Apsinuodijimai

Bendrieji apsinuodijimų diagnostikos principai

Apsinuodijimo diagnozei nustatyti naudojami tie patys paciento tyrimo būdai kaip ir kitų ligų atvejais, bei specialūs toksikologiniai tyrimai. Paprasčiau kai pacientas ar jo artimieji praneša apie galimą apsinuodijimą arba jį galima pastebėti apžiūrint sergantįjį ir jo aplinką, tačiau neretai medikai tik įtaria apsinuodijimo galimybę, neturėdami jokios įšankstinės informacijos. Svarbu įsidėmėti simptomatikos ir įprastinių tyrimo metodų ypatumus, kurie gali padėti nustatyt dgn:

• susergama staiga ir neįtariama jokia kila liga arba yra neįprastų simptomu:
• panašiais arba tokiais pačiais negalavimais skundžiasi keli kartu gyvenantys ar maitinęsi žmonės (būdinga apsinuodijus grybais, smalkėmis, alko­holio surogatais ir pan.);
• pacientas ar jo artimieji yra bandę nusižudyti arba serga lėtiniu alkoho­lizmu, narkomanija, psichinėmis ligomis;
• paciento aplinkoje randama tušcių dėžučių ar buteliukų nuo vaistų ir kitų cheminių medžiagų (viską, kas gali būti susiję su apsinuodijimu, reikia surinkti), patalpose jaučiami dujų ar kitokie kvapai, kūrenta krosnis ir kt.

ANAMNEZĖ

Tinkamai surinkta anamnezė gali lemti tolesnį paciento tyrimą arba net gydymo metodų parinkimą, tačiau tai atlikti dažnai sunku arba visai neįmanoma, jeigu pacientas ištiktas komos, o kitų asmenų nėra arba jie prastai žino ir skirtingai ar net visiškai priešingai aiškina įvykio aplinkybes. Be to, savižudiškų, narkomaniškų. profesinių, žmogžudiškų apsinuodijimų atvejais tiek pats pacientas, tiek kiti asmenys gali sąmoningai slėpti apsinuodijimo aplinkybes ir net bandyti suklaidinti medikus. Todėl apsinuodijusį žmogų ir jo namiškius ar kitus atlydė­jusius asmenis reikia apklausti atskirai.

Apklausos metu be klinikinių požymių, reikia išsiaiškinti ir kitas priežastis:

• ar namuose bei darbo patalpose yra cheminių medžiagų, kokios jos, kur laikomos ir kaip vartojamos, ar nebuvo avariniu, situacijų;
• ar pacienio aplinkoje yra sergančių lėtinėmis (ypač psichinėmis) ligomis, kokius vaistus jie vartoja ir ar jų nepasigedo;
• ar pacientas arba jo artimieji nelinkę gydytis patys ar gydyti kitus, dažnai ir netinkamai vartodami vaistus;
• ar pacientas nesirgęs psichinėmis ligomis ir nebandęs anksčiau žudytis, nepiktnaudžiavo alkoholiniais gėrimais;
• ar pacientas nebuvo pervargęs, ar nesusidarė stresinių situacijų.

PACIENTO APŽIŪRA

Ne visada galima apžiūrėti pacientą nuogą, tačiau reikia kruopščiai apžiūrėti visą jo kūną. Tai gali padėti nustatyti:

• nuodo patekimo būdą: šviežias injekcijų žymes, gyvatės dantų pėdsakus, cheminius nudegimus;
• patikslinti anamnezę.: dūrių žymės periferinių venų srityse, tatuiruotės, randai (ypač skersiniai randai dilbiuose) rodo, kad tai gali būti norinti išsi­skirti, asociali asmenybė, vartojanti narkotikus ar bandžiusi nusižudyti;
• nustatyti apsinuodijimų, ypač jei yra sutrikusi sąmonė, komplikacijas: žaizdas, kaulų lūžius, ilgalaikio audinių suspaudimo požymius.

Visapusiškas paciento tyrimas ir visų apsinuodijimo simptomų ar sindromų įvertinimas, derinant jį su anamneze, neretai yra pagrindinis diagnozės nustaty­mo kriterijus, be to, padeda parinkti pacientui tinkamą simptominį gydymą.Aprašome kai kuriuos simptomus ir nurodome medžiagas ar jų grupes, kuriomis apsinuodijus, jie yra būdingi. Tai gali padėti tiksliau įvertinti apsinuo­dijimo pobūdį ir paciento būklę (toksikologiniai sindromai yra nagrinėjami kita­me skyr)

Specifiniai kvapai:

Kvapai, jaučiami paciento iškvepiamajame ore arba uostant medžiagą, kuria, kaip įtariama, apsinuodijo ligonis.

česnako: arsenas, fosforas, organiniai fosforo junginiai, selenas, talis;

migdolų: cianidai;

saldus acetono: chloroformas, etanolis, izopropilo alkoholis, salicilatai;

supuvusių kiaušinių: vandenilio sulfidas;

šviežiai nupjauto šieno: fosgenas;

žibalo: organiniai fosforo junginiai (parationas);

specifinis pačios medžiagos kvapas: etanolis, naftalenas, tetraetilšvinas.

