Vaikai

Vaiko psichoseksualinės raidos etapai pagal Z. Froidą(1985-1939).

Froidas iškelia prielaidą apie 2 varas- seksualią ir agresyvią. Raidos stadijos apibūdinamos pagal tai į kurią kūno dalį formuojasi seksualinis susidomėjimas ir patiriamas malonumas.

Oralinė st.(0-1m.) Maitinimas yra labiausiai vaiką stimuliuojanti veikla. Bet oraliniai veiksmai tiek malonūs, tiek skausmingi. Burnoje vyksta energijos iškrova, tiek seksualinio( čiulpimas, valgymas sukelia malonius pojūčius lūpose, liežuvyje), tiek agresijos( išspjauna, kanda) pasitenkinimo. Maitinimas leidžia bendrauti su mama tiek fiziškai, tiek emociškai. Pasitenkinimas per šilumos, lietimo pojūčius. Be malonumų kūdikis išgyvena frustraciją( nebemaitina naktį) ir nerimą( pats gimimas, kai negauna stimuliacijos, kurią gaudavo gimdoje), nerimauja kai mama išeina, bijo, jog gali jos netekti. Patyrus per daug ar per mažai malonumo kokioje nors stadijoje- fiksacija( priešinimasis pereiti į kitą stadiją), regresuojama( grįžtama į fiksacijos tarpsnį). Oralinėse stadijose- alkoholizmas, depresija, daug kalbama.

Analinė st.(1-3m.) Išangė yra malonių kūno pojūčių šaltinis, svarbiausia veikla- mokymasis naudotis tualetu. Susidomėjimas tuštinimusi, išange, išmatomis. Tėvai reikalauja tuštintis valingai, todėl slopinama patirti pasitenkinimą- konfliktas su autoritetu. Vaikas laipsniškai išmoksta kontroliuoti( savikontrolė). Agresyvumas išreiškiamas tarša ar tuštinimos susilaikymu. Pasitenkinimas patiriamas iš socializacijos( tėvų pagyrimas). jei motina pernelyg griežta ir reikalaus per anksti- defekacija. Tokie žmonės labai taupūs, pedantiški.

Falinė st.( 3-6m.) Svarbiausia kūno dalis varpa. Berniukai ja didžiuojasi, o mergaitės pavydi. Vaikas jaučia kaltę dėl seksualinių fantazijų. Seksualinis sujaudinimas ir malonumas sutelktas į klitorį ir varpą. Liečiami lytiniai organai. Išreiškiant agresiją naudojami įvairūs ginklai, puolimai. Sudėtingas jausmų Edipo kompleksas( berniukas susitapatina su motina, po to ima seksualiai jos trokšti, nekenčia savo konkurento tėvo, bet jo ir bijo, kad jis sužinos apie jo troškimus ir jį kastruos). Svarbu nuslopinti libido motinai ir priešiškumą tėvui ir susitapatinti su tėvu- įvyksta identifikacija. Susiformuoja superego. Malonumo principus pakeičia realybės principai.

Latentinis periodas(7-11 metų) seksualiniai poreikiai ramūs, o vaikas gali nukreipti energiją į mokymąsi, žaidimus. Id siekimai reiškiasi silpnai, labiau matoma ego, superego.Įsisavinami nauji kognityviniai gebėjimai, išsiplečia supantis pasaulis( ne tik šeimos nariai).

Genitalinė stadija(paauglystė)  malonūmų pojūčių šaltinis yra lytiniai organai. Froidas manė, kad ši stadija trunka visą likusį gyvenimą. Rimtį sutrikdo lytinis brendimas. Gali atsinaujinti Edipo konfliktas, jei nebuvo išspręstas. Mėginimas atsiskirti nuo šeimos( nenori būti emociškai priklausomi). Seksualiniai impulsai nukreipti į priešingą lyt. asmenį, meilė altruistiškesnė. pagrindiniai siekiai meilė ir darbas. Susiformuoja stiprus Ego.

Psichosocialinės raidos etapai pagal E. Eriksoną(1902m. gimė).

Pratęsė Froido darbą. Pasiūlė psichosoacialinę sampratą. Išskyrė 8 st. Kiekvinoje stadijoje augimo krizė. Kiekvienai būdinga tarpasmeniniai ir intrapsichiniai uždaviniai. Pozityviai išsprendus padidėja jėgos, esant nesekmiai- fiksacija. Eriksonas akcentavo somatinių, asmeninių ir socialinių jėgų sąveiką, kultūrinės aplinkos svarbą.

0-1 metai Saugumas- nesaugumas

Vaikas išmoksta arba ne pasitikėti kitais, kurie juo rūpinasi.

1-3 metai Autonomiškumas- gėda

Mokosi pats pasirūpinti savimi, naudotis tualetu, kalbėti arba abejoja savo sugebėjimais. pasididžiavimas savimi.

3-6 metai Iniciatyvumas- kaltė

Atlieka veiksmus kaip suaugę, kartais peržengia ribas ir jaučia kaltę.

7-11 metai Meistriškumo- menkavertiškumo

Intensyviai mokosi, siekia būti produktyvus, arba jaučiasi nepilnavertis, nesugebantis ką nors gerai padaryti.

Paauglystė(12-18m.) Identiškumas- vaidmenų neaiškumas

Nori išsiaiškinti kas jis yra. Pasiekia seksualinį, etinį, profesinį identiškumą arba neturi aiškaus supratimo apie ateityje laukiančius vaidmenis.

Jaunystė Intymumas- izoliacija

Siekia kito žmogaus meilės, draugystės arba lieka izoliuotas.

Vidutinis amžius ( nuo 28m.)Generatyvumas- stagnacija

Dirba, puoselėja šeimą arba lieka sustingęs.

Senatvė(nuo 75m.) Integracija- neviltis

Stengiasi suprasti ar gyveno prasmingai arba supranta, kad nepasiekė tikslo.

Kognityvinės raidos stadijos J. Piaget teorijoje(1896-1980m.).

Mažiau analizuoja motyvus ir elgesio pasekmes, dėmesio centre- žmogaus mąstymas, mąstymo aktyvūs procesai. Pastebėjo, kad to paties amžiaus vaikai daro tas pačias klaidas: kaip vaikas mąsto priklauso nuo protinių sugebėjimų, o ne nuo to ką išmoko. Įrodė, kad vaikui būdinga ypatinga mąstymo logika, kuri skiriasi nuo suaugusiųjų logikos kokybiškai. Manę, kad suaugę ir vaikai kuria prtoines schemas, kurios padeda organizuoti savo suvokimą ir patyrimą. Protinė pusiausvyra vyrauja tol, kol asmuo nesusiduria su prieštaraujančiais vienas kitam suvokimu ar patirtimi. Pusiausvyros netekimas lemia naują protinio augimo periodą.

0-2mSensomotorinė- aplinkai pažinti vaikas naudoja jutimus ir motorinius sugebėjimus. Įsisamonina objektų pastovumą, jog jie yra nors jų nemato. Pradeda prisiminti ir įsivaizduoti.

2-6m.Priešoperacinė – Naudoja simbolinį mąstymą, kalba, mąstymas egocentriškas, kuris palaipsniui mažėja, bando suprasti kitų požiūrį. Vaizduotė labai išlavėjusi.

7-11m.Konkrečių operacijų –Taiko logines operacijas, mokosi suprasti masės, svorio, skaičių tvermės dėsnius. Vyresnis nei 7m. vaikas supranta, kad vandens kiekis aukštoje ar žemoje stiklinėje nepasikeitė.

Nuo 13m. Formalių operacijų –Paauglys ir suaugęs sugeba mąstyti abstrakčiai, hipotetinėmis   sąvokomis. Dažnai pervertina savo sugėbėjimus. Dėmesio   centre etiniai, politiniai, socialiniai klausimai.

Klinikinio ištyrimo ir terapijos plano sudarymo vaikų ir paauglių psichiatrijoje principai. Gydymo principai vaikų ir paauglių psichiatrijoje, biologinių ir psichosocialinių metodų derinimas 

Ištyrimo principai:

Nuodugniai apžiūrėti dėl sklaidos trūkumų (mikrocefalija, neproporcingos galūnės, pirštų suaugimai, veido deformacijos), tai gali padėti diagnozuoti protinį atsilikimą.

Stebėti elgesį: stereotipiški judesiai, lingavimai (autizmas), mimika, akių kontaktas, kalba.

Renkant iš vaiko anamnezę būtina sudaryti tarpusavio ryšį, tam padeda žaidimai, piešiniai (kai kada per piešinius vaikas pasakoja daugiau, nei kalbėdami, pvz., apie patirtą prievartą).

Pokalbio metu vertinamas mąstymas (konkretus, abstraktus, nuoseklus ir t.t., kaip sugeba apibendrinti)

Stebint, kaip vaikas žaisdamas bendrauja su kitais vaikais, galima spręsti apie bendravimo įgūdžius, stebėti, kaip reaguoja į aplinką, kiek rodo iniciatyvos, kaip reiškia emocijas. Iš žaidimo galima spręsti apie hiperkinezinį sindromą, specifinius raidos sutrikimus.

Stebėti vaiką įvairiose situacijose, nes tik taip galima patikimai diagnozuoti elgesio sutrikimus, hiperkinezinį sutrikimą, specifinius raidos sutrikimus (vienaip elgiasi namuose ir gydytojo kabinete).

Diagnozuojant tikus galima naudotis filmuota medžiaga.

Esant depresijai naudojamos specifinės depresijos skalės (BDI), tikams įvertinti taip pat yra specialios skalės (Yale Global Tic Severity Scale). Intelekto vertinimo tyrimai (Vekslerio metodika).

Psichosocialinio vaiko funkcionavimo (adaptacijos) įvertinimo skalės: Galių ir sunkumų klausimynas (1 pav.), jo pagalba galima įvertinti emocinius, elgesio, hiperaktyvumo simptomus. Nuodugnesniam įvertinimui galima naudoti raidos ir gerovės įvertinimo klausimyną (Development and Well-Being Assesment). Sudaro daugiau nei 60 puslapių, vertinama ne tik sutrikimai, bet ir stipriosios savybės, galite pažiūrėti internete www.dawba.com.

Prieš pradedant medikamentinį gydymą reikia ištirti kraujo, kepenų funkciją, atlikti EKG. Esant nerimo ir depresinei simptomatikai rekomenduojama atlikti skydliaukės tyrimą.

Daug vaikų psichikos sutrikimų atsiranda veikiant biologiniams ir psichosocialiniams veiksniams, todėl gydant vertinga derinti biologinius ir psichologinius bei socialinius metodus. Psichosocialiniai veiksniai ypač svarbūs nerimo, prieraišumo, elgesio sutrikimams atsirasti, jie pablogina tikų, hiperkinezinio ir dėmesio sutrikimo, specifinių mokymosi sugebėjimo sutrikimų eigą, nes skatina antrinių būklių (depresijos, nerimo) atsiradimą. Pvz., jei hiperkineziniu sutrikimu sergantį vaiką nuolat barsime, liepsime sėdėti ramiai, kaltinsime dėl blogų mokymosi rezultatų ir pan., mažės jo savivertė, blogės nuotaika, atsiras nerimas, baimė ir kiti antriniai sutrikimai. Todėl gydant vaikus reiki sudaryti individualų ir kompleksinį gydymo planą.

