinant etiologinius klausimus. Tačiau jos buvo efektyvios nagrinėjant problemos (psichikos sutrikimo) apibrėžimo ir jos valdymo poveikį ligos eigai bei socializacijai. Pasak D.Mechaniko, „teorijoje teigiama, jog visuomenės naudojamas ligos apibrėžimo būdas ir elgesys su sergančiais bei pažeidžiamais žmonėmis gali arba sustiprinti negalę ir ligonio vaidmenį visuomenėje bei priklausomumą nuo kitų arba nuo viso to apsaugoti“.

Stigmos valdymo strategijos. Kai kurios studijos parodė, kad stigmatizuojamieji arba parodo savo diskredituojamus bruožus kitiems arba stengiasi juos nuslėpti. Mokslininkai pabrėžia, kad slapstyti savo kitoniškumą yra daug sunkiau nei apsispręsti – parodyti savo stigmas kitiems ar ne. Teigiama, kad vienais atvejais – t.t. aplinkybėmis ir būdami tarp t.t. žmonių, stigmatizuojami asmenys slepia informaciją apie save, o kitais atvejais, atsidūrę kitokioje situacijoje ir su kitais žmonėmis, laisvai ją atskleidžia. Pasak Šnaiderio ir Konrado, „informacijos slėpimas ar atskleidimas priklauso nuo „sudėtingos sąveikos tarp asmenų išmoktų stigmos suvokimo modelių, turimos konkrečios patirties atskleidus/prieš atskleidžiant informaciją, konkrečių tarpasmeninių santykių pobūdžio“. Nancy J.Herman savo etnografinėje ataskaitoje „Grąžinti siuntėjui: reintegracinės buvusių psichikos ligonių stigmos valdymo strategijos“ išsamiai aprašo gudrybes, kuriomis naudojasi sirgusieji psichikos ligomis. Ji priduria, kad šių gudrybių griebiasi it kiti stigmatizuojamieji, pvz., homoseksualai, buvę kaliniai bei nesusituokę tėvai. Jos modelis apima 4 pagrindines valdymo strategijas:

  • Pasirinktinis slėpimas. Jis apibrėžiamas kaip „pasirinktinis apie save informacijos, suprantamos kaip diskredituojančios, nuslėpimas arba atskleidimas tais atvejais, kaip slaptumas yra pagrindinė gudrybė manipuliuojant informacija apie tam tikrą bruožą“. Stigmatizuojami asmenys priima sprendimą iš dalies remdamiesi informacijos atskleidimo kitiems rizikos ir saugumo lygiu. Sprendimai priimami remiantis ir ankstesne tiek teigiama, tiek neigiama patirtimi. Pvz., asmuo gali asmenišką informaciją pirmiausia atskleisti šeimos nariams arba artimiems žmonėms, paskui artimiems ir patikimiems draugams ir tik tada pažįstamiems.  Šnaideris ir Konradas nurodo, kad tokį modelį naudoja sergantieji epilepsija. Pasak Herman, „slėpimo kaip informacijos valdymo gudrybės naudojamos šiais būdais: tam tikrų „normaliųjų“ vengimas, pokalbio temos keitimas, pasišalinimas, beasmenių formų vartojimas ir stigmos simbolių vengimas“. Gofmanas aptarė beasmenių formų vartojimą ir apibrėžė jas kaip ženklą, kuris (tikėtinai ar iš tikrųjų) sugriauna kitais atvejais aiškų ir logišką įvaizdį taip, kaip nori veikėjai. Trumpai tariant, sirgusieji psichikos ligomis vartoja dviprasmiškus fizinius ir/ar verbalinius simbolius stengdamiesi sutrukdyti „normaliesiems“ sužinoti apie jų stigmą. Beasmenės formos gali būti juokeliai apie kitus psichikos ligonius arba protestas prieš buvusių psichikos ligonių integraciją į normaliųjų bendruomenę.
  • Terapinis atskleidimas yra pasirinktinis asmeniškos informacijos apie savo stigmą atskleidimas patikimiems ir palaikantiems asmenims, kurio tikslas – persvarstyti asmenį diskredituojantį statusą. Herman savo studijoje teigia, kad 36 % buvusių psichikos ligonių jautė, jog „jų psichinės ligos ir ankstesnio gydymo ligoninėse aptarimas, nusimetimas viso to nuo pečių kaip katarsis labai palengvino jų naštą“. Terapinis atskleidimas dažniausiai vyksta tarp šeimos narių, artimų draugų ir kitų buvusių psichikos ligonių. Šnaideris ir Konradas nustatė panašius modelius savo studijoje, kurioje tyrė sergančiuosius epilepsija. Kai kurie Herman tyrimo dalyviai teigė, jog net kai nesulaukdavo palaikymo iš kitų ir jų istorijos nebūdavo išklausomos nuoširdžiai, jie vis tiek jautė palengvėjimą ir terapinį išsikalbėjimo poveikį.
  • Apsauginis atskleidimas apima informacijos apie stigmą atskleidimą kitiems, tarsi siekiant daryti įtaką galimiems aplinkinių veiksmams ir/ar supratimui, susijusiam su asmenį diskredituojančiu statusu. Ši gudrybė gali būti naudojama kai stigmatizuojami asmenys numato galimą priešišką „normaliųjų reakciją“. Norėdami išvengti dar didesnio nepatogumo, kai kurie buvę psichikos ligoniai atskleidžia informaciją jau santykių su aplinkiniais pradžioje. Herman nurodo, kad šis metodas gali būti naudojamas siekiant išvengti statuso pažemėjimo ateityje arba kaip būdas patikrinti pažįstamus žmones, kai norima užmegzti tvirtus santykius. Jos tirti buvę psichikos ligoniai vartojo beasmenes formas, melą ir vadovavimą, ugdymą ir normalizavimą. Naudodamas medicininio atsisakymo būdą, buvęs psichikos ligonis pasakydavo aplinkiniams, kad jo būklė ne jo galioje, ir jis dėl to nekaltas. Šio metodo tikslas – sukelti užuojautą, pagerinti savivertę ir perkurti identiškumą. Melas – tai staigus, bet iškreiptas fakto apie savo ligą atskleidimas kitiems. Tuo tarpu vadovavime dalyvauja šeima, draugai bei kiti buvę psichikos ligoniai, turintys tokią pat stigmą, jie suteikia praktinių žinių, kaip geriausiai atskleisti asmenišką informaciją. Ugdymas yra kitas apsauginio atskleidimo būdas, apimantis pastangas daryti įtaką kitiems asmenims dėl savęs ir savo ligos suvokimo.

