Home › Valgymo sutrikimai

Valgymo sutrikimai

Valgymo sutrikimų: anoreksijos, bulimijos ir kitų diagnozavimas

Valgymo sutrikimų diagnozavimas remiasi aprašomaisiais kriterijais. Klasifikacija nėra ideali, nes dažnai anoreksijos ir bulimijos požymiai persidengia, dauguma bulimikių anksčiau buvo anorektikės. Klasifikacijose svarbiausiu anoreksijos požymiu laikomas mažas kūno svoris, bulimijos – persivalgymo ir išsivalymo („purging“) epizodai. Abejom ligom būdingas perdėtas susirūpinimas kūno svoriu ir formomis bei baimė sustorėti. DSM IV pirmenybė diagnozuojant teikiama anoreksijai, t.y., jei yra anoreksijos požymiai, bulimija nediagnozuojama, o išskiriami ribojantis ir persivalgymo-vėmimo anoreksijos tipai. Dažnai paribiniai atvejai diagnozuojami kaip atipinė anoreksija.

Nervinės anoreksijos terminas nėra teisingas, nes apetito praradimas nėra būdingas, tačiau kadangi vartojamas daugiau nei 100 metų, jis naudojamas iki šiol.

DSM-IV nervinės anoreksijos diagnostiniai kriterijai (TLK-10 visi turim ir mokam):

  1. Kūno svorio sumažėjimas ir atsisakymas išlaikyti kūno svorį normos ribose.
  2. Liguista baimė sustorėti.
  3. Sumažėjusio kūno svorio suvokimo sutrikimas(kūno svorio sumažėjimo neigimas, didelė kūno svorio įtaka savivertei)
  4. Amenorėja Tipai:
  5. a) ribojimo (vien tik dieta ir sportavimas) tipas
  6. b) persivalgymo (binging) ir maisto atsikratymo (purging) tipas, pasireiškia kartu su dietos laikymusi.

Taigi toms pacientėms, kurios atitinka anoreksijos kriterijus, bet binge/purge, diagnozuojama anoreksija, o ne bulimija. Nėra aišku, kaip klasifikuoti tas anorektikes, kurios purge, bet ne binge. Ribojimo tipas prognozės atžvilgiu yra blogesnis nei binge/purge, nors binge/purge tipui nustatoma daugiau ribinio tipo asmenybės sutrikimo bruožų (impulsyvus elgesys, piktnaudžiavimas narkotikais, suicidiniai bandymai, nuotaikos svyravimai).

Nervinės anoreksijos atveju TLK-10 nurodo, kad kūno svoris turi būti 15 proc. mažesnis numanomo kūno svorio pagal amžių ir ūgį, o DSM-IV nurodoma, kad kūno svoris turi būti mažesnis nei 85 proc. numanomo. 30 proc. anoreksijos kriterijus atitinkančių pacienčių nebūna amenorėjos, todėl šis kriterijus yra kontraversiškas.

DSM-IV nervinės bulimijos diagnostiniai kriterijai

  1. Pasikartojantys persivalgymo epizodai
  2. Pasikartojantys tyčia sukelto vėmimo ar vidurius laisvinančių vaistų, diuretikų, klizmų vartojimo, badavimo, perdėto sportavimo epizodai siekiant išvengti kūno svorio didėjimo.
  3. Abu kriterijai per pastaruosius tris mėnesius turi pasireikšti vidutiniškai du kartus per savaitę.
  4. Savivertė išimtinai priklauso nuo kūno svorio ir formų.
  5. Nėra diagnozuota nervinė anoreksija.

Tipai:

  1. a) išsivalymo (purging): tyčia sukeltas vėmimas, piktnaudžiavimas laisvinamaisiais vaistais, diuretikais, klizmomis.
  2. b) ne išsivalymo: su kūno svorio didėjimu kovojama vien tik dietomis ir intensyviu sportavimu.

Nespecifiniai valgymo sutrikimai pagal DSM-IV:

Valgymo sutrikimai, neatitinkantys nervinės anoreksijos arba nervinės bulimijos kriterijų. Pavyzdžiai:

  1. Atitinka nervinės anoreksijos kriterijus, tik nėra amenorėjos.
  2. Atitinka nervinės anoreksijos kriterijus, yra kūno svorio kritimas, tačiau svoris dar normos ribose.
  3. Atitinka nervinės bulimijos kriterijus, išskyrus sutrikimo trukmę ir dažnumą
  4. Purging elgesys suvalgius mažą maisto kiekį
  5. Maisto kramtymas ir išspjovimas
  6. Nuolatinio persivalgymo sutrikimas (binge eating disorder):
  7. pasikartojantys persivalgymo epizodai
  8. persivalgymo epizodo kriterijai:
  9. a) valgoma per greitai
  10. b) valgoma tol, kol pasijuntama blogai
  11. c) suvalgoma dideli maisto kiekiai tuomet, kai nejuntama alkio
  12. d) valgoma vienumoje gėdintis suvalgomo maisto kiekio
  13. e) kaltės, nusivylimo, pasišlykštėjimo savimi jausmai, susiję su persivalgymu.
  14. persivalgymo sutrikimas sukelia distresą
  15. persivalgymo epizodai pasireiškia mažiausiai dvi dienas per savaitę šešis mėnesius
  16. nenaudojamos kompensacinės priemonės (nėra purging)

Ši diagnozė buvo pasiūlyta 1993 metais.

Multidisciplininės komandos darbas gydant valgymo sutrikimus Komandą sudaro:

  • psichiatras
  • dietologas
  • psichologas
  • šeimos terapeutas
  • slaugytojas
  • užimtumo arba ergoterapeutas
  • gali būti meno terapeutas, socialinis darbuotojas

Valgymo sutrikimus rekomenduojama gydyti specializuotuose skyriuose, o ne bendruose psichiatrijos ar somatiniuose skyriuose, nes gydymo rezultatai didele dalimi priklauso nuo komandinio darbo kokybės.