Psichosocialiniai gydymo metodai; tai šeimos konsultavimas (pvz. mokyti autistų, protiškai atsilikusių vaikų tėvus, kaip juos auklėti, siekti, kad tėvų lūkesčiai taptų realistiški, t.t. kad jų vaikas niekada nebus toks, kaip kiti, kad reikia prisitaikyti prie savito vaiko pasaulio suvokimo, o ne mėginti jį pakeisti). Tas pats tinka ir hiperkineziniu sutrikimu sergančių vaikų tėvams: mokyti sudaryti struktūruotą dienotvarkę, vaizdiniu būdu pateikti užduotis, dažniau pagirti vaiką už pastangas, o ne bausti, mokyti juos tinkamų emocinio reagavimo būdų, tokiu būdu mažinant antrinių emocinių sutrikimų atsiradimo riziką. Informacijos tėvams teikimas padeda sumažinti tėvų patiriamą emocinį stresą ir pagerina emocinę aplinką šeimoje. Tėvus būtina įtraukti į gydymo procesą gydant valgymo sutrikimus (žr. Valgymo sutrikimų psichoterapija). Šeimos konsultavimas – tai ne vien psichoedukacija, bet ir psichoterapija (kartu su vaiku ar atskirai)

Gydant vaikus dažniausiai pradedama nuo kognityvinės elgesio terapijos, struktūruotų savireguliacijos metodų (sergantiems hiperaktyvumo sutrikimu mokoma reguliuoti impulsyvumą, ugdyti savikontrolę, savireguliaciją, užbaigti skirtas užduotis, stiprinti empatiją), žaidimų terapijos, piešimo terapijos, ir tik jei šie metodai neefektyvūs, skiriama vaistų. Gydant kai kuruos sutrikimus (pvz. tikus) didžiausias dėmesys pradžioje skiriamas antriniams emociniams sutrikimams gydyti, nes tada pagerėja pirminės ligos eiga. Vaistų skiriama atsargiai, nes vaikai jautrūs neuroleptikų sukeliamiems EPS (dažnos distonijos), o SSRI depresija sergantiems vaikams padidina suicido riziką (iš SSRI tinkamiausias yra fluoksetinas, TCA dažniausiai yra blogai toleruojami, vaikai ypač jautrūs kardiotoksiniam jų poveikiui). Vaistų dozės turi būti mažos, didinamos iš lėto. Medikamentinis gydymas dažnai būna simptominis (pvz., agresijos slopinimas autizmu sergantiems vaikams), nes etiotropinio gydymo nėra. Pažymėtina, kad vaikams, palyginti su suaugusiais, gana efektyvus placebas.

Protinis atsilikimas, psichosocialinė pagalba, ugdymo principai

Protinis atsilikims- tai grupė įvairios kilmės įgimtų ir anksti vaikystėje įgytų (iki 3 metyų amžiaus) sindromų, kurie pasireiškia bendru psichikos neišsivystymu ir sutrikusia socialine adaptacija.

Protisni satsilikims – ne liga, o raidos sutrikimas, gyvenimo bėgyje būklė gali pagerėti.

Dažnis 2-3 proc. Šis skaičius nevisai atspindi situaciją, nes psichometriniai tyrimai tiesiog taip sukurti, kad 2-3 proc. vaikų patektų į lengvai protiškai atsilikusių grupę (IQ<70). Lengvo protinio atsilikimo atvejų daugiau skurdžiose šeimose, nes čia mažesnės sąlygos vaiko lavinimuisi. Lengvą atsilikimą dažniau sukelia keleto biologinių ir socialinių veiksnių (ligos, nepriežiūra, socialinė deprivacija) tarpusavio sąveika. Vidutinio ir sunkaus protinio atsilikimo atvejų dažnis pastovus ir siekia 0,3-0,4 proc., jų atsiradimą daugiau lemia ne socialiniai, o biologiniai ir genetiniai veiksniai, paprastai būna vienas etiologinis veiksnys, stipriai paveikiantis vystymąsi:

• genetiniai sindromai
• vaistų embriotoksinis veikimas
• alkoholis
• įgimtos infekcijos
• sunki gimdymo patologija su vaisiaus asfiksija
• anksti vaikystėje patirta galvos trauma

iki 3 metų amžiaus nustatyti protinį atsilikimą labai sunku, nes sunku atskirti nuo kitų raidos sutrikimų. Diagnozė patikimiau nustatoma 4-5 metų amžiuje.

25 proc. vidutiniškai ir sunkiai protiškai atsilikusių vaikų nustatomas cerebrinis paralyžius, taip pat 25 proc. nustatoma epilepsija.

Klinika.

Bendri požymiai:

Silpnaprotystė totalinė (nesusiformavę ne tik pažinimo procesai, bet ir asmenybė)

Labiausiai nesusiformavusios ontogeneziškai jauniausios funkcijos,ypač mąstymas (nesugeba abstrakčiai mąstyti), kalba

Blogai susiformavusios emocijos (svarbios tik tiesioginės emocijos, nejaudina būsimi džiaugsmai)

Valios sutrikimai (impulsyvumas, menka motyvų kova, nesugeba planuoti veiklos, trūksta iniciatyvos, imlūs įtaigai, linkę kopijuoti kitus)

Stigmos – sutrikusi statika, koordinacija, mikrocefalija, kiti apsigimimai, endokrininės sistemos sutrikimai, širdies ydos.

Lengvas protinis atsilikimas (IQ 50-69)

• Išmoksta skaityti, rašyti, skaičiuoti
• Gera mechaninė atmintis, kalba g.b. išlavinta
• Nesugeba abstrakčiai mąstyti, apibendrinti
• Būdingas egocentriškumas, savikritikos stoka
• Sunkiai valdo potraukius, nepakankamai apgalvoja savo poelgius, lengvai pasiduoda įtaigai

Vidutinis protinis atsilikimas (IQ 35-49)

• Išmoksta kalbėti, sugeba kaupti žinias
• Gali išmokti skaityti, rašyti
• Žodynas skurdus, su tarsenos sutrikimas
• Mąstymas labai konkretus, operacijos labai žemo lygio
• Nesugeba papasakoti , negali pasakyti pagrindinės minties
• Skaičiuoja tik su vaizdinėmis priemonėmis, mintinai nemoka
• Dėmesys silpnas, nepastovus
• Asmenybė – suvokia savąjį „aš“, g.b. egocentriški, jautriai reaguoti į tai, kaip juos vertiname
• Savarankiškai gyventi paprastai nesugeba

Sunkus protinis atsilikimas (IQ 20-34), labai sunkus – (IQ<20)

• Nesugeba atlikti jokių protinių operacijų
• Nekalba arba pasako keletą žodžių, kurių prasmė neaiški
• Nesupranta kalbos, reaguoja į intonaciją
• Savojo „aš“ supratimo nebūna
• Nesugeba atlikti jokio prasmingo veiksmo, nesugeba žaisti
• Veikla –automatiški veiksmai, daug stereotipijų, siūbavimų
• Emocijas lemia fiziologinių poreikių patenkinimas
• Negali pasirūpinti savimi, nėra valyvumo įgūdžių

Yra ankstyvos reabilitacijos tarnybos, kuriose teikiama pagalba (medicininė, psichologinė, pedagoginė) su raidos sutrikimais gimusiems vaikams. Po to vaikai lanko bendrąsias arba specialiąsias ugdymo įstaigas. Suaugę lanko darbo ar užimtumo centrus, gyvena bendruomeniniuose grupiniuose (nepriklausomo gyvenimo) namuose.

Kryptingai ugdant protiškai atsilikusių vaikų psichikos, kalbos, motorikos socialinės adaptacijos, bendravimo ir kitus įgūdžius galima pagerinti adaptaciją.

Toliau pateikiama informacija apie psichosocialinę reabilitaciją Vaiko raidos centre:

Ankstyvosios reabilitacijos skyriuje teikiama pagalba šeimoms, auginančioms sutrikusios raidos vaiką arba vaikus su rizikos faktoriais raidos sutrikimui atsirasti. Ankstyvosios reabilitacijos tikslas – vaiko ir šeimos medicininė, psichologinė ir socialinė reabilitacija, gerinant jų socialinę adaptaciją ir funkcionavimą. Ankstyvosios reabilitacijos specialistų principai ir darbo kryptys:
1. mes dirbame su šeima, todėl skyriaus aplinką stengiamės pritaikyti ir vaikui, ir tėvams/globėjams;
2. stengiamės skyriuje sukurti malonią ir šiltą atmosferą, pasitikėjimą vienas kitu, gerbiame kiekvieno žmogaus nuomonę;
3. kompleksiškai tiriame vaikus (komandos principu). Įvertiname vaiko raidą, nustatome raidos sutrikimo diagnozę, visą informaciją suteikiame tėvams/globėjams;
4. sudarome vaiko reabilitacijos programą, suteikiame informaciją apie vaikui tinkamiausius reabilitacijos ir ugdymo metodus, mokome tėvus/globėjus kaip juos taikyti namuose;
5. padedame šeimai prisitaikyti bendruomenėje, sudarome šeimos pagalbos planą, teikiame psichologinę ir socialinę pagalbą šeimai;
6. bendradarbiaujame su tėvų ir specialistų organizacijomis, dalijamės informacija, vieni kitiems padedame.

Per metus skyriuje gydome vidutiniškai 400 vaikų. Tai 0-7 metų vaikai, kuriems nustatome mišrius raidos sutrikimus, cerebrinį paralyžių, autizmą, protinį atsilikimą, kalbos ir kalbėjimo, elgesio ir emocijų sutrikimus bei kitus. Dauguma vaikų turi gretutinių psichosocialinių rizikos faktorių, klausos, regos, augimo ir maitinimo sutrikimų. Kiekvienam vaikui sudaromas individualus tyrimo ir reabilitacijos planas. Didelį dėmesį skiriame tėvų/globėjų mokymui. Suteikiame informaciją apie raidos sutrikimą, įstaigas, kur šeima gali gauti pagalbą, tolimesnį gydymą. Dirbame komandos principu. Specialistų komandą sudaro gydytojas, psichologas, logopedas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, specialusis pedagogas, socialinis darbuotojas, med. slaugytoja. Manome, kad labai svarbūs komandos dalyviai yra tėvai/globėjai. Stengiamės, kad jie taptų mūsų partneriais, aktyviai reikštų savo nuomonę, dalyvautų reabilitacijos procese. Mokome tėvus/globėjus, kaip specialias žinias pritaikyti kasdieniniame gyvenime, kaip rengti, valgydinti, nešioti vaiką, mokyti buitinių higieninių įgūdžių, formuoti jo savarankiškumą.

Dirbame pagal 3 klinikines programas.
I klinikinė programa
Sutrikusios raidos ir elgesio vaikų gydymas.
1. Ankstyva raidos ir elgesio sutrikimų diagnozė:
a) raidos ir psichikos sutrikimų daugiaašė diagnostikos sistema;
b) raidos, elgesio skalių taikymas (Bayley, DISC, Capute ir kt.);
c) vaiko elgesio, motinos –vaiko santykių tyrimas, videoanalizė;
d) tarpdisciplininis vaiko vertinimas žaidimo metu ir videoanalizė;
e) šeimos socialinės būklės tyrimas, psichosocialinių stresorių įvertinimas.
2.Raidos ir elgesio sutrikimų gydymas:
a) elgesio terapija;
b) mamos-vaiko santykių terapija;
c) tėvų/globėjų individuali ir grupinė psichoterapija.
3. Vaiko socialinė adaptacija
a)socialinio funkcionavimo skalės taikymas;
b) reabilitacija:
1) socialinės adaptacijos gerinimas:
grupinė žaidimų terapija,
grupinė Montessori terapija,
pasakų grupinė terapija;
2) kasdienio gyvenimo įgūdžių formavimas:
Montessori terapija,
kineziterapija,
ergoterapija;
4. Šeimos psichosocialinė reabilitacija.

IIklinikinė programa
Vaikų cerebrinio paralyžiaus ankstyva diagnozė, gydymas ir reabilitacija.
1.Ankstyva cerebrinio paralyžiaus diagnostika:
a) raidos ir psichikos sutrikimų daugiaašė diagnostikos sistema;
b) motorinės raidos tyrimo testai;
c) naujagimio bendrųjų judesių tyrimas videoanalizės metodu;
d) Vojta diagnostika.
2. Gydymas
a) Dysport (botulino toksinas);
b) mitybos ir augimo sutrikimų gydymas.
3. Reabilitacija
a) klasikinė, Vojta ir Bobath kineziterapija;
b) maitinimo terapija;
c) sensomotorinė stimuliacija, muzikos terapija;
d) kompensacinės technikos taikymas;
e) alternatyvios komunikacijos mokymas.
4. Vaiko ugdymas.
5. Šeimos psichosocialinė reabilitacija.

VISAPUSIS VAIKO RAIDOS TYRIMAS IR REABILITACIJA

1. vaiko raidos diagnozė pagal daugiaašę sistemą.
   2. raidos tyrimo testai ir duomenų interpretacija. vaiko – mamos santykių terapija, elgesio terapija, šeimos terapija. videoanalize.
   3. maitinimo sutrikimų diagnostika ir terapija.
   4. ergoterapija.
   5. grupine ir individuali sensomotorine stimuliacija.
   6. vaikų su cp gydymas botulino toksinu.
   7. tėvų mokymas ir tėvų paramos grupės.
   tėvų mokymo kambario įrengimas (videomedžiaga,
   informaciniai lapeliai, literatūra).
   8. struktūrinis mokymas (grupinis ir individualus).
   9. kompiuterių terapija.
   10. psichosocialine pagalba šeimai. bendradarbiavimas su kitomis institucijomis.
   11. transdisciplininis raidos tyrimo metodas.