Akių pokyčiai:

midriazė: abstinencijos sindromas, alkoholiai, anticholinerginiai vaistai (antihisiamininiai ir antiparkinsoniniai vaistai, atropinas, beladonos alkaloidai, kai kurie fenotiazinai, miorelaksantai, skopolaminas. spazmolitikai). gliutetimidas. haliucinogenai (LSD. meskalinas, psilocibinas), MAO inhibitoriai, nikotinas, simpatikomimetikai (amfetaminai. efedrinas, kofeinas, kokainas);

miozė: barbitūratai, benzodiazepinai, cholinerginės medžiagos (fizostigminas, organiniai fosforo junginiai, pilokarpinas, prozerinas), fenciklidinas, gili alkoholinė koma, izopropilo alkoholis, opioidai (heroinas, kodeinas, morfinas ir kt. simpatikolitikai (klonidinas, neuroleptikai ir kt);

nistagmas: barbitūratai, etanolis ir jo surogatai, fenciklidinas, fenitoinas, karbamazepinas, litis, MAO inhibitoriai, organiniai fosforo junginiai, strichninas.

Regėjimo sutrikimai:

Regėjimo sutrikimai nėra labai specifiški, nes juos gali sukelti daugybė veiksnių tiek tiesiogiai (pvz.. apsinuodijus chininu ir metanoliu pažeidžiamas n. opticus). tiek ir netiesiogiai (pvz. dėl sukeltos hipoksijos):

chromatopsija: širdį veikiantys glikozidai;

dvejinimasis  akyse: botulinas, CNS slopinančios medžiagos, miorelaksantai;

regėjimo aiškumo sutrikimai: chininas, metanolis, širdį veikiantys glikozidai;

regėjimo lauko susiaurėjimas, skotoma: metanolis, širdį veikiantys glikozidai.

Judėjimo sutrikimai:

traukuliai: anglies monoksidas. antiaritminiai vaistai, antidepresantai, antihistamininiai (retai), beta adrenoblokatoriai, cianidai, hipoglikeminiai vaistai, izoniazidas, kamparas, litis, neuroleptikai (fenotiazinai. klozapinas), salicilatai, simpatikomimetikai (amfetaminai, kofeinas, kokainas, nikotinas, teofilinas), sunkieji metalai;

tremoras: abstinencijos sindromas, antihistamininiai, litis, neuroleptikai, simpatikomimetikai (amfetaminai, kofeinas, kokainas, teofilinas), sunkieji metalai (manganas ir kt.);

raumenų rigidiškumas ar parkinsonizmas: anglies disulfidas ir monoksidas, cianidai, etilenglikolis, fenciklidinas, voragyvių (juodo­sios našlės) nuodai, litis, manganas, MAO inhibitoriai, metanolis, metoklopramidas, neuroleptikai, simpatikomimetikai (amfetaminai, kokainas), strichninas, komplikacijos dėl nuodų sukeltos hipoksijos;

hiperkinezės: antihistamininiai ir vaistai nuo traukulių (fenitoinas, karbamazepinas);

raumenų  silpnumas  ar  paralyžius: baris, gyvsidabris, magnis, nikotinas, organiniai fosforo junginiai, talis.

Odos pokyčiai :

Paraudimas: anglies monoksidas, anticliolinerginės medžiagos (anlihistamininiai vaistai, atropinas, beladonos alkaloidai, fenotiazinai, skopolaminas), boro rūgštis, disulfiramo tipo reakcijos (etanolis drauge su cefalosporinais, Coprinus grybais, disulfiramu, tirpikliais);

blyškumas: arsenas, cholinerginės medžiagos (organiniai fosforo junginiai), haliucinogenai (amfetaminai. fenciklidinas, LSD. meskalinas, psilocibinas), salicilatai, simpatikomimetikai (amfetaminai. efedrinas, kofeinas, kokainas, teofilinas);

cianozė: cianidai, hipoksiją, methemoglobinemiją ar sulfhemoglobinemiją sukeliantys nuodai;

p l e i s k a n o j i m a s: arsenas, boro rūgštis, sunkieji metalai (gyvsidabris, talis).

Temperatūros pokyčiai:

hipertermija: abstinencijos sindromas, haliucinogenai (amfetaminai, fen­ciklidinas, LSD), litis, piktybinis neurolepsinis sindromas, simpatiko­mimetikai (amfetaminai, efedrinas, kokainas), vaistai, galintys sukelti traukulius (izoniazidas, strichninas, teofilinas);

hipotermija: anglies monoksidas, barbitūratai, benzodiazepinai, choliner­ginės medžiagos, etanolis, hipoglikeminiai vaistai, simpatikolitikai (alfa ir beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, klonidinas), neuroleptikai, opioidai.

Kvėpavimo dažnio pokyčiai:

tachipnėja: abstinencijos sindromas, anticholinerginės medžiagos, haliucinogenai (amfetaminai, fenciklidinas, LSD), nuodai, sukeliantys metaboline. acidozę, hipoksiją, mememoglobinemiją ar sulfhemoglobi­nemiją (anglies monoksidas, cianidai, etilenglikolis, metanolis, izonia-zidas, vandenilio sulfidas ir kt.), salicilatai, simpatikomimetikai (amfe­taminai, kofeinas, kokainas, nikotinas, teofilinas);

bradipnėja: alkoholiai, antidepresantai, migdomieji, miorelaksantai, neuro­leptikai, opioidai, simpatikolitikai, trankviliantai, vaistai nuo traukulių.