Didelė reikšmė tenka slaugytojoms, jos turi būti apmokytos dirbti su valgymo sutrikimais. Būtina, kad slaugytojos suprastų psichologines pacientų problemas, susijusias su valgymu, turi mokėti sukurti ir išlaikyti terapinį ryšį su pacientais, mokėti būti ir griežtos, ir jautrios. Pacientės dažniausiai neigiamai reaguoja į per daug griežtą ir reikalaujantį personalą, tačiau tuo pačiu nesijaučia saugios, jei nesukuriamos ribos.

Psichiatras vadovauja komandai, jo uždaviniai yra diagnozuoti valgymo sutrikimus ir gretutines ligas, gydyti medicinines komplikacijas ir skirti vaistus. Pacientus dažniausiai mato kartą per savaitę (jei ambulatoriniai). Gydant valgymo sutrikimus didžiausias darbas tenka psichologams, nes pagrindinis valgymo sutrikimų gydymo metodas yra psichoterapija. Kai kuriuose skyriuose dirba šeimos terapeutai. Pacientų refydingą turi prižiūrėti dietologas, taip pat jis teikia pacientams informaciją apie mitybą. Užimtumo terapeutas prižiūri, kaip pacientai gamina valgį, veda socialinių įgūdžių, bendravimo grupes.

Svarbu, kad komanda reguliariai susitiktų aptarti pacientų gydymą. Anorektikės komandos nariams dažnai sukelia stiprius jausmus: nuo stipraus pykčio iki troškimo apsaugoti ir išgelbėti pacientą, juos reikia suprasti kaip kontraperkėlimą, būtina vengti šių jausmų išveikinėjimo. Dažnai pacientai suskaido (splitting) komandos narius, vienus laikydami padedančiais, kitus – kenkiančiais, šiuos jausmus būtina aptarti komandos susirinkimuose. Tai ne vien tik padeda išvengti išveikinėjimo, bet kartu yra ir gera informacijos apie pacientą priemonė.

Medicininis-somatinis pacientų įvertinimas

Pirmiausia būtina surinkti anamnezę, po to ištirti fizinę būklę (galima kalbėti apie odos, plaukų, nagų pakitimus, kad reikia auskultuoti širdį, čiuopti pilvą, vertinti odos turgorą, sverti ir t.t.). Būtina atlikti EKG, bendrą kraujo tyrimą, urea ir elektrolitus, gliukozę, kalcio, magnio, fosfatų kiekį kraujyje, baltymų kiekį kraujyje, kepenų funkcijos rodiklius. Galima tirti pacientų raumenų jėgą prašant atsisėsti iš gulimos padėties nesiremiant rankomis, vėliau iš sėdimos padėties atsistoti. Ortostatinės hipotenzijos pavojų galima įvertinti matuojant kraujospūdį ir teiraujantis apie galvos svaigimą.

Prie šio klausimo galima kalbėti apie visas somatines valgymo sutrikimų komplikacijas.

Svorio atstatymo sergančiosioms problemos

Svorio atstatymą turėtų stebėti dietologas. Kadangi anorektikių skrandžio tūris būna sumažėjęs, rekomenduojama maitinti mažomis porcijomis, bet dažnai. Rekomenduojami trys valgymai per dieną, juos papildant užkandžiais. Rekomenduojama svorį didinti po 0,5-1 kg per savaitę. Per dieną rekomenduojama suvartoti 2500 kcal. Per pirmą savaitę kūno svoris gali padidėti staiga dėl skysčių susikaupimo, tai gali įbauginti pacientes, kad priaugs per daug svorio. Gydymo eigoje rekomenduojama didinti suvartojimų kalorijų kiekį, nes pacientės tampa aktyvesnės.

Nazogastrinis maitinimas turi būti skiriamas tik kai nėra kitos išeities, nes tai sutrikdo terapinį ryšį su pacientu ir primena anksčiau patirtas traumas. Parenteralinis maitinimas anoreksijos atveju netinka dėl didelės komplikacijų rizikos ir mažo terapinio efekto.

Dietą rekomenduojama papildyti cinko ir tiamino preparatais.

Refydingo komplikacijos. Daugumos komplikacijų galima išvengti pradedant maitinti nuo mažų kiekių ir iš lėto didinant kalorijų kiekį. Refydingo metu dažnai sutrinka elektrolitų pusiausvyra. Elektrolitų koncentracija kraujo serume gali būti klaidinantis, nes ne visada atspindi bendrą elektrolitų kiekį organizme. Dažniausiai refydingo metu pasireiškia hipokalemija (ypač toms, kurios purge), hipokalcemija ir hipomagnezemija. Ypač pavojinga hipofosfatemija, todėl pirmomis gydymo savaitėmis būtina sekti elektrolitų kiekį kraujyje.

Dėl sulėtėjusio skrandžio išsituštinimo anorektikės refydingo metu skundžiasi ankstyvu sotumo pojūčiu, pilvo pūtimu. Šiuos negalavimus galima sumažinti paskyrus prokinetikų, pavyzdžiui, metoklopramido. Daug pacienčių skundžiasi kolikos pobūdžio pilvo skausmais, maisto patekimas į žarnyną joms sukelia pykinimą, viduriavimą, to galima išvengti sumažinus druskos kiekį maiste. Laisvinamaisiais piktnaudžiavusioms pacientėms gali pasireikšti vidurių užkietėjimas, to galima išvengti vartojant pakankamai skysčių ir augalinės ląstelienos. Stimuliuojančių laisvinamųjų geriau vengti.

Kai kada refydingo pradžioje pasireiškia periferinės edemos, ypač toms, kurios purge. Tai gali lemti kūno svorio padidėjimą keliais kilogramais. Būtina diferencijuoti nuo širdies, inkstų nepakankamumo. Taip atsitinka dėl renino-angiotenzino-aldosterono sistemos pakitimų. Pacientes būtina nuraminti, kad tai laikini sutrikimai. Tokiu atveju geriau vengti diuretikų, bet jei būtina, geriau skirti spironolaktono.