Prioritetai:

• mamos – vaiko santykių, elgesio terapija;
  • mamos psichoemocinė būklė ir jos palaikymas;
  • vaiko raidos tyrimas ir reabilitacinė programa;
  • šeimos psichosocialinės būklės tyrimas;
  • psichologinė ir socialinė pagalba šeimai.

AUTIZMO SUTRIKIMAS IR ASPERGERIO SINDROMAS (AS): KLINIKOS YPATUMAI, KOMPLEKSINĖS PAGALBOS PRINCIPAI

Autizmas – tai įvairiapusis raidos sutrikimas, pasireiškiantis per pirmus 3 gyvenimo metus trijose veiklos srityse: 1) socialinėje sąveikoje, 2) komunikacijoje, 3) elgesyje bei interesų rato ypatumais. TLK-10: F84. Terminas sugalvotas Bleulerio XXa. pradžioje, o kliniką aprašė – Aspergeris ir Kaneris.

Epidemiologija. Autizmo paplitimas 10 – 14 : 10 000. Autizmo sutrikimas bei AS vienodai pasiskirstę visuose socioekonominiuose sluoksniuose. B:M = 2-3 : 1. Įskaitant lengvesnes autizmo formas paplitimas gali siekti net 1% mokyklinio amžiaus vaikų populiacijoje.

Etiopatogenezė. Autizmas yra įvardinamas kaip nespecifinis sindromas, kurį sukelia įvairūs kenksmingi: organiniai faktoriai (įgimtos infekcijos – pvz.: raudonukė, CMV, toksloplazmozė, sifilis ir kt.; encefalitai; medžiagų apykaitos sutrikimai – pvz.: fenilketonurija, hipotireozė; chromosominės ligos); biologiniai faktoriai; genetiniai faktoriai (pvz.: fragiliosios X chromosomos sindromas).

Dažnai kartu yra fizinių anomalijų, kurias sukelia įvairūs žalingi veiksniai pirmaisiais 3 nėštumo mėnesiais. 70-90% lydi protinis atsilikimas. Autizmo sutrikimo atvejais dažnai kartu būna ir epilepsija: 30-40% autizmo atvejų pasireiškia epilepsijos priepuoliai iki 30 metų amžiaus.

Pagal autizmo sutrikimo etiologiją išskiriamos 4 pagrindinės grupės: l) šeimyninis; 2) susijęs su kitu specifiniu nozologiniu vienetu; 3) su nespecifiniais smegenų disfunkcijos požymiais, kai šeimoje nėra autizmo ar ryškių smegenų disfunkcijos atvejų; 4) autizmas be nespecifinių smegenų disfunkcijos požymių, kai šeimoje nėra autizmo ar ryškių smegenų disfunkcijos atvejų.

Komorbidiškumas. Šių sutrikimų atvejais stebimi lengvai išreikšti autizmo triados simptomai, todėl šie sutrikimai priskiriami autizmo spektrui: su kitais autizmo spektrui priskiriamais sutrikimais, tikai, specifiniai mokymosi sugebėjimų raidos sutrikimai, hiperkineziniai bei dėmesio sutrikimai, enurezė, nervinės anoreksijos, depresija.

Iškelta hipotezė, kad vystosi dėl disfunkciškos mielinizacijos, kuri sutrikdo smegenų raidą ar dėl dopaminerginių takų hiperfunkcijos smegenų kamiene ir mezolimbinėse struktūrose.

Klinika. Autizmo sutrikimą galima įtarti 18 mėn. amžiuje, o patikimai diagnozuoti 4-5 metų amžiuje. AS klinikos ypatumai gali išryškėti tik 6-8 metų amžiuje. Diagnozuojant, remiamasi trimis pagrindiniais klinikiniais požymiais, dar vadinamais L.Wing triada, apimančiais sunkius sutrikimus trijose pagrindinėse srityse: socialinė sąveika, verbalinė ir neverbalinė komunikacija, vaizduotė.

• Anksčiausiai pasireiškiantys požymiai: kūno sustingimas ar pasipriešinimas, laikant kūdikį ant rankų; kūdikiui tas pats, kas jį ima ant rankų; hiperreaktyvumas arba nesugebėjimas atsakyti į sensorinius stimulus; neimituoja garsų, ges-tų ar išraiškų; nuolat supasi, linguoja; atrodo, lyg būtų kurčias; verksmas nesusijęs su poreikiais; sutrikusi miego ir valg-ymo ciklų raida; netolygi motorikos raida; nėra ankstyvų socialinių atsakų (nėra ar uždelstas atsakas šypsena); nepaka-nkamas akių kontaktas arjonebuvimas;trūksta betarpiškumo,vaikas pernelyg ramus ar,atvirkščiai,dirglus, nervingas
• Vaikui augant, išryškėja sutrikęs domėjimasis daiktais, savotiški žaidimai (pvz., mėgsta žaisti su seilėmis, pirštais, specifiniais buitiniais daiktais, tuo tarpu “vaikiškais” žaislais visiškai nesidomi). Kartais vaikas turi specifinį “prisirišimo” objektą, pvz., skepetaitę, virvutę ar kt, su kuriuo niekur nesiskiria, ir kurio negalima pakeisti kitu. Būdinga, jog vaikas domisi daikto dalimi, o ne visuma, dažnai žaidžia neįprastai, vienpusiškai, funkcionaliai, nesugeba žaisti vaizduotės žaidimų, laužo žaislus. Žaidimuose, trūksta socialinių ir kūrybinių aspektų, daiktus laužo, į žmones gi linkę reaguoti kaip į daiktus, pasižymi akių kontakto kokybiniais savitumais,y. kitaip žvilgsnį naudoja bendravime.
• Atsilieka savitvarkos įgūdžių formavimasis.
• Atsiranda pasikartojantys motorikos manieringumai, stereotipiniai, nuolat besikartojantys judesiai,, lingavimas, plasnojimas rankomis, šokinėjimas ant pirštų galų, įvairūs judesiai plaštakomis ir pirštais.
• Polinkis laikytis jiems įprastų rutinų, ritualų, naujos patirties vengimas.
• Stereotipiškumas kalboje (vis klausia to paties, arba nuolat kalba tuos pačius dalykus, nekreipdami dėmesio į aplinkinių atsakus) bei piešiniuose (nuolat piešia tą patį, kartojasi tie patys motyvai, formos, detalės).
• Išryškėja neįprastas jautrumas stimuliacijai (pvz., tam tikriems garsams, skausmui, šviesos atspindžiams, nejautrumas skausmui, temperatūrai).
• Išrankumas maistui, drabužiams.
• Nuolatinis daiktų laižymas, uostymas, barškinimas, jų paviršiaus lietimas ir kt.
• Būdingas hiperaktyvumas ar hipoaktyvumas, dažnai kartu pasireiškia ir agresyvumas, impulsyvumas, save žalojantis elgesys, greita nuotaikų kaita, egocentriškumas, užsispyrimas, siekiant to, ko jie nori, kas juos domina. Dažnai jie nepaiso kitų nuomonės ir interesų. Ilgainiui susiformuoja atkaklaus ir itin užsispyrusio elgesio būdai ar sudėtingi ritualai, jie dažnai būna dirglūs, pikti, konfrontuojantys. Dėl sensorinės integracijos sutrikimų nesugeba pajusti, suprasti aplinkinių būsenų, veiksmų, lūkesčių.
• Kalbos ir kalbėjimo sutrikimai: kūdikis nustoja guguoti, vaikas – kalbėti, neimituoja garsų, gestų ar išraiškų (kartais garsus kartoja nebendraudamas). Intonacijos, artikuliacijos, tempo, tembro savitumai, echolalijos, stereotipiškumas, pasikartojimai, šabloniškumas. Šiems vaikams sunku palaikyti pradėtą pokalbį ir bendravimą. Vietoj pirmojo asmens (“aš”) kalboje jie dažnai naudoja antrąjį ar trečiąjį asmenį, arba vadina save vardu.
• Verbaliniame bendravime ir abstraktaus pobūdžio užsiėmimuose sunkumai, o regos-erdvės ar mechaninės funkcijos gali būti nepakenktos ar net labai geros, pvz., puiki mechaninė atmintis, gebėjimas atlikti aritmetinius veiksmus, pasakyti žodį paraidžiui, muzikiniai, dailės ir kt. gabumai. Retais atvejais stebimi itin ryškūs ir stulbinantys intelekto funkcijų netolygumo atvejai. Regimąją informaciją suvokia žymiai geriau, nei žodinę.
• Interesų ratas dažniausiai yra ribotas, tačiau labai intensyvus. Pavyzdžiui, vieni vaikai nuolat barškina įvairius daiktus, žiūrėdami, kokį garsą jie išgauna, ar graužia medinius daiktus, plėšo popierius, kiti labai mėgsta muziką, vartyti žurnalų, knygų puslapius, rinkti spalvotas pagaliukus, dėlioti dėliones, ir kt.
• Be iniciatyvos, jiems reikia aplinkinių pagalbos, reikalavimų ar skatinimų.
• Jų mąstymas pasižymi smulkmeniškumu, konkretumu, nesugebėjimu apibendrinti, prasmės suvokimo stoka. Šiems vaikams sunku įsijungti į kokią nors veiklą, o pradėjus pabaigti, pereiti prie kito pobūdžio veiklos. Gavę užduotį, jie dirba trumpai, nes dėmesį greitai atitraukia įvairūs aplinkos dirgikliai, ypač per didelė regimųjų ir/ar girdimųjų stimulų gausa.
• Išorine išvaizda nesiskiria nuo kitų vaikų, tačiau dėl ryškių elgesio ir bendravimo ypatumų šie vaikai labai išsiskiria iš savo bendraamžių.

Aspergerio sindromas (AS). Šiam sindromui būdinga nesutrikusi kalbos bei kognifyvinių funkcijų raida, normalus ar aukštas intelektas, originalus mąstymo būdas bei ryškus motorikos negrabumas, nerangumas. Šiuo metu AS įvardinamas kaip švelnus autizmo variantas su galimu dideliu paveldimumu. Iki šiol diskutuojama, ar tai atskiras nozologinis sindromas (dar vadinamas rezidualiniu, švelniu, gerų sugebėjimų, aukšto funkcionavimo lygio autizmu, autistine psichopatija), kiek jis persidengia su lengvo išreikštumo laipsnio autizmu, todėl nuolat iškyla klausimų apie autizmo, kaip sutrikimo, diagnostines ribas ir diagnostikos kriterijų specifiškumą. Požymiai.

1. Socialinio bendravimo sutrikimai: intuityvaus pajautimo bendravime stoka, socialiai ir emocionaliai netinkamas, neprognozuojamas elgesys, elgesio moduliavimo pagal socialinį kontekstą stoka (pvz: su bendraamžiais kalba „kaip seneliai“), nesugebėjimas ir / ar nenoras bendrauti su bendraamžiais, egocentrizmas, vienišumas. Paauglystėje bandydami pritapti prie bendraamžių ima vartoti alkoholį ir kt.
2. Neverbalinio bendravimo sutrikimai: ribota, negili, neįvairi veido išraiška, keistas, savotiškas žvilgsnis, dažnai netinkama situacijai veido išraiška, nesugeba bendraujant ženklų ar informacijos perteikti akimis, nežiūri į kitus arba savotiškas akių kontaktas, neįprastos veido grimasos ar tikai, ribotas gestų naudojimas, motoriniai manieringumai, nejaučia distancijos, per arti priartėja prie kitų.
3. Emocijos: empatijos stoka, neįprasta ir netinkama emocijų išraiška, sunku suvokti savo ir kitų jausmus, iš veido išraiškos nesupranta emocijų, bendraujant nejaučia subtilių signalų, neprisiderina, polinkis suktis arba plasnoti, plevėsuoti rankomis susijaudinus, polinkis turėti keistų, neįprastų baimių.
4. Kalbos ir kalbėjimo savitumai: neįprasta kalbėsena, balso, intonacijos ir tembro savitumai, formali pedantiška kalba, kalba per daug arba kalba per mažai, nuoseklumo, sąryšio pokalbiui stoka, besikartojantis kalbos šablonas, perkeltinės prasmės, juokų supratimo stoka, garsiai mąsto ir galvoja.
5. Stambiosios ir smulkiosios motorikos nerangumas, prasta kūno judesių koordinacija. Pvz.: nesugeba susisegti sagų.
6. Sensorinis sensityvumas: įvairiems garsams, prisilietimui, tam tikriems rūbams, įvairiems kvapams, maisto skoniui, sudėčiai ar konsistencijai, įvairiems vizualiniams stimulams, skausmui, temperatūrai.
7. Pažinimo ir mąstymo ypatumai: specifiški intensyvūs riboti interesai, daugiau mechaniškumo nei prasmės, puiki ilgalaikė atmintis, intensyvus fokusavimasis į detales, sunku atskirti esminius dalykus nuo neesminių, mąstymo rigidiškumas, lankstumo stoka, sunkiai persijungia į kitą veiklą, vizualiniai stimulai suvokiami geriau nei verbaliniai, labai netolygūs sugebėjimai įvairiose srityse, nesugeba žaisti vaizduotės žaidimų, polinkis laikytis ritualų ir rutinų, didelis jautrumas lūkesčių ar įprastos tvarkos pasikeitimui.