Medicininiai atsisakymai, melas ir vadovavimas bei ugdymas yra atskleidimo etiketo formos. Normalizavimas taip pat yra apsauginio atkleidimo būdas. Tai strategija, naudojama siekiant paneigti, jog elgesys ar bruožai neatitinka normalių siekiama elgesį savybes,anksčiau visuomenėapibrėžtus kaip nenormalius,amoralius,paversti normaliais ir amoraliais

  • Politinis aktyvumas. Turėję psichikos sutrikimų asmenys taip pat naudoja politinį aktyvumą kaip kolektyvinę valdymo strategiją siekdami tų pačių tikslų, kaip ir ligonių aktyvistų grupė. Herman teigia, jog jos tirtiems buvusiems psichiniams ligoniams politinis aktyvumas buvo naudingas tuo, kad : 1) atmetė normalumo ir nukrypimo etikečių standartus; 2) sukūrė naują teigiamą bei atitinkantį normą identiškumą, sustiprino savigarbą ir suteikė buvusiems ligoniams naujų tikslų; 3) skatino ir skleidė šį naują įvaizdį įvairiose visuomenės grupėse.

Stigmatizacija ir destigmatizacija.

Programos, skirtos reabilitacijai ir socialinei kompetencijai atkurti, stiprina savivoką ir savivertę, padeda susitvarkyti su konkrečiomis socialinėmis užduotimis. Tai leidžia sumažinti socialinį atstumą tarp klientų ir kitų piliečių, mažina stigmatizaciją bei savistigmatizaciją.

Anot Sorenso, socialinę stigmatizaciją skatina:

  • simptomai
  • socialinių funkcijų sutrikimas
  • galimybių sukurti socialinį tinklą stoka
  • riboti finansiniai resursai
  • stigmatizacija ir įsitikinimai
  • teigiamų socialinių vaidmenų modelių nebuvimas.

Socialinę integraciją skatinantys veiksniai:

  • gydymas
  • problemų sprendimo įgūdžiai, gebėjimas valdyti save
  • reikiamų įgūdžių formavimas, socialinis palaikymas
  • vietos susitikimams, socialiniai kontaktai gyvenamojoje aplinkoje
  • praktinė pagalba, palaikymas
  • gyventojų švietimas, įvaizdžio gerinimas
  • kitų klientų parama, savipagalbos grupės.