ARTERINIO KRAUJOSPŪDŽIO IR ŠIRDIES SUSITRAUKIMŲ DAŽNIO POKYČIAI:

Nemažai medžiagų sukelia arterinio kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio pokyčius. Svarbu prisiminti, kad kritus arteriniam kraujospūdžiui, nebūtinai atsiranda tachikardija, galimi ir kiti požymiai, kuriuos pravartu žinoti:

hipertenzija su tachikardija: abstinencijos sindromas, amicholinerginės medžiagos (antihistamininiai, antiparkinsoniniai vaistai, dalis fenotiazinų, klozapinas, miorelaksantai), haliucinogenai (amfetaminai, fenciklidinas, LSD), simpatikomimetikai (amfetaminai, efedrinas, kofeinas, kokainas, nikotinas, teofilinas). skydliaukės hormonai;

hipertenzija su bradikardija: alfa adrenostimuliatoriai, MAO inhi­bitoriai, pradinė disulfiramo tipo reakcijų stadija, skalsių alkaloidai, steroidiniai hormonai (androgenai, estrogenas, gliukokortikoidai, mineralkortikoidai, progesteronas), sunkieji metalai (švinas);

hipotenzija su tachikardija: alfa adrenoblokatoriai (fenotiazinai, hidralazinas). arsenas. Beta adrenostimuiiatoriai, geležis, izopropilo alkoholis, kalcio antagonistai (dihidropiridino dariniai), natrio nitroprusidas, nitratai, vėlyvoji disulfiramo tipo reakcijų stadija;

hipotenzija su bradikardija: alfa metildopa, antiaritminiai vaistai, barbitūratai, benzodiazepinai, beta adrenoblokatoriai, cianidai, kalcio antagonistai, klonidinas, opioidai, širdį veikiantys glikozidai.

Kai kurie pokyčiai yra labai būdingi vienam ar kitam apsinuodijimui, pvz., aguonos grūdelio dydžio vyzdžiai, apsinuodijus opioidais, tačiau daugelis šių simptomų nėra patognominiai, pvz., acetono kvapas yra būdingas ir hiperglike­mijai, o epilepsija sergančiajam traukulius gali sukelti ir gana nedidelės kokaino dozės, o gilios alkoholinės komos metu etanolio kvapas gali būti silpnas arba jo visai nėra.

BENDRIEJI TYRIMAI

Bendrieji laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai nėra labai specifiški, tačiau jie gali būti labai informatyvūs ne tik skiriant simptominį gydymą, bet kartais ir nustatant diagnozę, pvz., įtarus apsinuodijimą etilenglikoliu, acidozė ir daug oktaedro bei palapinės formos oksalatų kristalų šlapime gali pagrįsti diagnozę.

Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai:

H i p e r k a l e m i j a: alfa adrenostimuiiatoriai, AKF inhibitoriai, beta adrenobloka­toriai, fluoridai, kalį sulaikantys diuretikai, širdį veikiantys glikozidai;

hipokalemija: baris, beta adrenostimuliatoriai (albuterolis, epinefrinas, kofeinas, teofilinas), chlorochinas, diuretikai, gliukokortikoidai, insulinas;

hiperkalcemi j a: litis, tiazidiniai diuretikai, vitaminai A ir D;

h i p o k a l c e m i j a: etilenglikolis, fluoridai, oksalatai;

h i p e r g l i k e m i j a: aceton, beta adrenostimuliatoriai (epinefrinas, kofein, teofilinas), geležis, kalcio antgonistai, Vacor

h i poglikemija: Beta adrenoblokatoriai, chininas, etanolis, insulinas, geriamieji hipoglikeminiai vaistai, salicilatai;

h i p o m a g n e z e m i j a amfotericinas B, aminoglikozidai, ciklosporin, cisplatina, etanolis, kilpiniai ir tiazieliniai diuretikai

h i p e r n a t r e m i j a: natrio druskų tirpalų perdozavimas, osmosiniai diuretikai, valgomoji druska (ypač kūdikiams ir mažiems vaikams).

Šarmų IR Rūgščių pusiausvyros sutrikimai:

padidėjęs anijoninis tarpas (daugiaukaip 13mekv/1) be metabolinės acidozės: izopropilo alkoholis, karbenicilinas, natrio druskos;

padidėjęs anijoninis tarpas (daugiaukaip 13mekv/1) su metaboline acidoze: anglies monoksidas, cianidai, dinitrofenolis, etanolis (ketoacidozė), etilenglikolis, fenolis, formaldehidas, geležis, izoniazidas, metanolis, methemoglobiną sudarančios medžiagos, neorganinės rūgštys, paraldehidas, salicilatai, siera, simpatikomimetikai (kofeinas, kokainas, teofilinas), strichninas, Vacor, vandenilio sulfidas;

sumažėjęs anijoninis tarpas (mažiaukaip 6mekv/1): acetazolamidas. amonio chloridas, bromidai, hiperkalcemija ir hipermagnezemija. jodidai, litis, nitratai, spironolaktonas.