H.Aukštas įtampos ir nerimo lygis: dažni psichosomat sutrikimai,depresijos epizodai,grubaus agresyva elgesio protrūk

Diagnostika. Autizmo diagnozei nustatyti būtinas išsamus ir kompleksinis vaiko būklės įvertinimas. Autizmas diagnozuojamas stebint ir analizuojant vaiko elgesį, bendravimą, surinkus išsamią anamnezę. Tyrimo metu vaiką būtina stebėti ne tik naujoje, bet ir jam įprastoje namų, mokyklos klasės ar darželio grupės aplinkoje. Renkant anamnezę, dėmesys kreipiamas į perinatalinio periodo ir vėlesnės vaiko raidos ypatumus, persirgtas ligas, šeimos gyvenimo psichosocialines aplinkybes, tėvams kylančius sunkumus auginant vaiką. Išanalizavus visus gautus ir turimus duomenis, diagnozė nustatoma pagal TLK-10 diagnostikos kriterijus. Jei vaikas surenka reikiamą kriterijų skaičių, jam diagnozuojamas vaikystės autizmas (F84.0), arba Aspergerio sindromas (F84.5). Jei klinika neatitinka visų reikiamų diagnostikos kriterijų, tačiau vaikas turi ryškių autizmo bruožų, jam diagnozuojamas netipiškas autizmas (F84.1).

Reikia skirti ir psichologo ištyrimą, nustatyti intelekto koeficientą (IQ), sugebėjimų lygį įvairiose srityse.

Diferencinė diagnostika. Kalbos vystymosi sutrikimai, prieraišumo sutrikimai, protinis atsilikimas su lydinčiais emociniais ir elgesio sutrikimais, neįprastai ankstyva šizofrenija ir Rett’o sindromas.

Gydymas. Sudaroma individuali programa, kurioje dalyvauja reikiamų specialistų komanda: psichiatras, logopedas, socialinis darbuotojas, psichologas, ergoterapeutas, kt.. Būtinas komandos bendradarbiavimas su tėvais. Tikslas – padėti pritapti autistui, kitaip kokybiškai suvokiančiam pasaulį, mūsų visuomenėje, pagerinti jo gyvenimo kokybę. Principai:

• Vengti versti laikytis nesuprantamų taisyklių;
• Struktūruota aplinka;
• Ritmiška dienotvarkė;
• Vizualinės schemos;
• Minimalus aplinkos dirgiklių kiekis;
• Simptominis gydymas psichotropiniais vaistais pagal reikalą.

Pagal amžių ypatumai:

• Ikimokykliniame amžiuje: tėvų konsultavimas, mokymas, išsamus ištyrimas, diagnozės nustatymas; gydymo bei ugdymo plano sudarymas;
• Mokykliniame amžiuje: tinkama medicininė bei socialinė pagalba;
• Paauglystėje: integracija į bendruomenę, užimtumo ir darbo problemos sprendimas.

Esant AS specifinio gydymo nereikia – vaikas ugdomas, t.y. taikoma specialioji mokymo programa, lavinami gabumai, kuriuos turi, mokoma elgesio su bendraamžiais. Labai padeda piešimo, elgesio terapija, tiek individuali, tiek grupinė.

Prognozė.

Labai svarbu kuo anksčiau įtarti ir diagnozuoti šį sutrikimą, nes autizmas yra raidos sutrikimas, besitęsiantis visą gyvenimą. Todėl ankstyvoje vaikystėje prognozuoti reikėtų labai atsargiai. Autizmo sąlygoti bendravimo sutrikimai riboja vaikų raidos, mokymosi, socialines galimybes. Svarbu kuo anksčiau nustatyti autizmo simptomus, nes ankstyvos kompleksinės intervencijos turi didelį terapinį poveikį, užtikrinama optimali vaiko raida ir vykdoma tolesnių raidos sutrikimų prevencija. AS turintys asmenys suaugę gali dirbti ir gyventi savarankiškai. Literatūroje nurodoma, jog nors su amžiumi įgyjama vis daugiau bendravimo įgūdžių ir simptomai švelnėja, tačiau šiam sindromui būdingi ypatumai išlieka visą gyvenimą. AS turintys vaikai augdami palaipsniui išmoksta socialinio elgesio taisyklių. Jei pavyksta konstruktyviai pritaikyti šių vaikų specifinius, originalius sugebėjimus ir pomėgius, tuomet jų socialinė adaptacija gana gera, jie sėkmingai baigia aukštuosius mokslus ir gali daug pasiekti gyvenime. Sunku nubrėžti ribą tarp švelnaus išreikštumo autizmo, arba AS bruožų ir normos variantų, apimant gabių ir originalių sveikų žmonių asmenybes, todėl nurodoma, jog šį sindromą diagnozuoti reikėtų tais atvejais, kai sutrikimai yra stipriai išreikšti, ir socialinė adaptacija labai sutrikusi.

SPECIFINIAI MOKYMOSI SUGEBĖJIMŲ RAIDOS SUTRIKIMAI (SMSRS): KLINIKOS YPATUMAI, PAGALBOS KRYPTYS

Definicija. Tai yra sutrikimai, kurių metu normalus mokymosi įgūdžių įsisavinimas sutrinka ankstyvosiose raidos stadijose. Mokymosi sutrikimai išryškėja, vaikui pradėjus mokytis, lankyti mokyklą, ir pasireiškia tuo, kad vaikas nesugeba išmokti ir mokytis taip gerai, kaip jo bendraamžiai, išryškėja nepažangumas.

Epidemiologija. 3-9%. B:M = 3-5 : 1.

Etiopatogenezė. Skiriami biologiniai veiksniai; nebiologiniai veiksniai (nėra galimybės mokytis, prasta mokymosi kokybė esant šiems sutrikimams). Mokymosi sutrikimų priežastimi laikomos kognityvinės veiklos anomalijos, sukeltos tam tikrų biologinių disfunkcijų. Tai nėra tiesiog galimybių mokytis nebuvimo pasekmė ar bet kokios smegenų traumos ar ligos padarinys. Dažnai anamnezėje – sulėtėjusi kalbos raida, būdingi girdimosios informacijos apdorojimo ir girdimosios atminties sutrikimai, sunkumai skirti kairiąją ir dešiniąją puses. Tyrimai parodė, jog SMSRS yra paveldimi. Be biologiškai determinuotų kognityvinių funkcijų sutrikimų ar nepakankamumo, mokymuisi turi įtaką: aplinkos dirgikliai, jų stoka ir perteklius, miegas, alkis, sotumo jausmas, vidinės ramybės, saugumo jausmas, seksualumas, emocijos, šeimos situacija, mokyklos aplinka, visuomenės poveikis.

Klasifikacija. Pagal TLK-10: F81.0

1. Specifinis skaitymo sutrikimas – žymus specifinis skaitymo sugebėjimų raidos pažeidimas, kuris negali būti paaiškintas vien tik protiniu vaiko amžiumi, nepakankamu regos aštrumu ar neadekvačiu mokymusi.

• gali būti sutrikę gebėjimai iškoduoti, o suvokimas – normalus, t.y. Nors raides pažįsta, bet neperskaito.
• Iškodavimas nesutrikęs, suvokimas – sutrikęs – t.y. Asmuo gali perskaityti įvairius tekstus, bet nesuvokia, ką perskaitė.
• Ir iškodavimas, ir suvokimas sutrikę. Šiuo atveju yra bendras kognityvinis sutrikimas, vad. skaitymo atsilikimas, neišsirutuliojimas.

Be specifinio skaitymo sutrikimo dažnai pasireiškia rašymo sunkumų, kurie dažnai išlieka ir paauglystėje, netgi jei skaitymo sugebėjimai daugiau ar mažiau pagerėja. Trečioje-ketvirtoje klasėje išryškėja papildomai prisidedančios rašymo problemos, vaikai daro gramatines ir skyrybos klaidas. Be akademinių nesėkmių, dažnos komplikacijos pradinės mokyklos pabaigoje ir vidurinėje mokykloje būna pamokų nelankymas ir socialinės adaptacijos problemos, žemas savęs vertinimo jausmas, santykių su bendraamžiais problemos.

2. Specifinis raidžių suvokimo sutrikimas: t.y. specifinis ir žymus raidžių suvokimo raidos pažeidimas, kai nėra ar nebuvo specifinio skaitymo sutrikimo. Šis pažeidimas negali būti paaiškinamas vien žemu protiniu amžiumi, regos aštrumo problemomis ar neadekvačių mokymu. Pažeistas tiek sugebėjimas pasakyti žodžius paraidžiui, tiek juos teisingai parašyti. Sutrikimas nediagnozuojams vaikams, kurių problema tėra pats rašymo procesas.
3. Specifinis aritmetinių sugebėjimų sutrikimas: t.y. specifinis aritmetinių sugebėjimų pažeidimas, nepaaiškinamas vien bendru protiniu atsilikimu ar labai netinkamu mokymusi. Daugiau pažeidžiami sugebėjimai atlikti pagrindines aritmetines operacijas – sudėtį, atimtį, daugybą ir dalybą, o ne abstraktesni materialiniai įgūdžiai. Vaikas nesugeba suprasti konkrečių aritmetinių veiksmų sąvokų, nepakankamai supranta matematinių terminų ir simbolių, neatpažįsta skaitmenų, sunkiai atlieka standartinius aritmetinius veiksmus, nesugeba patenkinamai išmokti daugybos lentelės.
4. Mišrus mokymosi sugebėjimų sutrikimas. Įeina sutrikimai, kuriems esant pažeidžiami tiek aritmetiniai, tiek skaitymo ar rašymo sugebėjimai, bet sutrikimai nepaaiškinami vien bendru protiniu atsilikimu ar neadekvačių mokymu.
5. Kiti bei nepatikslinti mokymosi sugebėjimų raidos sutrikimai.

Klinika. Dažniausiai IQ yra normos ribose, ir jutimo organai nepažeisti.

Komorbidiškumas su hiperkineziniu sutrikimu, elgesio sutrikimais, tikais, neurofibromatoze, epilepsija. Dauguma SMRS vaikų kartu turi antrinių nuotaikos (depresijos), nerimo sutrikimų, šeimos santykių ir socialinės adaptacijos sunkumų.

Diagnostika. Būtinas diagnostikos požymis yra tai, kad sutrikimas kokia nors forma pasireikštų ankstyvajame mokykliniame amžiuje. SMSRS diagnozei yra keletas pagrindinių reikalavimų:

• Turi būti kliniškai reikšmingas tam tikro mokymosi sugebėjimo sutrikimas.
• Sutrikimas turi būti specifinis tuo požiūriu, kad jis negali būti visiškai paaiškintas protiniu atsilikimu ar lengvesniais bendrojo intelekto pajėgumo pažeidimais.
• Pažeidimas turi būti tiesiogiai susijęs su raida, jis turi pasireikšti ankstyvajame mokykliniame amžiuje, o ne atsirasti vėlesniame mokymosi proceso etape.
• Neturi būti išorinių veiksnių, kurie galėtų būti reikšminga mokymosi sunkumų priežastimi.
• SMSRS neturi būti tiesioginė nekompensuotų regėjimo ar klausos pažeidimų pasekmė.