Maitinant parenteraliai gali pasireikšti širdies nepakankamumas (dėl didelio skysčių, druskų ir proteinų patekimo į kraujotaką), be to, širdies veiklą sutrikdo elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, hipofosfatemija ir tiamino trūkumas. Ilgai badaujant ir taip būna širdies veiklos sutikimų. Dėl aritmijų rizikos labai atsargiai skirti antidepresantus ir neuroleptikus, nes jie gali ilginti QTc.

Virškinimo trakto sutrikimai ir funkcionavimas sergant valgymo sutrikimais

Dažniausi simptomai:

  • pilvo pūtimas
  • skausmas epigastriume
  • meteorizmas
  • vidurių užkietėjimas
  • sumažėjęs apetitas
  • pilvo skausmai,
  • pykinimas

Stemplės pažeidimai sutinkami tiek sergant anoreksija, tiek bulimija; tai ezofagitas, erozijos ir opos, stemplės striktūros ir plyšimai po pasikartojančių vėmimų. Tai ne vien tik dėl mechaninio pažeidimo vėmimo metu, bet taip pat ir dėl hipovitaminozės atsirandančios neuropatijos. Anoreksijos atveju skrandžio gleivinė tampa atrofiška, sienelė atoniška, sulėtėja skrandžio išsituštinimas valgant kietą maistą. Skrandžio išsiplėtimas būdingas bulimijai, retais atvejais skrandžio sienelė gali plyšti.

Atmaitinant dažnai pasireiškia skrandžio pūtimas ir kiti diskomforto reiškiniai. Dėl sumažėjusio rauko tonuso pasireiškia gastroezofaginis refliuksas. Dažnai nustatomas dvylikapirštės ir proksimalinės plonosios žarnos dalies išsiplėtimas.

Vidurių užkietėjimas susijęs su kūno svorio sumažėjimu ir ypač pasunkėja piktnaudžiaujant laisvinamaisiais. Dažnai pasireiškia difuziniai pilvo skausmai, susiję su gastropareze ir dirglios žarnos sindromo pasireiškimu. Storosios žarnos pažeidimai daugiausiai susiję su lėtiniu vidurių užkietėjimu ir pasireiškia gleivinės atrofija, sienelės suplonėjimu, paviršinėmis gleivinės opomis. Dėl vidurių užkietėjimo, ilgalaikio vėmimo ir piktnaudžiavimo laisvinamaisiais gali pasireikšti tiesiosios žarnos prolapsas (baisi komplikacija).

Dauguma virškinimo sistemos sutrikimų anoreksijos ir bulimijos atveju yra panašūs. Bulimijai dažnesnė disfagija ir odinofagija, o skrandžio tūris būna didesnis. Skrandžio išsituštinimo laikas taip pat yra ilgesnis,

Anoreksijos atveju gali būti hepatomegalija, padidėti kepenų fermentų koncentracija, histologiškai nustatoma kepenų steatozė. Anorektikėms būdingi kasos pakitimai, paprastai jie būna ilgalaikiai. Sumažėja kasos fermentų sintezė, kraujyje padaugėja amilazės, jos kiekis priklauso nuo vėmimų dažnio. Bulimijos atveju dažnai padidėja seilių liaukos.

Refydingo metu dažnas pankreatitas.

Valgymo sutrikimai: Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai

Daugiausia širdies-kraujagyslių sistemos komplikacijų patiria tie pacientai, kurie vemia ir piktnaudžiauja laisvinamaisiais ar diuretikais, nes jiems sutrinka elektrolitų pusiausvyra. Kai kurios komplikacijos (bradikardija, hipotenzija) yra gerybinės ir grįžtamos.

Daugiau nei 80 proc. anorektikių būna širdies-kraujagyslių sistemos sutrikimų, t.y. žymiai dažniau nei bulimikėms. Dažniausiai būna sinusinė bradikardija (miegant – iki 30 k/min.), skilvelinės aritmijos, mažiau nei normaliai pakinta ŠSD atsistojus iš gulimos padėties, hipotenzija, širdies nepakankamumo reiškiniai (sumažėjęs kontraktiliškumas). Sumažėja širdies kamerų tūris, suplonėja miokardo sienelės. Mitralinio vožtuvo prolapsas nustatomas 28-80 proc. anorektikių. Aritmijos pasireiškia dėl elektrolitų pusiausvyros sutrikimo (hipokalemijos, hipomagnezemijos, rūgščių-šarmų balanso sutrikimo), kuris pasireiškia dėl piktnaudžiavimo laisvinamaisiais ir diuretikais. Refydingo metu gali pasireikšti aritmijos dėl hipofosfatemijos. Kai kada dėl refydingo gali pasireikšti stazinis širdies nepakankamumas. Taip nutinka dėl didelio daug gliukozės turinčio maisto kiekio suvartojimo, kuris dar labiau pasunkina hipofosfatemiją. Refydingo metu perikarde gali susikaupti skysčio.

EKG pakitimai:

  • žemas voltažas
  • pailgėjęs QRS, QTc (atmaitinant atsistato)
  • ST depresija,
  • T dantelio inversija (dažniau bulimikėms, nes joms labiau būdinga hipokalemija ir hipomagnezemija),
  • U bangos, susijusios su hipokalemija ir hipomagnezemija,
  • ekstrasistolės

Dauguma EKG pokyčių yra grįžtami. Bulimikėms EKG pokyčiai būna mažesni nei anoreksikėms. Joms nustatomas kiek pailgėjęs QT intervalas, daugumai anorektikių nustatoma hipotenzija <90/60 mmHg, pasireiškia sinkopės. Hipotenzija susijusi su hipovolemija ir ortostatinių reakcijų pakitimais.