Osmosinio slėgio ir kraujo dujų pokyčiai;

padidėj osmosinis tarpas: acetonas,etanolis,eteriai,etilenglikolis, izopropilo alkoholis, manitolis, metanolis, sorbitol

sumažėjęs įsotinimas deguonimi: anglies monoksidas, cianidai, methemoglobiną ir sulfhemoglobiną sudarančios medžiagos, vandenilio sulfidas.

INSTRUMENTINIAI TYRIMAI

Nemažai duomenų gaunama, atliekant instrumentinius tyrimus: elektrokardiografiją, ektroencefalografiją, rentgenologinius, kartais ir endoskopinius tyrimus. Daugelis nuodingų medžiagų sukelia įvairius širdies veiklos sutrikimus, todėl elektrokardiografiją būtina atlikti apsinuodijus ar įtarus apsinuodijimą kardiotoksinėmis medžiagomis. Elektroencefalografija nėra dažnas toksikologijos tyrimo metodas, bet naudojamas įvertinti apsinuodijusių pacientų CNS būklę, o nustačius „barbitūrines verpstes”, galima net ir patikslinti diagnozę.

Rentgenologinių tyrimų metu galima pastebėti rentgenokontrastinių medžiagų arta vartojant kontrastinius preparatus, virškinamajame kanale rasti susiformavusias linkusių sulipti nuodingų medžiagų ar vaistų (pvz., geležies preparatų ar karbamazepino) adherentines mases (bezoarus)diagnozuoti atsiradusias apsinuodijimu komplikacijas, pvz.plaučių edemą

Elektrokardiografiniai pokyčiai:

bradikardija ir/arba atrioventrikulinė blokada: alfa adrenostimuliatoriai, barbitūratai, benzodiazepinai, beta adrenoblokatoriai, cholinerginės medžiagos (organiniai fosforo junginiai), kalcio antagonistai, litis, magnis, opioidai, širdį veikiantys glikozidai;

supraventrikulinė tachikardija: abstinencijos sindromas, anglies monoksidas, anticholinerginės medžiagos (antihistamininiai vaistai, atro­pinas, fenotiazinai, klozapinas, skopolaminas), simpatikomimetikai (amfetaminai. dopaminas, efedrinas, epinefrinas, kofeinas, kokainas, teofilinas), skydliaukės hormonai;

skilvelinė tachikardija: antidepresantai, chlorinti angliavandeniliai, fenotiazinai. fluoridai, kalis, simpatikomimetikai (amfetaminai. kokainas, teofilinas), širdį veikiantys glikozidai;

QRS komplekso ir QT tarpo pailgėjima s: antiaritmikai (chinidinas, prokainamidas, retai ir (beta adrenoblokatoriai bei kalcio antagonistai), tricikliniai antidepresantai, antihistamininiai vaistai, arsenas, citratai, tenotiazinai, fluoridai, organiniai fosforojunginiai (insekticidai), litis, talis.

Remtgenologinui pokyčiai:

rentgenokontrastiniai šešėliai: arseno, kalcio, sunkiųjų metalų (pvz. geležies, gyvsidabrio, švino, talio) junginiai;

kontrasto prisipildymo defektai: vaistų kapsulės, narkotikų (heroino, kokaino) pakeliai, nuodingų medžiagų ar vaistų (geležies preparatų, karbamazepino) adherentines masės.

SPECIALIEJI IR KITI TYRIMAI

Labai naudingos gali būti gydytojų specialistų konsultacijos tiek apsi­nuodijimo diagnoze, nustatyti, pvz. apsinuodijus metanoliu, atsiranda pokyčių akių dugnuose (optinio disko hiperemija ir tinklainės edema), liek ir gydymo kai parinkti, pvz., suicidinių apsinuodijimų atvejais būtina psichiatro konsultacija.

SPECIALIEJI TYRIMAI IR TEISMO EKSPERTIZĖ

Apsinuodijimo diagnozę, jei įmanoma, privaloma pagrįsti specialiaisiais kokybiniais ir/arba kiekybiniais toksikologiniais tyrimo metodais. Tyrimams galima naudoti ligonio kraują, šlapimą ar iškvepiamąjį orą, o jeigu buvo plautas skrandis, tai ir jo išplovas (arba vėmalus), kai kurias nuodingas medžiagas, kaip sunkiuosius metalus, galima tirti plaukuose, naguose ar biopsinėje medžia­goje. Galima kryptingai atlikti specifinius tyrimus teismo ekspertizės ar ligoninių laboratorijose, nustatant nuodo ar vaisto koncentraciją biologinėse terpėse, tačiau galima iš karto nustatyti keletą medžiagų paciento terpėje. Tam yra naudojami specialūs komplektai, kuriuose ieškomų medžiagų derinys parenkamas, atsižvelgiant į apsinuodijimo tikimybę ar eigos panašumus, pvz., amfetaminai, barbitūratai, benzodiazepinai. etanolis, kokainas, metadonas, opioidai ir tricikliniai antidepresantai. Aišku, tai daug brangiau ir tokių galimybių daugelis šalies ligoninių neturi. Kartais išankstindiagnostika yra labai paprasta, pvz., šoko­ladinė kraujo spalva yra methemoglobinemijos požymis

Labai svarbus, pasirenkant specialiuosius toksikologinius tyrimo metodus, yra laikas po apsinuodijimo, pvz., kokaino skilimo pusperiodis yra 0.5 – 1.5 vai., o jo metabolito benzoilekgonino randama šlapime ir po 2-3 parų ar vėliau. Tuo tarpu pradėti ieškoti plaukuose sunkiųjų metalų reikėtų, praėjus dviem-trims savaitėms po apsinuodijimo.