Diferencinė diagnostika.

• Normalios mokymosi, pažangumo variacijos;
• Apleistumas, nepriežiūra šeimoje .
• Elgesio sutrikimai.
• Reikia atskirti smulkiosios motorikos problemas, vedančias į mechaninius rašymo sunkumus, ir su kalba susijusius mokymosi sutrikimus, verdančius į problemas, susijusias su rašytine kalba.

Gydymas. Dažniaisiai SMSRS pastebi ar įtaria mokytojai. Būtinas visų vaiko psichinio funkcionavimo ištyrimas ir įvertinimas. Terapinės intervencijos turi būti nukreiptos į kiekvieną rastą kylančių sunkumų sritį. SMSRS turintys vaikai dažniausiai nukleipiami ištyrimui į pedagogines psichologines mokyklų tarnybas pagal gyvenamąją vietą.

• Vaikui gali būti modifikuojama arba adaptuojama mokymo programa.
• Papildomai turėtų dirbti specialieji pedagogai, logopedai. Ergoterapeutai, kineziterapeutai ir kiti specialistai turėtų padėti vaikui lavinti nerangią motoriką, gerinti sensorinę integraciją.
• Socialinių įgūdžių formavimas.
• Santykių su bendraamžiais gerinimas, pasitikėjimo savimi, saviraiškos, aktyvumo skatinimas.
• Šeimos konsultavimas (mokymas suprasti vaiką, padėti organizuoti vaiko lavinimą), šeimos narių PT, esant reikalui pedagogų konsultacija. Svarbu nuolat pabrėžti ir išryškinti teigiamas, stipriąsias vaiko puses, jo pastangas ir sugebėjimus. Reikia parinkti tinkamą užklasinę veiklą, sporto būrelius, apgalvoti įvairias socialines situacijas, vaiko savijautą jose, vengiant drovumo, baimę, nesėkmes keliančių situacijų.
• Psichoterapija individuali ar grupinė. ypač dėl prisidedančių emocinių bei nuotaikos, elgesio problemų.
• Specifinis medikamentinis gydymas SMSRS gydyti netaikomas.

Prognozė. Tai yra viso gyvenimo sutrikimai. Šie neurologinį pagrindą turintys sutrikimai neišnyksta.

VAIKŲ AMŽIAUS DEPRESIJOS YPATUMAI IR GYDYMO PRINCIPAI. SUICIDINIS ELGESYS VAIKŲ IR PAAUGLIŲ AMŽIUJE. 

Sukaupta pakankamai duomenų už tai, kad depresija ir kiti afektiniai sutrikimai dažnai pasitaiko ne tik suaugusiųjų amžiuje, bet ir vaikystėje, o juo labiau – paauglystėje.

Afektiniams (nuotaikos) sutrikimams skirtas atskiras poskyris – F.3 – TLK-10 klasifikacijoje. Paplitimas. Depresija diagnozuojama 2 % vaikų ir 4-8 % paauglių, b:m=1:3.

Klinika. Kiekvienas vaikas kartais būna liūdnas. Tačiau tai dažniausiai yra normali su liūdesiu susijusi emocija. Depresijai diagnozuoti būtina, kad sveikatos sutrikimas atitiktų klasifikacijoje apibrėžtas depresijos epizodo kriterijus. Depresijos klinikiniai pasireiškimai vaikų ir paauglių amžiuje gali gerokai skirtis nuo suaugusiųjų depresijos:

Suaugusiųjų depresija	Simptomų triada: 1) mąstymo procesų nuslopinimu ir sulėtėjimu, 2) liguistai pablogėjusia nuotaika ir 3) nuslopinta motorika.
Mažesniems vaikams	Būdingi su nerimu susiję simptomai, somatiniai nusiskundimai, pykčio ir sunkiai valdomo elgesio priepuoliai, kitos nepaklusnaus elgesio problemos.
Iki 3 metų	Vaiko depresijos priežastis dažniausiai yra motinos(kito svarbaus prisiririšimo objekto) netektis, tokia depresija vadinama anaklitine, ji pasireiškia: nerimu, rėkimo – verkimo ir apatijos būsenų kaita, somatiniais sutrikimais, kūno svoris nustoja augti, o vėliau net ir ima mažėti, sutrinka miego – būdravimo ritmas. Psichikos vystymais pradžioje sustoja, vėliau regresuoja. Jei vaiko išsiskyrimas su motina ilgas, vaikas tampa tarsi „sustingęs“ – guli atmerktom akim, nereaguoja, nečiauška, nežaidžia. Gali pasireikšti autostimuliacija,  autoagresija, sulėtėja psichomotorinė raida.
3-6 metų	Simptomatika labai įvairi. Dažnos elgesio problemos, būdingas afektinės būsenos chaotiškumas: vaikai būna nepaklusnūs, pikti, irzlūs, atsisako bendrauti, nyksta higienos įgūdžiai. Be to būdingi somatiniai, vegetaciniai, miego ir mitybos sutrikimai.
Vyresniems vaikams	·         Kuo vyresnis vaikas, tuo depresijos klinika panašesnė į suaugusiojo;·         prislėgta nuotaika, mintys, kuriose atsispindi žemas savęs vertinimas, kaltės jausmas, beviltiškumo ir bejėgiškumo pojūtis, nematymas prasmės gyventi, mintys apie savižudybę kaip išeitį.·         nuobodulio pojūtis, dirglumas, sumažėjęs ar išnykęs domėjimasis aplink vykstančiais įvykiais, energijos stoka, prasta dėmesio koncentracija, sutrikęs protinis darbingumas (dėl to būna sunku mokytis), ·         apetito ir kūno svorio permainomis, ·         miego sutrikimais, ·         Somatiniai ekvivalentai – pilvo, galvos skausmai, virškinimo sistemos ir kitų vidaus organų funkcijų sutrikimais.
6-13 metų	Labai būdingi psichosomatiniai sutrikimai, manipuliacijos su genitalijomis, nagų graužimas, naktiniai košmarai, enurezė, irzlūs, nenori žaisti, užsisklendę, nekalbūs, daug verkia,  žema savivertė.
	Vyrauja depresijos simptomai – savęs nuvertinimas, žeminimas, dažni pasisakymai – „aš negaliu“, „man nesiseka“, „aš pavargęs“;	Vyrauja elgesio sutrikimai – pyktis, agresyvumas, melavimas, vagiliavimas, bėgimas iš namų, mokyklos
	Mergaitėms „pelenės sindromas“ – tylios, liūdnos, prislėgtos.	Berniukai – agresyvūs, pikti, nebendraujantys.
Paauglystė	Paauglys aplinką suvokia kaip neprognozuojamą, o save – turintį mažai galimybių įtakoti įvykius, todėl ima jaustis bejėgiu. Depresiniai simptomai dažniau atsiranda vaikams su perfekcionistiniais bruožais. Savojo paveikslo sukūrimas susijęs su idealiu ir nerealiu autoportretu bei nerealiais ateities planais.Šio amžiaus depresijoje atsispindi psichobiologinė krizė:·         Biologinis lygmuo: kūno funkcijų, formų, hormoniniai pokyčiai; ·         Psichosocialinis lygmuo : naujo požiūrio į save ir pasaulį atsiradimas. Depresija vadinama „jaunatvine“. Jai būdinga disforija, nestabili, liūdna nuotaika, turi aiškų ryšį su gyvenimo įvykiais, elgesio sutrikimai (impulsyvumas, palaidas seksualinis gyvenimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, bėgimas iš namų bei mokyklos), bendravimo sutrikimai, niekas nedomina, fizinis nuovargis, mokymosi sutrikimai (krenta pažangumas), žema savivertė; suicidinės mintys, paaugliai linkę žudytis, todėl labai pavojingos, miego sutrikimai (mieguisti dienos metu), krenta apetitas, svoris.

Depresijos epizodai gali kartotis. Tuomet diagnozuojamas afektinis sutrikimas, kuris gali būti vienpolis (kai kartojasi vien depresijos epizodai), bipolinis (kai depresijos fazes pakeičia manijos, liguistai pakilios nuotaikos, fazės). Kelioms valandoms pablogėjusi nuotaika – tai dar ne depresija. Depresijos epizodas paprastai tęsiasi keletą savaičių ir net ilgiau. Depresijos epizodas gali būti labai įvairaus sunkumo laipsnio. Skiriami lengvo, vidutinio ir sunkaus laipsnio depresijos epizodai; be psichozės simptomų ir su psichozės simptomais).

Diferencine diagnostika.

• Psichoziniolygio depresijos epizodą reikia diferencijuoti su:

-bipoliu afektiniu sutrikimu,

-psichoaktyvių medžiagų (alkoholio ir narkotikų) vartojimo pasekmėmis,

-schizofrenijos debiutu,

-disociaciniais sutrikimais,

-potrauminiu streso sutrikimu.

• Lengvesnių depresijos laipsnių epizodai diferencijuotini su:

-adaptacijos, nerimo sutrikimais,

-asmenybės sutrikimais, kuriems būdingas emocijų labilumas.

Depresija yra sindromas, todėl ji gali būti sutinkama kaip įvairių psichikos ar somatinių sutrikimų sudėtinė klinikinių pasireiškimų dalis.

Komorbidiškumas. Komorbidinių sutrikimų buvimas labai padidina suicido riziką.

• Nerimo sutrikimai,
• Elgesio sutrikimai,
• Piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis;
• Asmenybės sutrikimai.

Suicidinis elgesys vaikų ir paauglių amžiuje. Mažų vaikų tarpe savižudybė nėra rimta problema, bet paaugliai jau linkę žudytis dažnai. Lietuvoje yra ypač didelis savižudybių paplitimas. Nors daugiausia savižudžių yra tarp vidutinio amžiaus vyrų, tačiau ir 15-19 metų amžiuje Lietuvoje savižudybių paplitimas yra vienas iš didžiausių pasaulyje. Suicidinis elgesys apima visus suicido aktyvumo pasireiškimus (mintys, ketinimai, pasisakymas, grasinimas, bandymas ir kt.). Iki 13 metų bando retai, 14-15 metų aktyvumas padidėja, o didžiausiais 16-19m. Pasiskirstymas tarp lyčių labai įvairus. Dažnai tai „ribinės“ psichiatrijos problemos – besiformuojantys asmenybės sutrikimai, akcentuacija. Iš visų atvejų: 20-30% psichopatijos, 5% psichozės, kita – „paauglių krizės“. 10% tikrų suicidų (1% įvykdo), 90% parasuicidai – „pagalbos šauksmas“. 80% bando žudytis namuose. Paauglių suicidiniai veiksmai dažnai yra „nerimto“, demonstratyvaus charakterio, gali įgauti „suicidinio montažo vaizdą“. Dažnai suicidą atlieka išgėrę – iki 30% atvejų. 30% kartoja. Būdą pasirenka pagal tai, ką yra girdėję, matę, kopijuoja draugus, kt. Būdai – mergaitės daugiau nuodijasi, berniukai kariasi. Įtakoja socialiniai – psichologiniai faktoriai: šeimos problemos (tėvų netektis, skyrybos, despotiška bei valdinga motina, o tėvas pasyvus, jo nėra), mokymosi problemos (žemas intelektas, o reikalavimai dideli,), seksualinės problemos (išsiskyrimas, nėštumas, baimė tapti homoseksualiu, masturbacija), socialinės adaptacijos sunkumai (artimo žmogaus nebuvimas, dezadaptacija tarp draugų), kt..