Kardiovaskulinių komplikacijų gydymas: dauguma komplikacijų yra gerybinės ir atsistato savaime (hipotenzija, hipovolemija). Reikia vengti neuroleptikų, TCA, ypač jei yra pailgėjęs QTc. Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai atsistato savaime atmaitinant, esant ryškiai hipovolemijai ir hipotenzijai – lašelinės, bet dėl hipoalbuminemijos gali pasireikšti edemos. Vaistų skirti kiek galima mažiau. Jei prasideda rimtos komplikacijos (tachiaritmijos, širdies nepakankamumas) – gydyti pagal algoritmus.

Ginekologijos, endokrinologijos ir osteoporozės problemos.

Osteoporozė (mineralinis kaulų tankis <2 SD) nustatomas beveik pusei anorektikių. Vidutiniškai 6 metus anoreksija sergančių pacienčių grupėje kaulų lūžių rizika yra 7 kartus didesnė nei kontrolinėje grupėje. Bulimijai osteoporozė mažiau būdinga. Esant ankstyvai anoreksijos pradžiai pacientės būna kiek mažesnio ūgio. Sulėtėja kaulų augimas, brendimas. Osteoporozės išreikštumas priklauso nuo ligos trukmės ir kūno masės indekso.

Manoma, kad osteoporozė išsivysto dėl mitybos nepakankamumo, estrogenų trūkumo, padidėjusios kortizolio sekrecijos. Refydingo metu padidėja mineralinis kaulų tankis. Osteoporozė nustatoma ir anoreksija sergantiems vyrams, tai susiję su sumažėjusia testosterono sekrecija. Osteoporozę bandoma gydyti atmaitinant, skiriant kalcio turinčią dietą, bandoma pakaitinė estrogenų ir progesterono terapija.

Sergant anoreksija sutrinka gliukozės metabolizmas, būna nenormalūs gliukozės tolerancijos testo rezultatai. Tai susiję su sutrikusia gliukozės rezorbcija žarnyne ir sulėtėjusia žarnyno motorika. Audinių jautrumas insulinui būna padidėjęs. Gliukozės kiekis kraujyje užtikrinamas dėl glikogeno skaidymo kepenyse, tai sukelia ketonemiją ir ketonuriją.

Kaip jau minėta, sergant anoreksija padidėja kortizolio kiekis kraujyje. Taip yra dėl pagumburio-hipofizės antinksčių sistemos aktyvacijos. Kortizolio kiekis padidėja dėl sulėtėjusio jo metabolizmo ir suaktyvėjusios sintezės. Nustatomi pakitę deksametazono supresijos testo rezultatai. Randamas padidėjęs kortikotropiną išlaisvinančio faktoriaus (CRF) kiekis. Eksperimentų su gyvūnais metu nustatyta, kad padidėjęs CRF kiekis gyvūnams sukelia anoreksiją ir padidina fizinį aktyvumą. Visa tai atspindi ilgalaikę stresinę organizmo būseną. Tačiau nepaisant padidėjusios kortizolio koncentracijos segant anoreksija nebūna Kušingo sindromo reiškinių, tai paaiškinama sumažėjusia kortizolio receptorių koncentracija ir sumažėjusiu lipidų ir angliavandenių sintezės substratų kiekiu.

Sergant bulimija 20-60 proc. atvejų nustatomi pakitimai pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemoje, jie išnyksta sėkmingai gydant sutrikimą.

Amenorėja yra svarbus diagnostinis anoreksijos kriterijus. Pacientėms nustatomi maži luteinizuojančio hormono, folikulus stimuliuojančio hormono ir estrogenų kiekiai. Hormoninė sistema pasikeičia į prieš brendimą buvusią būklę,  pirminė sutrikimo grandis yra sutrikusi pogumburio veikla, dėl to išskiriama per mažai gonadotropinus išlaisvinančio faktoriaus. Be to, lytiniai hormonai (estrogenai) sintezuojami riebaliniame audinyje, todėl jų sintezė sumažėjus riebalų kiekiui sustoja. Tačiau pakaitinė terapija estrogenais ne visada atkuria lytinių hormonų pusiausvyros, tai įrodo pogumburio funkcijos sutrikimo svarbą. Estrogenų trūkumas ilgainiui sukelia osteoporozę, kaulų tankis koreliuoja su amenorėjos trukme.

Oligomenorėja ar amenorėja pasireiškia maždaug pusei segančiųjų bulimija, ypač turinčioms nerimo ir depresijos sutrikimų požymių. Be to, persivalgymo priepuoliai labai padidina prolaktino kiekį kraujyje, tai gali sutrikdyti pogumburio-hipofizės-lytinių liaukų ašies funkciją.

Anorektikėms nustatomas padidėjęs augimo hormono kiekis, tai kompensacinis mechanizmas dėl sumažėjusio hormono periferinių receptorių ir į insuliną panašaus augimo faktoriaus (IGF-1), kuris yra kaulų metabolizmą skatinantis veiksnys, kiekio. Šis trūkumas prisideda prie osteoporozės išsivystymo bei lemia mažesnį anksti anoreksija susirgusių pacientų ūgį.

Sergant anoreksija sumažėja trijodtironino kiekis, tiroksino ir TSH kiekis būna normalus. Taip organizmas prisitaiko prie sumažėjusio energetinių medžiagų suvartojimo. Taip pat nustatomas sulėtėjęs TSH atsakas į tirotropiną atpalaiduojančio faktoriaus (TRH) paskyrimą. Sunkiais atvejais stebima skydliaukės atrofija.

Anorektikėms prolaktino kiekis kraujyje dažniausiai būna normalus. Melatonino kiekio pokyčiai nakties metu daugiau susiję su depresija, bet ne su anoreksija.

Valgymo sutrikimų atveju sutrinka vaisingumas, padaugėja savaiminių abortų rizika, o sėkmingų nėštumų metu naujagimiai būna mažesnio svorio.