Pirmą kartą patiriančių psichikos sutrikimą asmenų gydymas kartu su pacientais, kurie atvyko pakartotinai, gali demoralizuoti jaunus ir ką tik susirgusius žmones. Neigiamas visuomenės požiūris į psichikos sutrikimų turinčius asmenis (stigmatizacija) gali skatinti delsti ir atidėlioti kontaktą su psichikos sveikatos specialistais. Negydomos psichozės trukmė yra vienas iš labai svarbių veiksnių, turinčių tiesioginės neigiamos įtakos individo gydymo prognozei. Aplinka, skatinanti individą nesikreipti į specialistus, didina negalės riziką.

Visuomenė visgi mažai žino apie šizofreniją ir kitus psichikos sutrikimus. Iš dalies problema gali būti sprendžiama pasitelkus žiniasklaidą. Turi būti organizuojamos kampanijos neigiamoms visuomenės nuostatoms mažinti. Teikiama informacija turi būti subalansuota, būtinai aptarti sudėtingi aspektai. Kampanijos turi vykti ilgai ir reguliariai, jose turi dalyvauti visuomenei žinomi ir įtakingi žmonės. Būtina įvairių sferų – būsto, darbo, išsilavinimo ir kt. teisinė apsauga nuo diskriminacijos. „Vienodų galimybių“ strategija grindžiama tuo, kad skirtumai tarp klientų ir „normalių“ negali būti klientų teisių pažeidimo priežastis ir pateisinimas. Šią koncepciją patvirtino Pasaulio psichiatrų asociacija pasaulinėje konferencijoje (WPA, 1998). Buvo sukurta pasaulinė destigmatizacijos kampanija „Atverk duris“. Vykdant šią programą kiekvienoje šalyje buvo išskirti stigmatizacijos ir diskriminacijos požymiai, taikomos priemonės jiems sumažinti ir ligonių padėčiai pagerinti.

Lietuvoje pirmąsyk buvo atliktas mokslinis stigmatizacijos dėl šizofrenijos vertinimas 2005-2006m. Šis tyrimas buvo tarptautinio INDIGO projekto dalis. Jo rezultatai bei pasaulyje egzistuojančių destigmatizacijos programų pavyzdžiai pristatyti VU soc. darbo magistrės N.Markovskajos darbe (www.protnamis.lt).

Lietuvoje iki šiol nebuvo vykdomos visapusiškos psichikos ar proto negalės asmenų destigmatizacijos programos. Viena iš plačiausių visuomenės švietimo kampanijų vykdyta 2005-2006m pagal ES vystymo bendrijų programos Lietuvoje EQUAL projektą „Proto ir psichikos negalės asmenų įdarbinimas“. Vaizdinės informacijos lauko stenduose ir TV trumpuose vaizdo intarpuose per „atsisukusio varžtelio“ semantiką buvo pranešama : „kvaila bijoti atsisukusio varžtelio“, vėliau – „1 iš 4 žmonių gyvenime turi psichikos sveikatos problemų. Mūsų įsitikinimai išstumia juos iš visaverčio gyvenimo“.Kartu buvo surengta keletas akcijų Vilniaus mieste, dalinamos atvirutės, informacija, paneigianti visuomenėje sklandančius mitus.

Pagalbos psichikos pacientų artimiesiems tikslai ir metodai.

Daugelio turinčių psichikos sutrikimų pacientų būklė labai priklauso nuo šeimų materialinės ir emocinės paramos. Tokios šeimos, gyvendamos su sutrikusios psichikos asmeniu dažnai išgyvena stresines situacijas, todėl pagalba turi būti teikiama ne tik pacientams, bet ir jų šeimos nariams, taip užtikrinant geresnius PSR rezultatus.

Praleidę ilgą laiką psichiatrijos ligoninėse, psichiatrijos paslaugų vartotojai praranda daugelį turėtų kasdienio gyvenimo ir bendravimo įgūdžių, susitapatina dažniausiai su vieninteliu socialiniu vaidmeniu – psichikos ligonio. Tokiai patologiškai tapatybei formuotis padeda ir bloga psichologinė atmosfera šeimoje. Užsienio autorių duomenimis, psichozės simptomų atkryčio rizika tiesiogiai susijusi su šeimos narių tarpasmeninių santykių problemomis. „Ydingo rato“ principu, psichozės simptomų suaktyvėjimas ir paciento elgesio problemos savo ruožtu skatina psichologinę įtampą šeimoje, didina hospitalizacijų psichiatrinėse ligoninėse skaičių.