Suicidinio elgesio tipai:

• Demonstratyvus suicidinis elgesys. Būdingas turintiems isteroidinių, epileptoidinių bruožų. Tai teatrališkas suicidinio bandymo scenos vaizdavimas be jokio ketinimo tai įvykdyti, kartais iš tikrųjų su išskaičiavimu, kad išgelbės. Tokiu bandymu siekia atkreipti į save dėmesį, sukelti gailestį, išvengti nemalonumų, bausmių, nubausti skriaudėjus. Vieta kur tai vyksta, parodo prieš ką nukreiptas. Gali dėl neatsargumo baigtis mirtimi. Pjaunasi venas, nuodijasi mažai kenksmingais medikamentais, imituoja pasikorimą.
• Afektinis suicidinis elgesys. Būdingas esant labilioms emocijoms. Suicidas atliekamas afekto pike – staiga kyla mintis atsisveikinti su gyvenimu (nuo kelių minučių iki kelių valandų ar net parų). Gali būti su demonstratyvumo elementais. Kariasi, nuodijasi.
• Tikrasis suicidinis elgesys. Būdingas sensityviam, cikloidiniam tipui. Čia jau yra apgalvojimas, ilgai brandinamas ketinimas. Stengiamasi numatyti, kad niekas nesutrukdytų. Paliktuose užrašuose atsispindi savikalta. Dažniausiai kariasi

Gydymas. Kadangi depresija yra reiškinys, kurio genezėje persipina biologiniai, psichologiniai ir socialiniai veiksniai, tai ir gydant depresiją, derinami biologiniai (medikamentiniai) ir psichosocialiniai gydymo komponentai. Lengva depresija gydoma ambulatoriškai, vidutinė bei sunki – ligoninėje (ypač jei yra komorbidinių sutrikimų ar jei yra suicido rizika).

• Medikamentinis gydymas. Antidepresantai gali būti skiriami vyresnio amžiaus vaikams (paaugliams), ypač jei depresija yra sunkaus ar vidutinio laipsnio. Paskutiniu metu pasirodė įspėjimų, kad kai kurie naujausios kartos antidepresantai (SSRI) gali turėti nepageidautiną poveikį ir skatinti impulsyvumą bei suicidinius ketinimus. Todėl prieš skiriant antidepresantus, būtina visapusiškai įvertinti šio gydymo metodo reikalingumą.
• Psichosocialiniai gydymo komponentai:

-individuali ir grupinė psichoterapija,

-šeimos terapija ir šeimos konsultavimas (bendraujant su tėvais ir juos konsultuojant, būtina stiprinti jų kaip tėvų kompetenciją, skatinti juos pozityviai bendrauti su vaiku, padedant įveikti dėl vaiko emocijų sutrikimo atsiradusią krizę šeimoje);

-krizių intervencija,

-mokyklos ir bendraamžių įtraukimas į psichosocialinės reabilitacijos procesą.

DĖMESIO TRŪKUMO BEI HIPERKINEZINIAI SUTRIKIMAI: KLINIKOS YPATUMAI, PAGALBOS KRYPTYS 

Definicija. Hiperkinezinių sutrikimų (HS) pagrindiniai simptomai yra:

• nuo mažens pasireiškiantis padidintas vaiko aktyvumas;
• nedėmesingumas;
• impulsyvumas;
• savireguliacijos, savikontrolės stoka.

Vaikams, turintiems šių sutrikimų, yra didelė mokymosi, elgesio ir socialinės adaptacijos sunkumų rizika. Dažnai kartu nustatomos nedidelio išreikštumo laipsnio įgimtos anomalijos arba stigmos, lengva neurologinė simptomatika.

Epidemiologija. Įvairių tyrimų duomenimis, šie sutrikimai svyruoja nuo 1-2 iki 10-20%, berniukų ir mergaičių santykis 3:1. Sutrikimai dažniau diagnozuojami miestų nei kaimų vaikams. Etiopatogenezė. Aktyvumo ir dėmesio sutrikimai gali būti sąlygoti kompleksiškai sąveikaujant eilei faktorių: 1) biologinių, 2) psichologinių, 3) socialinių.

Manoma, jog šių sutrikimų genezėje dalyvauja eilė mechanizmų: 1) genetiniai, 2) neurocheminiai, 3) neuropatologiniai, 4) kognityviniai mechanizmai.

Klasifikacija. Pagal TLK-10 hiperkinezinių sutrikimų, arba dėmesio stokos ir padidėjusio aktyvumo sutrikimų grupei F 90 priskiriami:F 90.0 Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas.F 90.1 Hiperkinezinis elgesio sutrikimas.

Klinika.HS būdingas padidėjęs aktyvumas, dėmesio trūkumas ir impulsyvumas. Sutrikimo požymiai gali būti skirtingo intensyvumo. Kartais gali pasireikšti vien dėmesio stoka, o kartais – didelis aktyvumas ir impulsyvumas, esant palyginti geram vaiko dėmesingumui.

1. Padidėjęs aktyvumas:

• Naujagimystėje būdingas nerimastingumas, sunkiai numaldomi ir dažni kūdikio verksmo epizodai;
• Ankstyvoje vaikystėje išryškėja perdėtas ir sunkiai suvaldomas vaiko judrumas. Gali pasireikšti ir žodinis (verbalinis) hiperaktyvumas, kai vaikas nuolat be perstojo šneka ir atrodo, kad kito negirdi.

2. Dėmesio trūkumaspasireiškia vaiko užmaršumu, išsiblaškymu, nesugebėjimu baigti pradėtą veiklą, sunkumais sukaupti ir išlaikyti dėmesį, negebėjimu organizuoti ir planuoti savo veiklą. Atrodo, kad dėmesio trūkumą turintys vaikai nesiklauso ar nekreipia dėmesio į tai, kas jiems sakoma, nerūpestingi, jiems dažnai reikia pakartoti instrukcijas, jie sunkiai, dažnai paskutiniai atlieka mokyklines užduotis klasėje ir pan.

Skiriami trys svarbūs dėmesingumo etapai:

• Gebėjimas iš aplinkos dirgiklių išskirti tai, kas svarbiausia, ir sutelkti į tai dėmesį;
• Sukaupus dėmesį, gebėjimas jį išlaikyti;
• Gebėjimas nustoti telkti dėmesį į veiklą, kai ji baigta, ir pereiti prie kitos veiklos.

Dėmesio sukaupimo ir išlaikymo sutrikimai dažniausiai pasireiškia dviem formom:

1. Išoriškai pasireiškiantis išsiblaškymas. Vaikams sunku atskirti esminius aplinkos dirgiklius nuo neesminių, tiek vaizdinius, tiek garsinius. Tuomet jie girdi ir (arba) mato, pastebi viską, kas vyksta aplinkui. Tai jiems kliudo išlaikyti dėmesį ir dirbti, ypač klasėje.
2. Vidinis išsiblaškymas. Labiau būdingas paaugliams ir suaugusiesiems nei vaikams. Tai pasireiškia kaip užsisvajojimas arba “sapnavimas” dienos metu. Tokių dalykų pasitaiko kiekvienam, tačiau jei tai būna labai dažnai, nuolatos, visose vietose ir kliudo kasdienei veiklai, tuomet tai jau laikoma sutrikimu. Vidinis išsiblaškymas gali pasireikšti ir kaip minčių šokinėjimas. Tokie vaikai ir paaugliai dažnai pradeda naują veiklą nebaigę pradėtos, vėl pereina prie kitos ir pan., jų gyvenimas pilnas pradėtų ir nebaigtų darbų.
3. Impulsyvumas apibūdinamas kaip nesugebėjimas sustoti arba sunkumai sustoti ir pagalvoti prieš ką nors veikiant ar sakant. Impulsyvus vaikas dažnai atsako į klausimą dar nebaigus jo užduoti, nenustygsta laukdamas savo eilės, dažnai įsiterpia, trukdo, įkyri kitiems. Tokie vaikai dažnai pakliūna į nelaimingus atsitikimus, patiria traumas ir pan. Padidėja rizika formuotis antriniams požymiams – agresijai, destruktyvumui, žemai savivertei, mokymosi, bendravimo, socializacįjos sunkumams.

Diagnostika. Dažniausiai vaiko dėmesio sutrikimą, perdėtą judrumą, impulsyvumą tėvai pastebi jau 2-3 metų amžiuje. HS diagnozė dažniausiai nustatoma 5-7 metų vaikui, kai dėl esamų sutrikimų jam sunku išbūti vaikų kolektyve, struktūruotoje aplinkoje, mokytis.

• Pirmieji sutrikimo požymiai turi pasireikšti iki 7 metų ir ne mažiau kaip 2 skirtingose aplinkose (pvz., mokykloje ir namuose).
• Sutrikimo požymiai turi būti akivaizdūs, neabejotini.

Komorbidiškumas. Nustatyta, jog net virš 50% HS atvejų kartu nustatomos komorbidinių sutrikimų diagnozės.

• elgesio, emocijų sutrikimai;
• tikai;
• autizmo spektro sutrikimai;
• obsesinis-kompulsinis sutrikimas;
• specifiniai mokymosi sugebėjimų raidos sutrikimai;
• kalbos suvokimo ir išraiškos sutrikimai.

HS turinčių vaikų emociniai sutrikimai dažnai esti antriniai, kylantys iš ilgalaikės vaiką psichologiškai traumuojančios situacijos (nuolatinis barimas, gąsdinimai, kritika, bausmės namuose, mokykloje).

Diferencinė diagnostika.

• nerimo, nuotaikos sutrikimai;
• vaiką traumavę ar traumuojantys įvykiai, prievarta, nepriežiūra;
• nauja aplinka;
• autizmo sutrikimas;
• vaikas itin jautrus tam tikriems aplinkos dirgikliams;
• įvairių somatinių, infekcinių, medžiagų apykaitos, neurologinių ir kitų ligų padariniai;
• intelekto ribotumas, lengvas protinis atsilikimas ar specifiniai mokymosi raidos sutrikimai;
• psichotropinių ir įvairių kitų grupių vaistų bei kvaišalų poveikis.

Gydymas.

• psichosocialinės intervencijos:

–psichoedukacija: tėvų, vaiko, darželio auklėtojų ar mokytojų konsultavimas;

–aplinkos struktūravimas (turi būti kuriama vaikui palanki maksimaliai struktūruota, dėmesį tausojanti ir išsiblaškymą ribojanti, pozityviai palaikanti gyvenimo ir mokymosi aplinka): vizualiai struktūruota dienotvarkė, užduočių pateikimo principų taikymas, televizoriaus žiūrėjimo, naudojimosi kompiuteriu ribojimas, priešalerginė dieta, agresyvių, bauginančių, vaiko dirglumą didinančių aplinkos stimulų vengimas,

–pakankamas fizinis krūvis, tinkama užklasinė veikla;

–kognityvinės ir elgesio terapijos principai, siekiant išmokyti kontroliuoti impulsyvumą, valdyti savo elgesį, ugdyti savikontrolę, savireguliaciją, keisti netinkamą elgesį, užbaigti skirtas užduotis; taikoma paskatinimo ir bausmių už tam tikrą elgesį sistema – operantinės technikos; būtina pagirti vaiką už pastangas, atliktą darbą, mokyti vaiką pasidžiaugti savo darbu – tai būtina pozityvių nuostatų formavumui, pasitikėjijmo savimi skatinimui, emocinei pusiausvyrai.

–šeimos terapija.

• medikamentinis gydymas: medikamentinis gydymas skiriamas tik tais atvejais, kai daro akivaizdžią žalą mokyklinei veiklai, tėvų ir vaiko santykiams.

-įrodytas stimuliatorių grupės vaistų veiksmingumas: metilfenidato (ritalinas), deksamfetamino – t.y. pirmo pasirinkimo vaistai;

–Tricikliai antidepresantai (o JAV – bupropioną), neuroleptikai ir α2-adrenerginiai agonistai (klonidinas, guanfacinas) – t.y. antros eilės vaistai, jie skiriami tais atvejais, kai negaunamas tinkamas atsakas į gydymą stimuliatoriais.

Prognozė. Ilgainiui padidėjusio judrumo simptomai sumažėja, tačiau dėmesio koncentravimo bei impulsyvumo sutrikimai išlieka. Literatūroje nurodoma, jog daugiau nei pusei HS turinčių vaikų simptomai išlieka ir paauglystėje, ir daugiau nei pusei HS turinčių paauglių sutrikimo simptomai tęsiasi ir suaugusiame amžiuje. Dažniausiai prisideda priklausomybė nuo svaigalų (alkoholio, narkotikų), socialinės adaptacijos sunkumai (agresijos protrūkiai, teisėtvarkos pažeidimai, bausmės už nusikalstamą veiką, akademiniai ir išsilavinimo sunkumai) ir kiti psichikos sutrikimai, tokie kaip nerimo sutrikimai ir depresija.

Profilaktika.

• vaiko poreikius atitinkanti, priimanti, saugi ir stabili aplinka,
• sėkmingo raidos stadijų perėjimo užtikrinimas,
• psichosocialinių stresorių mažinimas,
• tinkamas reagavimas į vaiko HS ypatumus,
• savireguliacijos įgūdžių skatinimas.