Standartiniai paskyrimai valgymo sutrikimais sergantiesiems dienos stacionare ir paros stacionare.

Dieta (2500 kcal), struktūruotas valgymas, psichoterapiniai, kiti užsiėmimai (aprašyti kituose klausimuose). Daugiau nežinau, ką šiuo klausimu kalbėti, todėl trumpai apie gydymo metodų veiksmingumą, ypač apie vaistus.

Farmakoterapija toli gražu nėra pirmo pasirinkimo metodas valgymo sutrikimams gydyti, veiksmingiausia yra psichoterapija. Anoreksijos atveju veiksmingiausia šeimos psichoterapija, bulimijos atveju – pažintinė elgesio ir tarpasmeninė (angl. interpersonal).

Anoreksijos atveju vaistai ne tik kad mažai veiksmingi, bet ir gali būti žalingi dėl pailgėjusio QTc. Nervinės anoreksijos atveju vengti bupropiono ir TCA (dėl traukulių rizikos). Ličio vengti dėl dehidratacijos. Daugiausiai ištirti fluoksetinas ir fluvoksaminas. Ondansetronas ir mirtazapinas sumažina mažina polinkį burge/purge.

Vaistai naudingi išryškėjus gretutinei nuotaikos, nerimo, įkyrumams ar psichozinei patologijai, nors nusibadavusios anorektikės iš pirmo žvilgsnio gali atrodyti depresiškos (taip pat ir dėl sulėtėjusio mąstymo, siaurų interesų, viskuo nepatenkintos ir t.t.), padidėjus svoriui tampa geresnės nuotaikos. Skiriant antidepresantus rekomenduojama rinktis SSRI. Manoma, kad SSRI mažai veiksmingi gydymo pradžioje, nes dėl badavimo būna sumažėjęs SE kiekis neuronuose, bet įrodyta, kad fluoksetinas apsaugo nuo ligos atkryčių. SSRI pasižymi antibuliminiu poveikiu, kuris nepriklauso nuo antidepresinio efekto. Dozių reikia didelių (fluoksetino – 60 mg/d.)

Jei atstatant svorį pasireiškia atkaklūs įkyrumai, mąstymo formos sutrikimai, sunkumai susikaupti, įtampa, rekomenduojamos mažos antipsichotikų dozės, geriau atipinių. Rekomenduojamas olanzapinas, nes sumažina nerimą, gerina apetitą. Nepsichiatriniai paskyrimai: virškinimo fermentai (Kreon, Festal), kalcio preparatai, vitaminai, fosfatų turintys maisto papildai.

Valgymo sutrikimų komorbidiškumas, eiga ir prognozės

Anoreksijos paplitimas (bendras atvejų skaičius populiacijoje) tarp jaunų moterų yra 0,3 proc., bulimijos – 1 proc. Sergamumas anoreksija yra 8 nauji atvejai 100 000 pacientų metų, bulimija – 12 naujų atvejų 100 000 pacientų metų. Standartizuotas mirtingumo rodiklis nuo anoreksijos per pirmuosius 10 metų nuo diagnozavimo yra 9,6, per 20-40 metų laikotarpį 3,7 (t.y. sergančiosios anoreksija turi beveik 4 kartus didesnę riziką numirti, nei to paties amžiaus sveikos moterys), nuo bulimijos – 7,4. Ribojančio anoreksijos tipo atveju mirtingumas yra beveik du kartus mažesnis nei binge/purge. Bulimijos atveju mirtingumą daugiausia lemia savižudybės.

Pasveikimo prognozės: 60 proc. atvejų normalizuojasi svoris ir menstruacijos, 50 proc.  –su valgymu susijęs elgesys. 40 proc. pasveiksta, 30 proc. būsena pagerėja, 20 proc. atvejų lieka lėtiniai. Bulimijos prognozė geresnė, 75 proc. atvejų po 1 m. trukmės gydymo simptomų nebelieka.

Komorbidiškumas. Beveik pusei sergančiųjų nervine anoreksija nustatoma depresija. Sunkios depresijos epizodą bent vieną kartą gyvenime patiria 68 proc. anorektikių. Depresija dažnesnė binge tipo anoreksijai. Kito tyrimo duomenimis, sunkios depresijos epizodas bent kartą gyvenime nustatytas 41 proc. ribojančių anorektikių, 82 proc. binge tipo anorektikių, 64 proc. bulimija ir 78 proc. bulimija, kai anamnezėje buvo nervinė anoreksija, sergančių pacientų. Mažiausiai depresijos epizodų buvo ribojančių anorektikių grupėje. Apie 10 proc. sergančiųjų bulimija sirgo bipoliniu afektiniu sutrikimu. Didelė suicido rizika būna tuomet, kai ribojantis anoreksijos tipas pasikeičia į binge tipą.

Daugiau nei 60 proc. valgymo sutrikimais sergančių asmenų nustatyti nerimo sutrikimai. Dažniausiai tai buvo socialinė fobija ir obsesinis kompulsinis sutrikimas. Daugumai pacientų nerimo sutrikimai pasireiškė prieš prasidedant valgymo sutrikimams. Bulimijos ir nuolatinio persivalgymo sutrikimo atveju dažnai pasireiškia generalizuotas nerimo sutrikimas. Obsesinio kompulsinio sutrikimo simptomai primena valgymo sutrikimais sergančių pacientų ritualus. Valgymo sutrikimais sergančiųjų giminaičiams dažniau nei kontrolinės grupės asmenims nustatytos subklinikinės valgymo, nuotaikos sutrikimų arba obsesinio kompulsinio sutrikimo formos. Manoma, kad gali būti ryšys su Aspergerio sindromu ir į autizmą panašiomis būklėmis.