Jeigu galima ištirti nuodų, jų metabolitų ar junginių (karboksi- ir methemoglobino, metanolio, širdį veikiančių glikozidų ir kt.) koncentracija krau­jyje, tai gali padėti apskaičiuoti priešnuodžių dozes ar parinkti ekstrakorporinės detoksikacijos metodą. Kartais ištyrus nuodingų medžiagų koncentraciją, skiriant gydymą, reikia įvertinti ir laiką, pvz., apsinuodijus paracetamoliu ar salicilatais.

Jeigu apsinuodijęs pacientas miršta, tokia mirtis yra smurtinė, todėl skro­dimą būtinai turi atlikti teismo ekspertai. Atliekama ir mirusiojo audinių (kepenų, smegenų ir kt.) cheminė analizė.

Bendrieji apsinuodijusių ligonių gydymo principai.

Apsinuodijimams būdinga greita klinikinės būklės kaita ir įvairovė.  Todėl pirmiausiai įvertinama gyvybinių sistemų būklė ir pacientui suteikiama neatidėliotina pagalba.  Pradinė stabilizacija remiasi bendraisiais reanimacijos ir intensyviosios terapijos principais.  Apžiūrėti pacientą rekomenduojama tam tikra tvarka.  Pirmiausiai įvertinamas kvėpavimo takų praeinamumas, kvėpavimas, kraujotaka bei nuodų sukeltas CNS slopinimas.  Net ir gana nesunkus apsinuodijimas gali pasunkėti dėl gretutinių, tiek ūminių, tiek ir lėtinių paciento ligų.  Nuodų pašalinimą galima pradėti tik stabilizavus bendrą būklę.

Negalima profilaktiškai plauti skrandžio, jei apsinuodijimo aplinkybės ir laikas nėra žinomi, geriau skirti aktyvintos anglies.  Jei nuodas nežinomas, negalima taikyti agresyvių detoksikacijos metodų (hemodializės ir pan.).  Visi vaistai ir priešnuodžiai, ir simptomiškai skiriami, turi būti pagrįsti tiksliomis indikacijomis.  Apsinuodijus neaiškia medžiaga, nei infuzinė terapija, nei forsuota diurezė negali būti savaime laikomi tinkamais detoksikacijos būdais.  Neabejotina, kad skrandžio plovimas yra veiksmingas tik pirmomis valandomis.  Jeigu nuodas tiksliai žinomas, kartais būtina kuo anksčiau skirti priešnuodžių, nes net keliolika uždelstų minučių gali kainuoti gyvybę.  Neatidėliotinai skiriami priešnuodžiai: atropinas (apsinuodijus organiniais fosforo junginiais), etanolis, 4-metilpirazolis (apsinuodijus metanoliu, etilenglikoliu), naloksonas (apsinuodijus opioidais), piridoksinas (apsinuodijus izoniazidu), deguonis (apsinuodijus anglies monoksidu).  Norint pašalinti nuodingas medžiagas iš virškinamojo kanalo, sumažinti ar išvengti jų rezorbcijos ir vietinio toksinio poveikio, taikomi šie metodai: nuodo praskiedimas skrandyje, skrandžio plovimas (sukeltas vėmimas, plovimas pro zondą), enterosorbcija, viduriavimo sukėlimas, viso žarnyno plovimas, endoskopinis ir chirurginis nuodų pašalinimas.  Visame pasaulyje dažniausiai vartojamas enterosorbentas – aktyvinta anglis.  Šiuo metu ji dozuojama atsižvelgiant į kūno svorį: vaikams iki 1 metų – 1g/kg kūno svorio; vaikams nuo 1 iki 12 metų – 25-50 g; paaugliams ir suaugusiesiems – 25-100 g.  Šiuo metu vidurių laisvinamieji vaistai kartais vartojami tik su pirmine aktyvinto anglies doze.  Vidurių laisvinamųjų vaistų mažiems vaikams ir labai seniems pacientams reikia skirti labai atsargiai.

Sunkesnių apsinuodijimų atvejais, kai nuodai jau yra perėję į kraują iš virškinamojo kanalo arba patekę į organizmą kitu keliu, ligoniams gydyti taikomi įvairūs organizmo detoksikacijos (greitesnio nuodų šalinimo) metodai.  Apie jų taikymą sprendžiama įvertinus bendrojo pobūdžio kriterijus.

1. sunkaus apsinuodijimo klinika (ilgai trunkanti, gili koma, išplitę, sunkiai gydomi traukuliai, pavojingi širdies ritmo sutrikimai, hipotenzija, kvėpavimo sutrikimai, gili hipotermija ir pan.);
2. paciento būklės blogėjimas nepaisant tinkamo gydymo įvairių komplikacijų pvz.aspiracinės pneumonijos atsiradimas
3. apsinuodijimas gyvybei pavojingu arba galinčiu sukelti negrįžtamuosius somatinius pokyčius nuodų kiekiu;
4. apsinuodijimas keliomis, sinerginį poveikį turinčiomis medžiagomis;
5. nustatyta didelė toksinių medžiagų koncentracija kraujyje;
6. vėlesnio toksinio poveikio galimybė (apsinuodijus žalsvąja musmire ir pan.);
7. mirtinos biotransformacijos galimybė (apsinuodijus etilenglikoliu ir metanoliu);
8. kitos ligos jau pažeisti ar pačių nuodų pažeidžiami juos išskiriantys organai (inkstai, kepenys);
9. gretutinės ligos, galinčios sunkinti apsinuodijimą arba paūmėti dėl toksinių medžiagų poveikio;
10. laukiamas klinikinis poveikis yra didesnis už gydymo komplikacijų tikimybę.