PRIEVARTA IR SMURTAS VAIKŲ ATŽVILGIU, POTRAUMINIO STRESO SUTRIKIMAS. VAIKŲ APLEISTUMAS, NEPRIEŽIŪRA. TĖVŲ NETEKIMO IR IŠSISKYRIMO ĮTAKA VAIKO RAIDAI

Yra daug prievartos prieš vaikus rūšių. Jos visos skaudžios ir žeidžia tiek vaikus, tiek ir jų tėvus, sutrikdo psichologinę, kartais ir somatinę vaiko raidą.

Įtarti prievartą, kai TĖVŲ: pasakojimas neatitinka vaiko būklės; nenori bendradarbiauti iki priešiškumo, medicininės apžiūros rezultatų neigimas ar ignoravimas; neadekvati reakcija į vaiko kūno sužalojimą; sujaudinimo būsenos, menka impulsų kontrolė; atsisakymas lankyti vaiką ligoninėje; smurtas prieš pačius tėvus vaikystėje; infantilūs bei konfliktiniai santykiai tarp tėvų, šeimos socialinė izoliacija, dažnai keičia gydytojus ligonines; piktnaudžiauja alkoholiu; bloga finansinė padėtis, bedarbystė, daugiavaikė šeima, kai vaikai nenorimi.

VAIKO požymiai, leidžiantys įtarti prievartą: nepaaiškinami nukrypimai fizinės būsenos, buvę traumos anamnezėje; fizinio / psichinio apleistumo požymiai, neturintys adekvataus paaiškinimo; ryškus vaiko baimingumas; jaunesnio amžiaus vaikai pagalbos su savo problemomis kreipiasi į svetimus žmones, o ne į tėvus; o vyresniame amžiuje vaikai pastato „sieną“ prieš bet kokį konfliktą, yra labai prisitaikantys.

Klasifikacija: emocinė, fizinė, seksualinė ir cheminė (medikamentinė) prievarta.

1. Emocinė prievarta (4%) – tai sistemingas vaiko puolimas emocine prasme (apima žodinę agresiją, gąsdinimus, grasinimus, pasišaipymus, tyčiojimąsi, žeminimą, rūpesčio, dėmesio, meilės, tėvų globojančios šilumos stoką, ir nuolatinį parodymą, kad esi nemylimas ir nepageidaujamas, ignoravimą, terorizavimą, izoliavimą, tvirkinimą).
2. Fizinė prievarta – tai įvairūs veiksmai, sukeliantys fizinį skausmą. Patiria vaikai, kuriems taikomos neprotingos ir žiaurios bausmės. Apima mušimą ranka ar įvairiais daiktais, stumdymą, tampymą, žalojimą, skausmo sukėlimą įvairiais kitais fiziniais būdais.

Visada reiktų diferencijuoti su atsitiktiniais susižalojimais, kai vaikas pats susižeidžia atsitiktinai. Įtarti prievartą, kai: vaiko pasakojimas, kaip jis susižeidė, neatitinka susižalojimo; dažni susižalojimai; mėlynės dažniausiai užpakalinėje kūno dalyje, neįprastos formos, jų daug, jos skirtingos gijimo stadijos, žymės nuo surišimų ir kt.; nudegimai (nudegimai nuo šildymo prietaisų, cigarečių); skeleto sužalojimai (lūžiai, sąnarių pažeidimai, spiralinis lūžis, sustingę ir ištinę sąnariai, sugiję seni lūžiai įvairaus senumo); galvos sužalojimai (išmušti ar išklibę dantys, plaukų nebuvimas, nosies ar žandikaulio lūžis, tinklainės kraujosruvos); vidaus organų sužalojimai (žarnyno sužalojimai, vidinis kraujavimas) ir kt.

3. Seksualinė prievarta – tai prievartos rūšis, kai vaikas verčiamas tenkinti suaugusio žmogaus seksualinius poreikius. Seksualinė prievarta gali būti:

• kontaktinė (erogeninių zonų glostymas, lietimas, išprievartavimas ar mėginimas išprievartauti, lytinis santykiavimas oraliniu, vaginaliniu, analiniu būdais ir pan.);
• nekontaktinė-vaikui rodomi pornografiniai filmai, žurnalai,jis įtraukiamas į pornografinės produkcijos kūrimą, gamyb

4. Cheminė, medikamentinė prievarta prieš vaiką – tai tyčinis piktnaudžiavimas medikamentais ar cheminėmis medžiagomis, žalojantis ar keliantis pavojų vaiko sveikatai.

Dažnai vaiko skriaudėjas yra artimas ar pažįstamas žmogus, ir vaikas nesako apie patirtą prievartą, nes bijo prievartautojo ar jo grasinimų, myli, nenori tam žmogui sukelti nemalonumų, mano, kad juo nepatikės, šaipysis, arba kad pats dėl to kaltas, jaučia gėdą, mano, kad jam niekas negali padėti, ar nežino, kam gali papasakoti, bijo, kad jo nemylės, ar nesupranta, kad tai prievarta ir kad taip elgtis su juo negalima.

Prievartos vaikui pasekmės:

• sutrikdoma vaiko raida bei psichosocialinė adaptacija, mažėja pasitikėjimas savimi, savivertės jausmas, kyla baimė, liūdesys, kaltė, nerimas, nepasitikėjimas aplinkiniais ir supančiu pasauliu, bejėgiškumas, apmaudas,
• gali išsivystyti depresija, net psichozė, potrauminio streso sutrikimas, elgesio, emocijų, mokymosi sutrikimai;
• seksualinė prievarta dažniausiai turi ankstyvą seksualizuojantį poveikį – vaikai pradeda ne pagal amžių domėtis seksu, mergaitėms yra pavojus tapti prostitutėmis;
• kyla problemų dėl impulsų kontrolės, patys tampa smurtaujančiais, linkę elgtis autodestrukciškai – svaiginasi, girta-uja, nesugeba išlaikyti ir išsaugoti asmeninių ryšių, dėl įstatymų pažeidimų susiduria su teisėsauga, o represinės priem-onės jų atžvilgiu duoda atvirkščią rezultatą -prievarta suvokiama kaip vienintelis žmonių santykių reguliavimo būdas

Vaiko nepriežiūra ir apleistumas apima bazinių biologinių ar psichologinių vaiko poreikių netenkinimą – t.y. nesirūpinimas vaiko maitinimu, rengimu, saugumu, sveikata, išvijimas iš namų ir pan.

NEPRIEŽIŪROS RŪŠIS	PAVYZDŽIAI, PASEKMĖS
FIZINĖ	Tėvai atsisako suteikti skubią medicinos pagalbą, vaiką palieka, atmeta, išvaro iš namų. Pastebima prasta vaiko mityba, įvairios ligos, rimti fiziniai susižalojimai, žema savigarba.
PEDAGOGINĖ	Tėvai leidžia praleidinėti pamokas, ko pasėkoje vaikas neįsitraukia į mokyklos gyvenimą, nesimoko, neįgyja būtinų įgūdžių; gali mesti mokslus, ryškėja destruktyvus elgesys.
EMOCINĖ	Tėvų chroniški barniai prie vaiko, namuose nesuteikiama tinkama psichologinė atmosfera, vaikas yra pastoviai menkinamas, stokoja meilės, dėmesio, vaikui leidžiama vartoti kvaišalus. To pasėkoje susiformuoja klaidingas savęs vaizdas, destruktyvus ar suicidinis elgesys, priklausomybė nuo kvaišalų. Jei kūdikystėje – raidos sutrikimai, mirtis.
MEDICININĖ	Tėvai nesugeba suteikti reikiamos medicininės priežiūros net ir tuomet, kai nėra finansinių trukdžių, atsisako medicininės priežiūros dėl tam tikrų religinių įsitikinimų. Tokie vaikai gali būti silpnos sveikatos, tai veda prie sudėtingų sveikatos problemų.

Pagalba: Komanda: psichiatras, psichologas, psichoterapeutas, Vaiko teisių apsaugos tarnybos darbuotojai, socialiniai pedagogai, socialiniai darbuotojai Bendradarbiaujama su atitinkamomis tarnybomis bei prieglaudomis. Krizę išgyvenanti šeima gali kreiptis artimiausią PSC, mokyklos psichologą, Vaiko teisių apsaugos tarnybą, specializuotus krizių intervencijos centrus Lietuvoje veikia Paramos vaikui centras, vykdoma Vaikų prievartos prevencijos programa

• Įvertinti pakartotino smurto riziką ir jei rizika didelė, vaiką paiimti iš tos aplinkos;
• Įvertinti, ar tėvai neserga psichikos liga, ar jiems nereikia individualaus gydymo – medikamentinio/psichoterapinio – psichikos ligos, asmenybės sutrikimai, kt.; psichoterapinio darbo su šeima tikslas – pakeisti tėvų elgesio modelį;
• Pagal konkrečią situaciją parinkti atitinkamą pagalbos būdą nukentėjusiam vaikui, psichoterapinis darbas su vaiku (terapija turi atitikti vaiko amžių ir vystymosi lygį: jaunesniame amžiuje labai veiksminga žaidimų, piešimo terapija; vyresniame amžiuje jau daugiau verbalizuotas terapinis gydymas, paaugliams ypač tinka grupinė psichoterapija).

Potrauminio streso sutrikimas (PTSS). Pagal TLK-10 F 43.1: tai sutrikimas, kuris pasireiškia kaip pavėluota ar užsitęsusi reakcija į labai pavojingą stresogeninį įvykį ar situaciją, kuris sukeltų stiprų distresą beveik kiekvienam.

Faktoriai: gamtos katastrofos, nelaimingi atsitikimai (avarija), smurtas, prievarta, buvimas smurtinės mirties liudytoju, karo laikų išgyvenimas.

Simptomai:

• Įkyrus pasikartojantis stresogeninio įvykio išgyvenimas prisiminimuose, sapnuose, fantazijose;
• Nuolat juntamas emocinis „sustingimas“, jausmų blankumo fonas, nejautrumas aplinkos poveikiams, anhedonija,
• Vengimas traumą primenančių veiksmų ar situacijų;
• Vegetacinės NS sujaudinimas (padidėjęs budrumas, dirglumas, baimingumas, nemiga);

Ypatumai vaikams ir paaugliams:

• Vaikams daugiau nei suaugusiems būdingi įkyrūs prisiminimai ir vaizdiniai;
• Daugiau sutrikęs užmigimas, naktiniai košmarai mažiau būdingi;
• Daugiau baimių: pvz.: baimė likti vienam kambary, baimė vienam miegoti; socialinė izoliacija, daugiau būdingos panikos atakos;
• Berniukams daugiau būdingas agresyvumas, impulsų kontrolės stoka;
• Regresavimas;
• Pasikartojantis psichotraumos inscenizavimas žaidimuose, piešiniuose ir verbaliai;
• Padidėjęs dėmesys tam tikriems žodžiams, simboliams, turintiems tiesioginį ryšį su psichotrauma.

Pagalba: KET, žaidimo terapija, simptominis medikamentinis gydymas.

Tėvų netekimo ir išsiskyrimo įtaka vaiko raidai.

Skirtingo amžiaus vaikai į tėvų skyrybas reaguoja panašiai – liūdi, pyksta, ilgisi, gėdijasi, jaučiasi kalti, nusivylę, bet elgiasi skirtingai:

• Ikimokyklinio amžiaus vaikai būna pasimetę, jie nesupranta, kas vyksta iš tikrųjų. Dažnai reaguoja regresija – lyg „sumažėja“ ir simboliškai persikelia į tuos laikus, kai mama ir tėtė buvo kartu;
• Septynmetis gali pravirkti paklaustas ir atvirai pasipasakoti;
• Dešimtmetis gali atvirai liūdėti, šio amžiaus vaikams (iki paauglystės) būdingi dažni psichosomatiniai sutrikimai (pilvo, galvos skausmai, pykinimas, miegos sutrikimai);
• Paaugliams būdingi elgesio sutrikimai (pyktis, agresija, atsiribojimas, vengimas skyrybų temos).