Bulimijos atveju žymiai dažniau nei anorektikėms pasireiškia impulsyvaus tipo asmenybės sutrikimo bruožai. Ribinio tipo asmenybės sutrikimas dažnesnis bulikėms, vengiančio tipo – anorektikėms. 26-69 proc. valgymo sutrikimais sergančių pacientų nustatytas asmenybės sutrikimas. Priklausomybė dažnesnės bulimikėms.

Valgymo sutrikimų gydymas: ambulatorinės ir stacionarinės programos.

Hospitalizacijos indikacijos (Amerikos psichiatrų asociacijos):1.Grėsmingos gyvybei

Medicininės:

Kūno masės indeksas <13,5 arba sumažėjimas >20 proc. per 6 mėnesius

Širdies kraujagyslių sistemos komplikacijos:

bradikardija

hipotenzija

ortostatinė hipotenzija >10-20 mmHg

Sunki dehidratacija

Miopatija

Hipoglikemija

Bloga diabeto kontrolė

Ryškūs elektrolitų pusiausvyros sutrikimai (hipokalemija, hiponatremija)

Kepenų, inkstų, kaulų čiulpų funkcijos nepakankamumas

Psichiatrinės:

Didelė savižudybės rizika

Sunkios lydinčios ligos (sunki depresija, obsesinis kompulsinis sutrikimas)

Labai maža įžvalga ir motyvacija pasveikti

2.Nėra sąlygų gydyti ambulatoriškai

Bloga situacija šeimoje (smurtas, expressed emotions šeimoje)

Socialiniai veiksniai (pagalbos stoka, izoliacija)

Nesėkmingas ambulatorinis gydymas

Nėra sukurtų hospitalizacijos indikacijų bulimijai, daugiausiai tai gretutinės psichiatrinės būklės (asmenybės sutrikimai, depresija). Bulimija paprastai gydoma ambulatoriškai.

Anoreksija JAV ir Vokietijoje vis dar daugiausia gydoma stacionaruose, o tuo tarpu Didžiojoje Britanijoje daugiau ambulatorinių tarnybų. Daugėja ambulatorinių tarnybų. Esant gyvybei pavojingoms somatinėms komplikacijoms pradedama gydyti terapiniuose skyriuose, tolesniam gydymui perkeliant į specializuotus skyrius. Reikia paminėti ir priverstinį gydymą (kai dėl mažo kūno svorio kyla grėsmė gyvybei).

Gydymo stacion tikslas yra reikšmingai padidinti kūno sv ir pasiekti psichologinės būklės pokyčių (tai pasiekti sunkiau

Toliau galima kalbėti apie multidisciplininį komandos darbą.

Griežti gydymo metodai skatinant didinti kūno svorį yra mažiau veiksmingi nei bendradarbiavimą skatinantys būdai, nes taip sugriaunamas terapinis ryšys.

Valgymas rekomenduojamas grupėse prižiūrint slaugytojai. Dėl valgymo reikia sudaryti griežtas ribas: negali palikti maisto, jei nesuvalgo, skiriami daug kalorijų turintys gėrimai. Po valgymo rekomenduojama kurį laiką stebėti, kad nevemtų. Sverti reikia ne rečiau nei du kartus per savaitę. Rekomenduojama nustatyti svorio, kurį ketinama pasiekti, ribą, pvz., KMI 19-20. Išrašymą rekomenduojama planuoti laipsniškai, leidžiant sugrįžti į namus, per dienos stacionarą, vėliau lankantis 1-2 kartus per savaitę. Priaugus numatytą svorį (pvz., 700 g per savaitę) galima duoti nuolaidų (leisti pasivaikščioti lauke ar pan.).

Ambulatorinė programa gali būti taikoma iš karto arba po stacionarinio gydymo.

Ambulatoriškai gali lankytis dienos stacionare kasdien arba kelis kartus per savaitę.

Taikomos programos:

  • Individuali palaikomoji terapija: veda slaugytojos, apima fizinės būklės stebėjimą, mokymą, kognityvinės-elgesio terapijos elementus. Dėmesys skiriamas kūno svorio didinimui ir save žalojančio elgesio šalinimui. Gali būti aptariamos santykių ar šeimos problemos.
  • Individuali psichoterapija, laikantis psichodinaminės arba kognityvinės-elgesio terapijos krypčių ir vedama klinikinių psichologų, skiriama sunkiais atvejais, kai yra gretutinės būklės (save žalojantis elgesys arba priklausomybės).
  • Kognityvinė-elgesio terapija (tiek grupinė, tiek individuali) yra pagrindinis valgymo sutrikimų, ypač nervinės bulimijos ir pastovaus persivalgymo sutrikimo, gydymo metodas.
  • Šeimos terapija
  • Prižiūrimas valgymas

Kartu vedami užimtumo, meno, psichomotorinės grupės. Kas buvo valgymo sutrikimų skyriuje, tas matė.

Valgymo sutrikimų psichoterapija

Nervinės bulimijos gydymas

Tai egodistoninis sutrikimas, todėl gydyti yra lengviau nei anoreksiją. Kognityvinė elgesio terapija yra pirmo pasirinkimo gydymo priemonė bulimijai gydyti. Trukmė – apie 5 mėn. Ligos pagrindas – perdėtas kūno svorio ir formų sureikšminimas ir per didelė šių veiksnių įtaka paciento savivertei. Tai lemia mitybos ribojimą, kuris didina persivalgymo epizodų riziką. Persivalgius kyla kaltės jausmai, dar labiau sumažėja savivertė, todėl atsiranda kompensacinės priemonės (vėmimas ir pan.). Neberibojant mitybos mažėja persivalgymo epizodų rizika, todėl pirmas žingsnis yra reguliarus, teisingas maitinimasis. Šio žingsnio metu taikomas savęs stebėjimas, siūlomos alternatyvūs elgesio modeliai, kurie pakeistų persivalgymo epizodus, skatinama įžvalga, nurodomi būdai, kaip išvengti persivalgymo priepuolio (pavyzdžiui, sudaromas veiksmų iki persivalgymo priepuolio sąrašas (važiavimas į parduotuvę, pirkimas, grįžimas namo, maisto gaminimas ir t.t.) ir taip pacientui parodoma, kad persivalgymo priepuolio galima išvengti nutraukus vieną šių veiksmų), taikoma psichoedukacija (paneigiamas mitas, kad liuosuojantys vaistai mažina maisto rezorbciją žarnyne, taip pat paneigiamas mitas, kad reguliariai maitinantis pradės didėti svoris).