Pasirenkant gydymo metodą, reikia įvertinti ir pačių nuodų savybes:

1. molekulių dydį;
2. molekulių disociacijos priklausomybę nuo kraujo ir šlapimo pH bei jonų krūvį;
3. tirpumą vandenyje ar/ir lipiduose;
4. gebėjimą jungtis su plazmos baltymais;
5. pasiskirstymo organizme tūrį;
6. kaupimosi audiniuose tikimybę.

Hemodializė taikoma tais atvejais, kai: molekulinė masė <500 (iki 2000), nuodai tirpstantys vandenyje, nesusijungę arba silpnai susijungę su baltymais.

Hemosorbcija taikoma tais atvejais, kai: molekulinė masė 60 – 21,500, nuodai tirpstantys vandenyje ar/ir riebaluose, nesusijungę su baltymais, nors gali absorbuoti ir susijungusius toksinus.

Hemodializė taikoma tais atvejais, kai: molekulinė masė >15,000, tirpumas nesvarbus, susijungę nuolatiniais ir stipriais ryšiais su baltymais.

Jei negalima pašalinti iš organizmo rezorbuotus nuodus, kartais, kai nekyla mirtinos biotransformacijos pavojus, galima jų metabolizmą pagreitinti ne tik vaistais.  Naudojama:

1. hiperbarooksigenoterapija;
2. netiesioginė elektrocheminė organizmo detoksikacija;
3. kraujo švitinimas ultravioletiniuose spinduliuose.

Apsinuodijus valproatais, tik sunkių apsinuodijimų atvejais, jei valproatų koncentracija plazmoje yra didesnė kaip 700-750 mg/l, o konservatyvus gydymas neveiksmingas taikoma hemodializė ar/ir hemosorbcija, tačiau jų poveikis saikingas.  Daugelis autorių rašo, kad apsinuodijus tricikliais antidepresantais, hemodializė, peritoninė dializė ir hemosorbcija yra neveiksmingos, nes antidepresantai ne tik jungiasi su plazmos baltymais, bet yra lipofiliški ir turi didelį pasiskirstymo tūrį, tačiau prasidėjus širdies laidumo ir ritmo sutrikimams arba pradinės apsinuodijimo stadijos metu kai kurie autoriai rekomenduoja hemosorbciją.  Apsinuodijus opioidais veiksminga taikyti hemodializę, peritoninę dializę, hemofiltraciją ir hemosorbciją, bet jos taikomos retai.  Dažniausiai tokiu atveju pasirenkama hemosorbcija.  Hemodializė labai veiksminga apsinuodijus ilgo veikimo barbitūratais, kiek mažiau, apsinuodijus vidutinio ir trumpo veikimo barbitūratais.  Pastaraisiais atvejais labai veiksminga yra hemosorbcija, o didžiausias veiksmingumas pasiekiamas, atliekant hemosorbodializę.  Apsinuodijus benzodiazepinais veiksminga skirti hemodializę, peritoninę dializę arba hemosorbciją.  Apsinuodijus karbamazepinu, pirmąją parą, derinant kartu su enterosorbcija.  Litis gerai dializuojamas hemodializės metu, blogiau peritoninės dializės metu.

Priešnuodžiai (antidotai) – medžiagos, tiesiogiai ar netiesiogiai naikinančios nuodų poveikį arba keičiančios jų biotransformaciją.  Priešnuodžiai veiksmingai gydo tik toksikogeninę apsinuodijimo stadiją.  Jeigu nuodingos medžiagos kaupiasi organizme, priešnuodžius galima vartoti ir daug vėliau arba lėtinių apsinuodijimų atvejais.  Gydymas priešnuodžiais yra labai specifiškas, todėl jis gali būti taikomas tik tiksliai nustačius į organizmą patekusį nuodą, nes vartojant ne tuos priešnuodžius ne tik nepasiekiama jokio poveikio, bet gali kilti ir komplikacijų.  Gydymą priešnuodžiais būtina derinti su kitais gydymo būdais – nuodų šalinimu iš organizmo ir simptominiu gydymu.  Vieni priešnuodžiai (atropinas, etanolis, kompleksonai, N-acetilcisteinas, piridoksinas) yra vartojami dažniau ir turi didesnę įtaką gydymo rezultatams, kiti vartojami rečiau arba net ir nerekomenduotini, pvz. gydant heparino perdozavimą protamino sulfatu, jo perdozavimas, slopindamas tromboplastino susidarymą, gali sukelti daug didesnius ir ilgiau trunkančius krešumo sutrikimus.  Todėl skiriant gydymą priešnuodžiais, reikia įvertinti ir galimą jų nepageidaujamą poveikį.