XXa. psichiatrijos ir psichologijos moksliniai tyrimai ieškodami atsakymo į klausimą apie galimas psichikos sutrikimų atsiradimo priežastis, pateikė keletą teorijų, kurios šiuo metu mokslininkų yra kritiškai vertinamos:

  • „Dvigubo ryšio“ teorija teigia, kad su savo vaiku bendraudama motina vienu metu perteikia prieštaringą informaciją, kai nesutampa jos kūno kalba ir žodžiai. Tokiais atvejais vaikas dažnai išgyvendamas konfliktinę situaciją ir, nesugebėdamas jos išspręsti, nesąmoningai regresuoja, arba, kaip psichoanalitikai sako „traukiasi į psichozę“.
  • „Šeimos skilimo“ teorija išskiria du nenormalius šeimos elgesio tipus : 1) sutrikę santykiai tarp tėvų (vienas iš jų ypatingai prisiriša prie priešingos lyties vaiko); 2 ) pakitę ryšiai tarp vaiko ir vieno iš tėvų sukelia kito pasipriešinimą.
  • Pagal „netikro abipusiškumo ir netikro priešiškumo“ teoriją, kai kuriose šeimose yra labai slopinamas priešiškumas ir demonstruojami perdėtai harmoningi santykiai. Išsivysto tik tai šeimai būdingas bendravimo stilius. Dėl to vaikas nesugeba bendrauti su aplinkiniais ir patiria daug stresinių situacijų.

Vis dėlto psichologinių santykių šeimoje sutrikimai (taip vadinamos disfunkcijos, arba disfunkcinės šeimos) laikomi svaria psichikos sutrikimų atsiradimo priežastimi. Viena iš koncepcijų, išlaikiusi argumentuotą kritiką, yra taip vadinamų „išreikštų emocijų“ (angl., Expressed Emotions, EE) koncepcija. Ji paremta tyrimų rezultatais, kad šeimose, kurioms būdingas pernelyg didelis kritiškumas, priešiškumas, agresyvus elgesys, yra didesnis vaikų, sergančių schizofrenija, skaičius nei bendrojoje populiacijoje. Tyrėjai akcentavo, kad „išreikštų emocijų“ koncepcija nereiškia, jog bendrauti su artimaisiais išreiškiant emocijas yra nesveika. Autoriai teigė, kad ne emocijų buvimas nulemia šeimos disfunkciją, o tam tikra emocijų kombinacija, kuri pasireiškia vienu metu dviem bruožais:1) perdėta globa ir padidinta kontrole; 2) priešiškumu ir perdėtu kritiškumu.

Koncepcijos pagrindėjai įvertindavo šeimose, kaip dažnai artimieji vienas su kitu bendraudami naudojo būtent tuos abu bruožus ir šeimas suskirstydavo pagal EE stiprumą. Jie nustatė, kad EE turi tiesioginį statistiškai reikšmingą ryšį su psichozės rizika. Šis ryšys vėliau patvirtinamas tiek pirmojo psichozės epizodo, tiek pakartotinius psichozės atkryčius patiriantiems pacientams. Vėliau koncepcijos kritikai nustatė, kad padidėjęs EE lygis šeimose gali atsirasti sergant sunkiomis, nepagydomomis ligomis (Alzheimerio demencija), ir kad EE nebūtinai sietinas su psichozės atkryčiu.

Koncepcijos autoriai įrodė, kad dirbant su pacientų šeimos nariais, mažinant kritiškumą (priešiškumą) ir per didelę globą, galima teigiama linkme pakeisti net ir sunkių psichozinių sutrikimų prognozuojamą nepalankią eigą. Taip pat labai svarbu ir pacientą įtraukti į šeimos kaip vieningos sistemos socialinių ir psichologinių problemų sprendimą.

Tyrimų rezultatai rodo, kad pačios šeimos požiūris gali turėti įtakos ir lėtiniais psichikos sutrikimais sergančių asmenų simptomų prognozei. Psichologinės pagalbos šeimoms programos turi tam tikrų svarbių bendrų bruožų:

  • Užtikrina šeimos dalyvavimą PSR programoje;
  • Suteikia svarbiausių žinių apie psichikos sutrikimų simptomus, priežastį ir prognozę
  • Užtikrina vaistų vartojimą;
  • Formuoja realius pacientų ir jų šeimos narių lūkesčius.

Mokslininkai, siekiantys įvertinti psichologinės pagalbos šeimoms programų veiksmingumą (L.Magliano ir kt., 2005), nustato tokius psichoedukacijos pacientų šeimoms ir artimiesiems tikslus:

1) suteikti šeimos nariams informaciją apie pacientų sutrikimą ir jo gydymo būdus;

2) pagerinti bendravimo būdus šeimoje;

3) pagerinti šeimos problemų sprendimo gebėjimus;

4) pagerinti artimųjų psichologinio prisitaikymo strategijas;

5) paskatinti artimųjų įtraukimą į bendruomenės veiklas už šeimos ribų.