Antro žingsnio metu skatinama valgyti tuos maisto produktus, kurių anksčiau vengdavo, taip pat skatinama valgyti ten, kur anksčiau to nedarydavo. Mėginama pašalinti žalingus kognityvinius modelius, kaip antai dichotominį su valgymu susijusį mąstymą (bulimikams būdingas mąstymo modelis „juoda“ arba „balta“). Svarbu didinti savivertę, dirbti su sutrikusiu kūno suvokimo sutrikimu.

Trečias žingsnis – remisijos užtvirtinimas ir atkryčio prevencija.

Gydyme aktyviai dalyvauja pacientas, jis išbando naujus elgesio būdus, ieško sprendimų.

Kognityvinė elgesio terapija 73-93 proc. sumažina persivalgymo epizodų ir kompensacinių priemonių taikymo dažnį. Be to, gydant sumažėja depresija, padidėja savivertė. Terapijos privalumas – maža trukmė (rezultatai pastebimi jau 3 savaitę). Tyrimo duomenimis, 71 proc. pacientų, kuriems gydymo kognityvine-elgesio terapija metu buvo pasiekta remisija, išliko sveiki po vidutiniškai 5,8 metus trukusio stebėjimo. Tiesa, 50 proc. visiškai nepasveiksta. Svarbiausias blogos prognozės veiksnys gretutiniai asmenybės sutrikimai. Taigi kognityvinė elgesio terapija veiksmingesnė lengvesniems bulimijos atvejams.

Tarpasmeninė psichoterapija

Trukmė – 18-20 savaičių 1-2 k/sav. Terapijos metu didelis dėmesys skiriamas tarpasmeniniams santykiams, kurie „supa“ valgymo sutrikimų simptomus, mažai analizuojami patys valgymo sutrikimų simptomai. Pirmos fazės metu ieškoma tarpusavio ryšio tarp simptomų ir tarpasmeninių santykių, nuotaikos, savivertės pasikeitimo. Taip pat ieškoma veiksnių, kurie paskatina persivalgymo priepuolius. Antros fazės metu fokusuojamasi ties tam tikra santykių problema: santykių praradimas ir su tuo susijęs gedėjimas, tarpasmeninių santykių vaidmenų pasikeitimas (savarankiško gyvenimo pradžia, santykiai darbe), santykių deficitas.

Palyginti su tarpasmeninė PT, kognityvinė elgesio terapija taip pat veiksmingai sumažina persivalgymus ir „purging“, tačiau mažiau keičia kūno formos suvokimo sutrikimus, tačiau padeda padidinti savivertę ir sumažinti kūno formos įtaką savivertei.

Tarpasmeninė PT ir kognityvinė elgesio terapija abu yra pirmo pasirinkimo priemonės bulimijai gydyti, nors tarpasmeninė PT gali būti taikoma tiems, kuriems buvo mažiau veiksminga kognityvinė elgesio terapija.

Vaistai

Įvairios antidepresantų grupės yra veiksmingesnės už placebą, persivalgymo epizodų dažnis sumažėja 60 proc., 1/3 pacinetų visai išnyksta, tačiau tęsiant gydymą dažni atkryčiai, o nutraukus gydymą atkrinta dauguma. Iš antidepresantų išsiskiria fluoksetinas, reikia didelių dozių (iki 60 mg/d.). Kognityvinė elgesio terapija yra efektyvesnė už antidepresantus. Antidepresantai yra antro pasirinkimo priemonė tiems pacientams, kuriems buvo nepakankamai veiksminga PT.

Nervinės anoreksijos gydymas

Tai egosintoninis sutrikimas. Liesumas – idealas, didžiausias tikslas ir uždavinys, todėl motyvacija gydytis būna labai žema. Dažnai lydi nerimas, depresija, dirglumas, socialinė izoliacija, pacientės nuolat įtampoj, bijo prarasti kontrolę ir priaugti svorio. Asmenybė pasižymi perfekcionizmu ir obsesiniais bruožais. Pasveiksta mažiau nei pusė, trečdalis pagerėja, bet išlieka valgymo sutrikimų simptomai, ketvirtadalis išlieka sunkiai sergantys, dalis jų anksti miršta. Prognozė labai priklauso nuo sutrikimo trukmės – kuo ji ilgesnė, tuo blogesnė prognozė.

Šeimos terapija

Teigiama, kad sutrikę šeimos modeliai išreiškiami anoreksijos simptomais. Maudsley modelis – 6-12 mėnesių trukmės programa, 10-20 sesijų. Dalyvauja visa šeima, įtraukiami tėvai. Pirmas žingsnis – atstatyti tėvų autoritetą (mėginama sustiprinti tėvų nerimą dėl vaiko ligos pabrėžiant sutrikimo sunkumą). Kitas būdas – mėginti „atskirti“ (eksternalizuoti) ligą nuo paciento sakant, kad liga taip užvaldė pacientą, kad jis nebegali daugiau kontroliuoti savo elgesio (tas pats sakoma ir pacientui, kad dėl ligos jis regresavo iki mažo vaiko, kuriam reikalinga nuolatinė priežiūra). Skatinama, kad šeima maitintų pacientą, būtų pilna kontrolė. Vėliau laipsniškai didinamas paciento savarankiškumas, mažinama priežiūra, duodama pacientui daugiau atsakomybės.