Nuodas                                                                             –> Priešnuodis

Methemoglobiną sudarantys nuodai                          –> askorbo rūgštis

Cholinomimetikai, cholinesterazės inhibitoriai         –>  atropinas

Atropinas                                                                           –> fizostigminas

Paracetamolis                                                                     –> metioninas, N-acetilcisteinas

Opioidai                                                                          –> naloksonas, naltreksonas, nalmefenas

Apsinuodijimai savižudybės tikslu. Psichikos ligonių apsinuodijimų specifika.

Savižudybei vartojamas nuodas gali būti bet kuri gamtinė, techninė ar buitinė medžiaga. Dažniausiai mėginama nusinuodyti įvairiais vaistais laikomais namų vaistinėlėse, nors jų galiojimo terminas seniai pasibaigęs. Somatinių vaistų pasirinkimas menkas, o psichotropiniai vaisiai, ypač benzodiazepinai vartojami labai dažnai. Tik kas 10-as nuodijasi ne vaistais. Apsinuodijimo būdai:
peroralinis. inhaliacinis, injekcijos. Pasilaiko netikėtų atvejų (žibalo injekcijos į pilvą). Nuodijamasi namuose, dažniau prieš išeigines dienas, vakare, nes tikimasi „ramiai” užmigti.

Alkoholio ar narkotinių  medžiagų įtaka savižudybės rizikai

Lietuvos Respublikos statistikos duomenys teigia, kad 50-70% savižudybių yra susijusios su alkoholio vartojimu.

Labai sunku nustatyti savižudybę, kai nuodijamasi alkoholiu ir vaistais ar perdozuojama narkotikų. Šiais atvejais savižudiškas mėginimas dengiamas tuo jog „gydėsi” ir perdozavo vaistų ar narkotikų. Kai kurie tyrimai rodo, kad iki 70% mirčių dėl narkotikų perdozavimo gali būti vertinamos kaip savižudybės. Mėginusieji nusinuodyti alkoholį vartoja įvairiais tikslais. Kartais alkoholis vartojamas kaip „palengvinanti” priemonė, kitais atvejais tampa skatinančiu veiksniu, dar kitais atvejais alkoholis vartojamas kaip lygiavertis nuodas kartu su vaistais.

Psichologiniai ir moraliniai asmenybės rizikos veiksniai

Savižudybę linkę nuslėpti ne tik pacientai, bet kartais ir artimieji. Reikia aiškiai ginamą atsitiktinumo versiją lyginti su aplinkybėmis, kurių metu įvyko apsinuodijimas, su pavartotos medžiagos nuodingumu, kiekiu bei klinikiniu būklės sunkumu. Kiekvienu atveju klinicistas privalo būti įžvalgus ir informaciją surinkti iš įvairių šaltinių.

Savižudybės motyvai ar priežastys yra kompleksiniai. Pirma, dažnai nurodoma ta priežastis, kuri kaip „paskutinis lašas” perpildo situaciją. Tokia priežastis galėtų būti bet koks neigiamas įvykis gyvenime ar asmeniniuose santykiuose. Psichologinės asmenybės ypatybės, dvasines vertybės, atsakomybė, tolerancija, kančios patyrimas kur kas svaresni nei supančios aplinkybės. Sunkus laikotarpis visada praeina, o išgyventa kančia asmenybės vertybes paryškina. Antra, teigdami, jog yra teisė laisvai pasirinkti gyvenimą ar mirtį, pamiršta, kad žmogus nėra besąlygiškai laisvas, jo laisvę visada riboja atsakomybė. Trečia, beveik kiekvienos savižudybės aktą veikia ambivalencija (prieštaringi jausmai): noras gyventi ir kartu noras mirti. Todėl dažnai svariausias motyvas yra pagalbos šauksmas sunkių gyvenimo situacijų atvejais.

Mėginančio nusižudyti požiūris į mirtį- nevienareikšmis. Dažniausiai savi­žudybė yra neplanuotas, impulsyvus veiksmas, staiga kilusios psichogenijos pasekmė. Tai yra bėgimas nuo situacijos. Savižudybės metu minis net nepla­nuojama, ji tik numatoma kaip galimybė. Krizių metu žmogaus sąmonę užvaldo Psichogeniją atspindinčios mintys, jausmai. Sąmonė susiaurėja ir situacijoje matoma tik ši vienintelė išeitis. Neretai toks elgesys būdingas ribinę psichikos Patologiją turinčioms asmenybėms, kai psichogeninis stresas sukelia paniką.