Tėvai turėtų adekvačiai ir teisingai paaiškinti vaikams, kas vyksta, ką išgyvena, visuomet siekti mažesnio blogio, išmanyti gretutinių reiškinių prasmę (pvz.: vaiko bloga nuotaika, mokyklos sunkumai), esant reikalui dėl to kreiptis pagalbos už šeimos ribų, stengtis išlikti sąmoningiems, suvokti savo jausmus, skirti daug dėmesio faktui, kad vaikas gali jaustis atsakingu užtai, kas vyksta vaikui gali padėti individuali ar bendraamžių grupės PT, o besiskiriantiems tėvams–poros mediacija

Kai miršta šeimos narys, vaikai reaguoja kitaip nei suaugusieji:

• Ikimokyklinio amžiaus vaikai mirtį suvokia kaip laikiną ir negalutinę;
• 5-9 metų vaikai jau labiau suvokia mirties negrįžtamumą, bet vis tiek dar netiki, kad tai gali atsitikti ir jiems ar kam nors, ką jie pažįsta.

Šeimos nario mirties atveju vaiko šoką sustiprina tai, kad kiti šeimos nariai būna emociškai neprieinami dėl jų pačių išgyvenimų. Patiriami jausmai – neigimas, liūdesys, gedulas, pyktis, kaltė.

Liūdesys, gedėjimas mirusio artimo žmogaus yra natūrali reakcija, svarbu, kad vaikas žinotų, jog liūdesį galima rodyti.

Kartais vaikams būtina profesionali pagalba gedulo metu:

• Užsitęsusi depresinė reakcija, kurios metu vaiko interesai ir veikla susiaurėja;
• Miego ir valgymo sutrikimai, baimė pasilikti vienam;
• Elgiasi lyg būtų mažesnis;
• Nuolatos mėgdžioja mirusį asmenį, aktyviai reiškia norą vėl būti kartu.

NERIMOS SUTRIKIMAI VAIKYSTĖJE (ATSISKYRIMO NERIMO, FOBINIS NERIMO, SOCIALINIO NERIMO SUTRIKIMAI PAGAL TLK – 10), PAGALBOS BŪDAI 

• Šiems sutrikimams būdingas padidinto nerimo ir baimių pasireiškimas. Kūdikystėje atsiranda atskyrimo nerimas, vėliau vaikas bijo (ir tai sukelia nerimą) agresijos savo atžvilgiu, ligų, mirties, savo seksualinių poreikių, agresyvių impulsų ir kt.
• Esant padidintam nerimo lygiui, įsijungia taip vadinamieji gynybos mechanizmai. Dažniausi vaikų amžiuje yra regresija į ankstesnes psichosocialinės raidos stadijas, ritualų, įkyrumų atsiradimas ir somatizacija (atsiranda įvairūs psichosomatiniai simptomai).

Epidemiologija. Nerimo sutrikimų paplitimas 5-10%. Mergaitėms emocijų sutrikimai pasireiškia dažniau nei berniukam

Etiopatogenezė. Emocinių sutrikimų priežastys yra kompleksinės. Turi reikšmės 1) šeimos santykiai, 2) socialinė aplinka, 3) genetiniai faktoriai, 4) vaiko konstituciniai ypatumai, temperamentas.

Klasifikacija. Pagal TLK-10 nerimo sutrikimai priskiriami emocijų sutrikimams, prasidedantiems vaikystėje:

F93.0 Atskyrimo nerimo sutrikimas vaikystėje.

F93.1 Fobinis nerimo sutrikimas vaikystėje.

F93.2 Socialinio nerimo sutrikimas vaikystėje.

Aprašomas didelis vieno emocijų sutrikimo persidengimas su kitu (apie 60% atvejų) ir komorbidiškumas su depresija, hiperkineziniais, elgesio, valgymo sutrikimais, rūkymu, priklausomybėmis nuo alkoholio ir kitų kvaišalų.

Klinika. Diagnostika.

Atsikyrimo nerimo sutrikimas vaikystėje

Vaikai yra prisirišę prie keleto jiems svarbių žmonių, jų jiems reikia, kad jaustųsi saugūs, ramūs; yra normalu, jei maži ar ikimokyklinio amžiaus vaikai rodo tam tikro laipsnio nerimą gresiant ar įvykus atsiskyrimui nuo žmonių, prie kurių jie prisirišę. Atskyrimo nerimas atsiranda 7-8 mėn. (kūdikiai ima jautriai reaguoti į mamos ar kito prižiūrinčio asmens išėjimą), didėja iki 18 mėn., vėliau palaipsniui mažėja. Fiziologinė iki statistiškai įprasto lygio ikimokykliniame amžiuje, patologinė – jei trikdo vaiko socialinę adaptaciją ir kai ji būna vyresniems vaikams.

Diagnozuojamas tik tada, kai atsiskyrimo baimė tampa nerimo šaltiniu, ir kai šis nerimas atsiranda ankstyvaisiais metais ir yra gerokai didesnis nei kitiems bendraamžiams, sutrikdo įprastą gyvenimą ir psichosocialinę adaptaciją pagal vaiko amžių. Diagnozei – būtina, kad nerimo atsiradimas įvairiose situacijose būtų susijęs su atsiskyrimu nuo pagrindinio prisirišimo objekto.

• Bijo ir nenori atsiskirti nuo jiems artimų žmonių, nenori ir neadekvačiai bijo likti vieni namuose, eiti į darželį ar mokyklą, nerealiai jaudinasi dėl galimo pavojaus ar žalos, galinčios ištikti jų prisirišimo objektus ir bijo situacijų ar įvykių, galinčių atskirti nuo prisirišimo objekto:

-vaikai nerimauja, kad artimiems žmonėms atsitiks kas nors negera arba kad juos praras,

-kad jie išvyks ir nebegrįš, bus pagrobti, paguldyti į ligoninę arba mirs ir pan.

• Miego problemos: bijo miegoti vieni, naktį gali eiti tikrinti, ar nieko nenutiko jų artimiems žmonėms, nori atsigulti šalia jų, kartais sapnuoja pasikartojančius košmarus ar blogus sapnus apie atskyrimą nuo jų artimų žmonių.
• Nuolatinė neadekvati baimė būti vienam namuose dienos metu be prisirišimo objekto.
• Fiziniai simptomai: gali skaudėti galvą, pilvą, pykinti, vemti ir būti bloga, kai tenka išsiskirti su artimais žmonėmis, pvz., išeinant iš namų į darželį ar mokyklą, arba kai jiems atrodo, kad netrukus taip atsitiks. Tokie vaikai pradžioje patenka pas pediatrus, nes išsako somatinius skundus, atlikus tyrimus, patologijos vidaus organuose nerandama. Skundai išnyksta per atostogas, paūmėją prieš mokslų metų pradžią.
• Kartojasi perdėtas nusiminimas, kuris pasireiškia nerimastingumu, liūdesiu, verkimu, pykčiu, apatija ar socialiniu atsiribojimu, nujaučiant atsiskyrimą, atsiskiriant ar tuoj po atsiskyrimo; jie nenori paleisti, saugo savo artimą žmogų arba zirzia;
• Nerimas apsunkina tinkamą vaiko psichosocialinę raidą, trukdo vaikui gerai sutarti su šeimos nariais, susirasti draugų, žaisti, mokytis.
• Atsisakymu eiti į mokyklą („mokyklos fobija“, 1-2 % vaikų).

Reikia diferencijuoti nuo normalaus atsiskyrimo nerimo: atsiskyrimo nerimo metu nerimo lygis yra neįprastas, ir jis yra susijęs su socialinio elgesio problemomis.

Fobinis nerimo sutrikimas vaikystėje.

Šiam sutrikimui būdinga perdėta tam tikrų situacijų ar daiktų baimė. Baimės rezultatas – vengiančio tipo elgesys. Dauguma šių baimių yra būdingos ir laikomos normos variantu tam tikru raidos periodu:

-8-15 mėn. → aukščio baimė, ypač pradėjus vaikščioti;

-6-24 mėn. → naujų, nepažįstamų ar labai stiprių stimulų baimė;

-3-5m. → tamsos baimė,

-5-10m. → įsivaizduojamų pabaisų, įvairių gyvūnų, dvasių, gamtos reiškinių baimė,

-6-11m. → vaikai pradeda bijoti išjuokimo, nesėkmių ar nepalankių socialinių situacijų;

-paauglystėje atsiranda ir netekties, mirties, tam tikrų ligų, kraujo injekcijų sužalojimų gydytojų, didelių susibūrimų mažų uždarų erdvių naudojimosi tt transporto priemonėmis, naudojimosi tualetu viešose vietose, karo baimė

Laikomos sutrikimu, kuriam reikalingos terapinės intervencijos, jei:

• užsitęsia per ilgai,
• yra stipriai išreikštos,
• bijoma neįprastų objektų,
• sutrikdo vaiko psichosocialinį funkcionavimą pagal amžių.

Kai kurios baimės, būdingos suaugusiesiems, pasireiškia ir vaikams, dažniau – paaugliams (pvz., agorafobija, aikščių, plačių gatvių baimė – tai nėra normali vaiko psichosocialinės raidos dalis, šis sutrikimas koduojamas pagal suaugusiųjų fobinio nerimo sutrikimų šifrus).

Socialinio nerimo sutrikimas vaikystėje.

Svetimų ir nepažįstamų asmenų saugojimasis yra normalus fenomenas pirmųjų gyvenimo metų antroje pusėje. Tam tikras socialinio būgštavimo ar nerimo laipsnis yra normalus ir ankstyvojoje vaikystėje, kai vaikas susiduria su naujomis, nepatirtomis ar gąsdinančiomis situacijomis.

Ši diagnostinė kategorija vartojama tik sutrikimams:

• pasireiškiantiems iki 6 metų amžiaus,
• kurie yra neįprasti savo laipsniu;
• lydimi socialinio elgesio problemų;
• nėra labiau generalizuoto emocijų sutrikimo dalis;
• vaikai su šiuo sutrikimu turi pastovią ar besikartojančią svetimų asmenų baimę arba šių asmenų vengia. Vaikas gali bijoti tik suaugusiųjų arba tik bendraamžių, arba ir suaugusiųjų, ir bendraamžių;
• naujų socialinių kontaktų vengimo ar baimės laipsnis išeina už normalių vaiko amžiui ribų ir yra susijęs su kliniškai svarbiais socialinio funkcionavimo sunkumais;
• dauguma vaikų jaučiasi saugiau, kai jiems artimi žmonės yra šalia. Kiti vaikai bijo socialinių situacijų net ir tuomet, kai yra kartu su jiems artimais suaugusiaisiais.

Gydymas.

• psichoterapinis (taikoma kognityvinė elgesio, psichodinaminė, žaidimų, meno terapija);
• esant reikalui medikamentinis:

-serotonino reabsorbcijos inhibitoriais, kt. antidepresantais,

-benzodiazepinais,

-buspironu.

• Darbas su tėvais. Pastebėta, kad nerimastingi vaikai turi per daug globojančius tėvus. Dažnai ši per didelė globa yra susijusi su padidintu tėvų nerimastingumu, baimingumu. Esant sunkumams, rekomenduojama pasitarti su specialistais dėl nerimo ir tvarkymosi su juo būdų, vaiko auklėjimo ir tinkamo reagavimo į jo nerimo simptomus taktikos. Svarbu kelti adekvačius reikalavimus, daugiau vaiką skatinti ir girti (pelnytai) nei barti ir kritikuoti, formuoti tinkamus tvarkymosi su įvairiais kylančiais stresoriais ir sunkumais būdus bei įgūdžius. Aplinkoje sumažinti vaiko nerimą didinančius stresorius.

Prognozė. Prognozė geresnė tais atvejais kai sutrikimas yra nedidelio išreikštumo laipsnio kartu nėra komorbidinių sutrikimų.

Profilaktika.

• Labai svarbu saugi, mylinti ir globojanti aplinka pirmaisiais gyvenimo metais, kūdikio saugaus prieraišumo su jį prižiūrinčiais asmenimis formavimasis.
• Vaikus, turinčius emocijų sutrikimų, reikia nukreipti psichoterapiniam gydymui ir sistemingam jų būklės stebėjimui, tėvų konsultavimui.
• Svarbu laiku ir tinkamai padėti įveikti vaikui psichosocialinės adaptacijos darželyje ar mokykloje sunkumus, rasti tinkamą užklasinę veiklą, stiprinti pasitikėjimą savimi, skatinti saviraišką, augančios asmenybės brandinimą.