Kol kas šeimos terapija yra vienintelis anoreksijos gydymo būdas, kurio efektyvumas buvo patvirtintas empiriniais klinikiniais tyrimais. Ji veiksmingesnė trumpai sergantiems pacientams.

Kitas šeimos terapijos būdas yra tas, kai pacientas ir tėvai konsultuojami atskirai, ypač tose šeimose, kur išreikštos emocijos (angl. expressed emotions).

Psichodinaminė PT

Valgymo sutrikimai aiškinami varų, objektų ryšių ir savasties (Self) teorijomis.

Ankstyvosios valgymo sutrikimus aiškinančios teorijos rėmėsi seksualumo ir subrendimo baime, anoreksija laikyta konversinės isterijos forma – simbolizuoja pasibjaurėjimą seksualumu, badavimas – tai gynyba prieš oralinę impregnaciją ir agresyvias fantazijas, reakcija į motinos priešiškumą, desperacinis būdas sustiprinti savastį. Hilde Bruch teorija paremta Ego ir Self raidos trūkumais dėl iškreiptų ankstyvųjų santykių su motina, kai vaikas motiną supranta kaip kontroliuojančią. Anoreksijos atsiradimas susijęs su motinos nesugebėjimu tinkamai reaguoti į vaiko elgesį. Naujos psihodinaminės teorijos teigia, kad anoreksija atsiranda iš reparacijos-individualizacijos fazės vėlyvojo laikotarpio (priartėjimo, pranc.. rapproachement), t.y. antrųjų gyvenimo metų. Vyraujantys gynybos mechanizmai yra primityvūs – tai skėlimas, projekcija, neigimas. Vaikas stengiasi susigrąžinti motinos visagalybės jausmą, tačiau tuo pačiu bijo pernelyg didelių motinos reikalavimų, todėl iš motinos perima kontroliavimo funkciją. Tokiu būdu vaikas kovoja su vidine simbiotine motina, kad galėtų perimti valgymo kontrolę.

Otto Kernbergas valgymo sutrikimus nagrinėja objektų santykių teorijos pagrindu. Jis teigia, kad anoreksijos puolamas malonumas, motina, seksualumas ir moteriškumas aplamai.

Anoreksijai gydyti plačiausiai naudojama kognityvinė analitinė terapija (angl. cognitive analytical therapy, CAT) ir fokalinė (židininė?) psichoanalitinė psichoterapija (angl. focal psychoanalytic psychotherapy, FFP).

CAT yra 20 savaičių trukmės 1 k/sav., po to 3-5 mėnesių trukmės stebėjimas. Jos metu „balansuojama“ tarp įsigilinimo į simptomus ir įžvalgos stiprinimo. Terapijos metu nustatomos problemos ir ieškoma mechanizmų, kurie palaiko šias problemas. Taip pat analizuojami tarpasmeniniai santykiai nuo ankstyvųjų vystimosi stadijų. Sudaromos santykių vystimosi schemos, padedančios pacientui susieti ankstyvuosius sutrikusius santykius su dabartiniais simptomais.

FFP trukmė yra 1 metai. Gydymas remiasi fokaline hipoteze, kuri susieja internalizuotus pacientui reikšmingus objektus su terapeutui jaučiamais jausmais ir nagrinėjama simptomų reikšmė dabartiniams santykiams. Anoreksija suprantama kaip būdas siekti kontrolės pojūčio, kuris padėtų apsaugoti pacientą nuo pažeidžiamumo pojūčio, atsirandančio dėl priartėjimo su kitais asmenimis. Terapijos metu nagrinėjami perkėlimai ir kontraperkėlimai.

Kognityvinė elgesio terapija

Paprastai reikia daug sesijų (40-60). Kaip ir bulimijos atveju, manoma, kad ligos pagrindas yra per didelė kūno svorio ir formų įtaka paciento savivertei. Mėginama pašalinti neteisingus kognityvinius modelius – pakeisti mintis. Dažniausiai taikoma ilgalaikė 1-2 metų trukmės terapija, derinant su šeimos terapija.

Terapija skirstoma į tris fazes – pirma fazė įtraukimo, vidurinė fazė- darbas su atskirais ligą palaikančiais veiksniais, trečia – konsolidacija ir atkryčio prevencija.

Svarbus tikslas – sustiprinti paciento motyvaciją keistis. Pirmas būdas tai padaryti – psichoedukacija, aiškinant apie ligos sukeliamą grėsmę. Sudaromas ligos teikiamų teigiamų veiksnių (pranašumų) ir neigiamų veiksnių sąrašas (pvz., teigiamas – „man patinka būti liesai“, neigiamas – „man nesinori skaudinti motinos“). Po to stiprinami neigiami veiksniai. Kitas metodas – įkalbinti pažeisti susiformavusią tvarką, pavyzdžiui, jei pacientas labai perfekcionistas, galima raginti sulaužyti taisykles, parodyti, kad nuo to niekas nepablogėja arba mėginti paneigti hipotezę, kad aplinkiniai pripažįsta pacientą tik tuomet, kai ji yra liesa. ir pan. (tai vadinama kognityviniu restruktūrizavimu ir prospektyvinių hipotezių testavimu). Kitas būdas – mėginti paneigti klaidingus paciento įsitikinimus, pavyzdžiui, pacientas gali būti įsitikinęs, kad dietos laikymasis ir tam tikrų maisto produktų vengimas atspindi labai teigiamas charakterio savybes, pavyzdžiui, tvirtumą, savitvardą. Galima mėginti tai paneigti sakant, kad tikrą savitvardą ir tvirtumą parodytų šių klaidingų taisyklių pažeidimas ir dietų laikymosi nutraukimas. Įeina ir mitybos plano laikymasis. Pripažįstama, kad tokie „logiški“ paaiškinimai retai būna veiksmingi, todėl pacientą reikia skatinti pačiam išbandyti naujus elgesio stereotipus ir patikrinti iškeltų hipotezių tikrumą