Suicidinių jaunuoliu psichiatrinis vertinimas iš esmes skinasi nuo suaugu­siųjų vertinimo. Jaunuoliams būdingas emocinis nestabilumas, prisitaikymo sutrikimai, demonstravimas, grupinis susitapatinimas ar net internacionalinio patyrimo perdavimas vienas kitam. Jie reikalauja ypatingo dėmesio ir meilės. Kartais užsikrečia” romantiškos vaikystės praradimo jausmu ar „atstumto” šeimos, „nemylimo” idėja, per dideliu godumu ir neapykanta aplinkiniams. Šios prielaidos dažnai yra suicidinio elgesio pagrindas. Kartais savižudišku poelgiu jaunuoliai mėgina ..kaltinti” šeimos narius, draugus. Paplitęs alkoholio ir nar­kotinių medžiagų vartojimas didina paauglių savižudybių riziką. Jų elgesys gali būti tam tikros grupės ar šeimos elgesio modelis. Tačiau gali būti ir genetiškai nulemtas sutrikimas. Mažas 5-hidroksiindolacetino rūgšties kiekis likvore gali būti impulsyvumo, agresyvumo, suicidiškumo priežastis. Bet kokia, nors ir menka stresinė situacija gali sukelti prisitaikymo sutrikimą ir savižudišką elgesį. Smcidiški jaunuoliai priklauso padidėjusios rizikos grupei, juos reikia visapu­siškai tini. Svarbu, kaip šeima vertina suicidinį veiksmą. Kartais tėvai jaučiasi kalti. Savižudybės atvejais kaltų nėra. Tačiau tėvai negali likti nei abejingi, nei smerkti jaunuolio. Klinicisto pareiga padėti tėvams suvokti paauglio psichikos ypatumus.

Apie 70% savižudžių „signalizuoja“ apie savo ketinimus: dažnai be priežasties pakinta jų elgesys: nebesirūpina anksčiau juos dominusiais dalykais, apsileidžia, tampa abejingi, pradeda vartoti alkoholį ar atsiranda kitų jiems iki šiol nebūdingų poelgių, imasi rizikingų avantiūrų, tarsi nepaisydami pavojaus gyvybei, grąžina skolas, dovanoja brangius daiktus, baigia kai kuriuos užleistus darbus, parašo testamentą, pokalbių metu išsprūsta posakiai apie beprasmybę, beviltiškumą, įsigyja vaistų ar ginklą, o kartais ir tiesiogiai kalba apie savižudybę: „be manęs visiems bus geriau“.  Labai svarbu, kad teisingai ir laiku įvertintų šiuos simptomus paciento artimieji ir draugai.  Dažnai šiuos simptomus atgaminame retrospektyviai, jau įvykus nelaimei.  Tai yra presuicidinis sindromas.

Suicidinio elgesio pavojų lemia:

Demografinė  rizikos  grupė: dažniau nusižudo vyrai nei moterys, dažniau kaime nei mieste, paprastai vyresni; dažniau mėgina žudytis moterys, jaunuoliai.

Neseniai   įvykę  gyvenimo stereotipų  lūžiai: bedarbiai žudosi dažniau nei turintieji darbą, išsiskyrę, našliai dažniau nei gyvenantys su šeima, ligoti, atsiskyrę, seni dažniau nei sveiki. Priklausomybė  nuo  alkoholio ar narkotikų ir endogeninės psichikos   ligos:  didžioji depresija, dvipolis sutrikimas, šizofrenija, psichozės, imperatyvinės haliucinacijos, sveikimo laikotarpis po depresijos ar psichozės taip pat sudaro padidėjusios rizikos grupę.

Buvę savižudiški  mėginimai  praeityje to asmens, jo giminių ar draugų aplinkoje. Mėginimą nusižudyti suplanavo būdamas vienas ir stengėsi nuslėpti   nuo  apl inkinių, ar tai turėjo sunkių medicininių pasekmių, pvz., liko neįgalus.

Kai po psichologinės krizės korekcijos išlieka depresinės mintys, pacientas nėra saugus, nėra paramos sistemos (šeima, savanoriai, pagalba telefonu, krizių centrai, bendruomenės, dienos stacionarai ir t. t,), išlieka ir suicidinės rizikos pavojus.

Savižudybės grėsmė labai padidėja, kai susikaupia keli rizikos veiksniai. Juo vyresni asmenys mėgina nusižudyti, juo didesnė tikimybė, kad tai yra pirmas mėginimas jo gyvenime, rimtesnės socialinės, psichologinės ar psichiatrinės bei fizinės sveikatos problemos. Kartotiniai savižudiški mėginimai būdingesni jauniems asmenims ir dažnai skirtingais būdais. Psichikos pacientai žudosi dažniau tais pačiais metodais arba tuo pačiu metu žudosi keliais būdais.

Pagalba suicidiškiems pacientams

Gydymas neišsprendžia visų problemų. Skiriamos 3 suicidologinės pagal­bos kryptys: pirminė profilaktika – daugiaprofilės priemonės, vykdomos per švietimą, kultūrą, bažnyčią bei mediciną, taikomos savižudybėms išvengti;

Po mėginimo nusižudyti reikėtų bent 24 val. paguldyti pacientą į ligoninę ir stebėli. Teigiamas reiškinys, kai gydytojo rekomendacijos ir paciento nuostatos dėl gydymo sutampa, kai pacientas atsakingas dėl ateities, kai pacientui žinoma ir priimtina paramos sistema.

Indikacijos gydymui ligoninėje priklauso nuo šių veiksnių:

• somatinės būklės,
• psichikos būsenos,
• suicidinės rizikos laipsnio.

Pirmasis psichikos sutrikimu gydymo tikslas – emocinio diskomforto sujaudinimo sindromo pašalinimas.

Literatūroje nurodoma, kad po mėginimo nusižudyti su pacientu vienerius-pusantrų metų dirba psichologai, psichoterapeutai, socialiniai darbuotojai. Svarbus yra bendras grupinis kelių skirtingų profilių specialistų darbas.