Taip pat pagalbos artimiesiems teikimas gali sumažinti psichikos sutrikimo atkryčio riziką. Nors šis rodiklis klinikinėje praktikoje yra labai vertingas, tačiau atkryčio rizikos sumažinimas nėra tiesioginis šio metodo tikslas.

Remiantis tyrimų rezultatais, įvairių pagalbos formų veiksmingumas yra didelis. Pvz.: pacientų psichikos sutrikimų atkryčių rizika šeimose, gaunančiose psichoedukacinę pagalbą, per vienerius metus buvo nuo 6 iki12%, lyginant su įprastinės pagalbos būdais, taikytais pacientui ir šeimai (keletas pokalbių su psichiatru, kurių metu artimiesiems tik buvo suteikiama informacija, tačiau jie nebuvo skatinami keisti savo elgesio), kai atkryčio rizika buvo nuo 17 iki 40%. Ir atitinkamai po dviejų metų atkryčio rizika nuo 17 iki 40 % ir nuo 66 iki 83%.

Pagalbos šeimai būdai.

  1. Psichoedukacija – tai artimųjų informavimas apie sutrikimo simptomus, priežastis, eigą, gydymą bei teorines žinias siejant su konkretaus paciento ligos simptomais ir aplinkybėmis. Tam skiriama keletas sesijų, įteikiamas informacinis lankstinukas, atsakoma į artimųjų klausimus.
  2. Socialinis darbas su šeima – tai socialinių problemų išsiaiškinimas ir sprendimas. Padeda artimiesiems prisitaikyti prie pokyčių, nulemtų šeimos nario sunkaus psichozinio sutrikimo, ir ligoniui integruotis į visuomenę.
  3. Psichologinis, psichoterapinis darbas su šeima – tai šeimos sesijos, artimųjų grupės.

Šeimos sesijos padeda išsiaiškinti šeimos problemas, įveikti emocines krizes, mažinti kritiškumą ir per dideles emocijas, nes tai turi įtakos atkryčių profilaktikai. Nustatomas struktūruotas santykis su šeima, naudojamos elgesio ir kognityvinės pokalbio technikos.

Artimųjų grupės padeda mažinti kritiškumą (priešiškumą) ir per didelį rūpestį, pasidalijama išgyvenimais, stabilizuojama emocinė pusiausvyra, ieškoma naujų, tinkamesnių problemų sprendimo būdų, skatinama socializacija ir mažinama izoliacija bei stigmatizacija. Artimųjų grupės užsiėmimai gali vykti lygiagrečiai su šeimos sesijomis.

Vienas iš konsultacijų tikslų yra padėti pacientų vaikams geriau suprasti ligą, suvaldyti savo jausmus, išmokti tinkamai reaguoti į sergančio psichikos ligą, tėvo ar motinos elgesį. Tai pasiekiama dirbant su suaugusiais ir juos mokant, kaip padėti vaikui arba tiesiogiai dirbant su vaiku, kurio tėvas ar motina serga psichikos liga.

Lietuvoje pagalbą šeimoms, kuriose gyvena sergantieji sunkiais psichikos sutrikimais, kai kada teikia psichologai, dirbantys psichiatrijos ligoninėse. Tokia pagalba artimiesiems lig šiol nėra apmokama Valstybinės ligonių kasos, todėl jos teikimas priklauso nuo antrinio lygio sveikatos priežiūros įstaigos administracijos ir profesionalų geros valios. Taip pat metodikos tokiai pagalbai nėra patvirtintos. Informaciją, parengtą pagal Pasaulio schizofrenijos ir panašių sutrikimų draugijos Kanados skyriaus leidinius, kaip dirbti su šeimomis Lietuvoje platina Lietuvos sutrikusios psichikos žmonių globos bendrija, tačiau mokymo programos profesionalams Lietuvoje nėra parengtos.

Nuo 2003m. tęstinę ir nemokamą psichologinę pagalbą sunkiais psichikos sutrikimais sergančiųjų artimiesiems teikia VšĮ „Vilniaus psichosocialinės reabilitacijos centras“. Individualių ir grupinių konsultacijų metu psichologė ir socialinė darbuotoja siekia tarptautinėse metodikose aprašytų tikslų. Panaudojami ir esantys artimųjų savitarpio pagalbos resursai (pradeda asmeniškai susidraugauti ir vieni kitus palaikyti, pasikeičia telefonais, susitinka ir papildomai, dalinasi žiniomis, patarimais ir t.t.). Lietuvoje pagalbą vaikams, kurių tėvai serga psichikos liga, teikia VšĮ „Paramos vaikams centras“ Vilniuje.